石小敏

廈門市思明區(qū)蓮前街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心免疫規(guī)劃科，福建廈門 361008

糖尿病(DM)是由于胰島素分泌減少或無法利用引起的血糖濃度升高（即高血糖）為特征的一種代謝性疾病。 持續(xù)升高的血糖水平使患者有不同程度的微血管和大血管疾病及神經(jīng)病變 （周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)）風(fēng)險(xiǎn)。 經(jīng)流行病學(xué)資料顯示， 糖尿病在我國(guó)的患病率為10.4%，全球范圍內(nèi)患病率逐年升高，是繼腫瘤、心血管疾病后的第3 大嚴(yán)重慢性疾病，具有患病率高、遷延難愈及血糖難控制等特征[1]。 患者多因胰島素分泌或利用缺陷而患病，分析致病因素尚未明確[2]，可能與遺傳、膳食及環(huán)境等因素有關(guān)，發(fā)病時(shí)有消瘦、乏力及多飲多食等癥狀。 若機(jī)體長(zhǎng)期呈高血糖狀態(tài)，可誘導(dǎo)機(jī)體出現(xiàn)急性代謝紊亂，增加高血糖綜合征、酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，危及生命。 有文獻(xiàn)指出，目前尚無徹底根治該病的方法，僅借助終生用藥， 如注射胰島素或口服降糖藥控制血糖，但因患者生理、心理等因素，用藥依從性較差，且患者未遵醫(yī)配合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，影響控糖效果。 因此，早期如何做好健康教育選擇指導(dǎo)方案， 成為相關(guān)領(lǐng)域亟需解決要點(diǎn)。 朱戊沖等[3]證實(shí)，心理指導(dǎo)、用藥及常規(guī)宣講等均屬傳統(tǒng)治療，效果不理想。 近年來研究表明，健康教育能提高患者的疾病認(rèn)知程度， 在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者個(gè)體情況，切實(shí)開展有計(jì)劃、有針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，協(xié)助掌握足夠的健康知識(shí)、樹立正確的觀念，繼而對(duì)健康行為進(jìn)行合理選擇，增強(qiáng)自我保健意識(shí)，積極配合運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，對(duì)控制血糖波動(dòng)有積極作用。 鑒于此，該文選取該院 2019 年 3 月—2020 年 5 月收治的 86 例 T2DM 患者作為研究對(duì)象，研究T2DM 患者行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧研究， 選取該院收治的86 例T2DM 患者，對(duì)“運(yùn)動(dòng)測(cè)試知情同意書”“健康/體適能運(yùn)動(dòng)前篩查問卷”“體力活動(dòng)問卷”“常規(guī)健康問題”“運(yùn)動(dòng)前風(fēng)險(xiǎn)篩查”“運(yùn)動(dòng)前身體評(píng)估（危險(xiǎn)因素評(píng)估）”簽字確認(rèn)。 指導(dǎo)組(43 例)，男 22 例，女 21 例；年齡 50～69 歲，平均(59.23±2.14)歲；病程 2～11 年，平均(6.24±0.23)年；BMI 值 19.3～25.6 kg/m2，平均(23.34±2.56)kg/m2；文化程度:≤初中 15例，高中 14 例，≥大專 14 例。 常規(guī)組(43 例)，男 23 例，女 20 例；年齡 51～70 歲，平均(59.41±2.25)歲；病程 3～12年，平均(6.35±0.41)年；BMI 值 18.6～25.1 kg/m2，平均(21.49±0.58)kg/m2；文化程度:≤初中 16 例，高中 14 例，≥大專13 例。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：與世界衛(wèi)生組織(WHO)制定標(biāo)準(zhǔn)相符[4]；呈消瘦、多飲多食等表現(xiàn)，服用降糖藥、皮下注射胰島素后血糖仍控制欠佳；病程≥2 年，年齡50～70 歲；可獨(dú)立溝通，意識(shí)清晰，具備獨(dú)立讀寫能力；臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：血糖>16.6 mmol/L，尤其是尿酮陽(yáng)性者；伴有心功能不全、心律失常，且活動(dòng)后加重者；合并各種急性感染和糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥者； 新近發(fā)生的血栓和經(jīng)常出現(xiàn)腦供血不足癥狀者；高血壓未被控制，超過180/120 mmHg 者[5]。

1.2 方法

常規(guī)組(常規(guī)指導(dǎo))：常規(guī)闡述T2DM 疾病知識(shí)，叮囑嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，合理膳食，保持心情愉快，定期監(jiān)測(cè)血糖并做好記錄。

指導(dǎo)組(健康教育中行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo))：（1）指導(dǎo)方法：掌握患者年齡、文化程度及家庭背景等內(nèi)容，建立健康檔案，通過面對(duì)面講解、發(fā)放健康教育手冊(cè)、專題講座、播放影像資料及建立微信交流群等形式，通俗易懂的闡述DM 誘因、表現(xiàn)、常見并發(fā)癥及運(yùn)動(dòng)方法等，講解有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)于疾病的有益之處，運(yùn)動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的重要性。 指導(dǎo)用血糖儀監(jiān)測(cè)2～4 次/周空腹或餐后2 h 血糖，血糖控制欠佳或使用胰島素治療者根據(jù)情況進(jìn)行相應(yīng)的血糖監(jiān)測(cè)，運(yùn)動(dòng)前后測(cè)血糖，做好記錄。并記錄運(yùn)動(dòng)日記，包括運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間等，每周反饋，有助于提升運(yùn)動(dòng)的依從性及定期評(píng)估運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目與患者的身體承受能力是否相適應(yīng)，適時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。

（2）設(shè)定運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目：根據(jù)患者年齡、病情及身體耐受等情況，合理制訂運(yùn)動(dòng)方案。 可根據(jù)自身興趣愛好，選擇適合自己的有氧活動(dòng)，如散步、打太極拳、跳廣場(chǎng)舞、慢跑、游泳、關(guān)節(jié)操、健身操、打桌球、打羽毛球、爬樓梯等。 如無禁忌，進(jìn)行2 次/周抗阻力訓(xùn)練，如肌肉運(yùn)動(dòng)、彈力帶等，確保運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能順利進(jìn)行。

（3）運(yùn)動(dòng)時(shí)間、頻率、強(qiáng)度：告知患者遵循由少到多、輕到重、稀到繁、周期性、適度恢復(fù)原則。盡量在餐后1 h 左右運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)相對(duì)固定，如每次都是在晚餐后或是早餐后運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間從短時(shí)間開始，5 min/次逐漸增加到30 min/次，循序漸進(jìn)，最長(zhǎng)不超過60 min/次，運(yùn)動(dòng)頻率從1 次/周增加到5 次/周，間隔不能超過2 d。根據(jù)自身耐受程度、合理控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，避免過度運(yùn)動(dòng)影響血壓波動(dòng)。 注意至少應(yīng)達(dá)到以下兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)其中之一：①感覺全身放松、皮膚出現(xiàn)微汗及身體發(fā)熱等，患者自述輕微疲乏感，休息15min 后癥狀好轉(zhuǎn)，次日未出現(xiàn)乏力、疲勞等現(xiàn)象；②運(yùn)動(dòng)時(shí)指導(dǎo)患者自己測(cè)量脈率，為30 s×2 獲得數(shù)值，安全脈率（次/min）<(170-年齡)。 每次運(yùn)動(dòng)前，先進(jìn)行5～10 min 低強(qiáng)度熱身運(yùn)動(dòng)，以動(dòng)態(tài)熱身為主，再行中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行自身放松訓(xùn)練，提高運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有效性。

（4）運(yùn)動(dòng)安全：運(yùn)動(dòng)時(shí)叮囑患者選擇寬松、輕便、透氣性強(qiáng)的衣服； 選擇合腳、 舒適的運(yùn)動(dòng)鞋和柔軟的棉襪；帶必要的護(hù)具，如護(hù)踝等。 運(yùn)動(dòng)前監(jiān)測(cè)1 次血糖，血糖>16.6 mmol/L 時(shí)不可運(yùn)動(dòng)， 血糖<5.6 mmol/L 時(shí)應(yīng)加餐，血糖<4.0 mmol/L 時(shí)暫不參加運(yùn)動(dòng)。 若室外運(yùn)動(dòng)時(shí)，告知家人運(yùn)動(dòng)地點(diǎn)、 時(shí)間等， 隨身攜帶糖尿病保健卡（注明：本人姓名、年齡、家庭住址和家屬的聯(lián)系方式等），隨身攜帶糖果，避免出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象。 嚴(yán)格按照運(yùn)動(dòng)處方執(zhí)行，嚴(yán)禁在空腹注射胰島素、服用降糖藥后及未進(jìn)食的狀態(tài)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)， 也嚴(yán)禁在降糖藥藥效最強(qiáng)時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)， 避免發(fā)生低血糖。 運(yùn)動(dòng)前注意身體的感受，注意心率變化和感覺，以掌握運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。 如出現(xiàn)口渴，可喝少量溫水，不要喝大量涼水，以免增加心臟和胃腸道負(fù)擔(dān)。 運(yùn)動(dòng)時(shí)如出現(xiàn)心悸、出汗、饑餓感等低血糖現(xiàn)象時(shí)立即服用隨身攜帶的糖果； 若出現(xiàn)乏力、胸悶、憋氣，以及腿痛等不適，立即停止運(yùn)動(dòng)，原地休息，避免帶來不良后果。運(yùn)動(dòng)即將結(jié)束時(shí)，做5～10 min 恢復(fù)整理運(yùn)動(dòng)，并逐漸使心率降至運(yùn)動(dòng)前水平，不要突然停止運(yùn)動(dòng)[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

血糖波動(dòng)： 干預(yù)前后分別采靜脈血測(cè)空腹血糖(FPG)、餐后 2 h 血糖(2 hPG)，糖化血紅蛋白(HbA1c)，并進(jìn)行比較。

自我管理水平：參考自我管理量表(中文版)[7]，涵蓋內(nèi)容有飲食控制、遵醫(yī)囑用藥、血糖監(jiān)測(cè)及足部護(hù)理，各維度總分 28 分，優(yōu)≥21 分；良 15～20 分；差<14 分，得分越高越好。

生存質(zhì)量：參考生存質(zhì)量特異度量表[7](DSQL)，有治療影響、生理功能、心理精神及社會(huì)關(guān)系，各維度總分120 分，得分越高越好。

滿意度：自制“滿意調(diào)查問卷”[8]，百分制表示，滿意≥90 分；良好 60～89 分；未滿意≤59 分，滿意率=（滿意例數(shù)+良好例數(shù)）/43×100.00%。

運(yùn)動(dòng)依從性：自制“依從性調(diào)查問卷”[9]，百分制表示，依從>90 分；部分依從60～89 分；未依從<60 分，總依從率=依從率+部分依從率。

不良情況：記錄發(fā)生低血糖、皮膚過敏及惡心嘔吐例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖波動(dòng)比較

指導(dǎo)前，兩組血糖波動(dòng)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）； 指導(dǎo)后， 與常規(guī)組比較， 指導(dǎo)組 FPG、2 hPG 及HbA1c 指標(biāo)更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組血糖波動(dòng)比較（）

表1 兩組血糖波動(dòng)比較（）

指標(biāo) 時(shí)間 指導(dǎo)組(n=43)常規(guī)組(n=43)t 值 P 值FPG(mmol/L)指導(dǎo)前指導(dǎo)后0.015 3.999 0.988<0.05 t 值P 值2 hPG(mmol/L)指導(dǎo)前指導(dǎo)后0.031 2.869 0.976<0.05 t 值P 值HbA1c(%)指導(dǎo)前指導(dǎo)后0.152 3.091 0.880<0.05 t 值P 值9.15±3.14 6.12±0.93 6.067<0.05 13.84±4.62 8.61±1.27 7.158<0.05 9.41±1.82 7.01±1.05 7.490<0.05 9.16±3.05 7.08±1.27 4.128<0.05 13.81±4.45 9.48±1.53 6.034<0.05 9.35±1.84 7.82±1.36 4.385<0.05

2.2 兩組自我管理水平比較

指導(dǎo)前，兩組自我管理水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；指導(dǎo)后，與常規(guī)組比較，指導(dǎo)組自我管理評(píng)分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組自我管理水平比較[（）,分]

表2 兩組自我管理水平比較[（）,分]

指標(biāo) 時(shí)間 指導(dǎo)組(n=43)常規(guī)組(n=43)t 值 P 值飲食控制 指導(dǎo)前指導(dǎo)后0.402 17.638 0.689<0.05 t 值P 值遵醫(yī)囑用藥 指導(dǎo)前指導(dǎo)后0.232 5.872 0.817<0.05 t 值P 值血糖監(jiān)測(cè) 指導(dǎo)前指導(dǎo)后0.174 6.384 0.863<0.05 t 值P 值足部護(hù)理 指導(dǎo)前指導(dǎo)后0.293 4.786 0.770<0.05 t 值P 值17.24±1.35 26.21±1.34 30.923<0.05 18.57±1.62 24.32±2.59 12.343<0.05 16.45±1.53 25.25±2.24 21.273<0.05 19.53±1.62 25.34±2.29 13.582<0.05 17.36±1.42 19.35±2.17 5.032<0.05 18.49±1.58 21.34±2.09 7.133<0.05 16.51±1.67 22.32±2.01 14.579<0.05 19.42±1.85 23.14±1.96 9.050<0.05

2.3 兩組生存質(zhì)量比較

指導(dǎo)前， 兩組生存質(zhì)量對(duì)比， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；指導(dǎo)后，與常規(guī)組比較，指導(dǎo)組 DSQL 評(píng)分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 3。

表3 兩組生存質(zhì)量比較[（）,分]

表3 兩組生存質(zhì)量比較[（）,分]

常規(guī)組（n=43）t 值 P 值0.103 8.539 0.918<0.05 0.103 5.828 0.918<0.05 t 值P 值心理精神 指導(dǎo)前指導(dǎo)后0.060 11.945 0.952<0.05 t 值P 值社會(huì)關(guān)系 指導(dǎo)前指導(dǎo)后0.043 9.310 0.966<0.05 t 值P 值13.916<0.05 80.35±5.46 109.21±8.54 18.670<0.05 82.26±5.38 106.29±8.45 15.730<0.05.26±5.47.67±7.54 6.624<0.05.37±5.38.64±7.32 8.135<0.05 80.42±5.39 88.53±7.48 5.768<0.05 82.31±5.42 90.24±7.51 5.615<0.05

2.4 兩組滿意度比較

與常規(guī)組比較，指導(dǎo)組滿意率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 4。

表4 兩組滿意度比較[n（%）]

2.5 兩組運(yùn)動(dòng)依從性比較

與常規(guī)組比較，指導(dǎo)組運(yùn)動(dòng)依從率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 5。

表5 兩組運(yùn)動(dòng)依從性比較[n(%)]

2.6 兩組不良情況比較

與常規(guī)組比較，指導(dǎo)組不良情況占比更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 6。

表6 兩組不良情況比較[n(%)]

3 討論

糖尿病， 尤其是2 型糖尿病已經(jīng)成為危害和威脅人類健康的重大疾病，其不斷上升的發(fā)病率，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在預(yù)防和治療中的作用造成了嚴(yán)重的挑戰(zhàn)。 醫(yī)學(xué)研究的大量數(shù)據(jù)表明，不健康的生活方式，如多食少動(dòng)，在糖尿病中占重要地位。 因此，合理進(jìn)行規(guī)律的運(yùn)動(dòng)是糖尿病管理的關(guān)鍵措施，并可預(yù)防糖尿病相關(guān)并發(fā)癥、改善糖耐量、增加胰島素敏感性并降低HbA1c[10]。

研究報(bào)道， 健康教育中行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)能提高T2DM 的護(hù)理效果[11-12]，分析發(fā)現(xiàn)以下幾點(diǎn)。

①健康教育的本質(zhì)為干預(yù)治療手段， 結(jié)合患者實(shí)際情況，提供糾正傳統(tǒng)行為、傳統(tǒng)生活方式的對(duì)策，有針對(duì)性的進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，對(duì)控制病情進(jìn)展有積極作用。既往研究發(fā)現(xiàn)，規(guī)律運(yùn)動(dòng)可增加細(xì)胞攝取血糖的能力，從而達(dá)到控制血糖的效果，減少心血管危險(xiǎn)因素，減輕體質(zhì)量，提升幸福感[13-14]。

②結(jié)合實(shí)際，合理開展運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)可增強(qiáng)患者體質(zhì)。合理制訂運(yùn)動(dòng)方案，根據(jù)自身耐受度，適當(dāng)將運(yùn)動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)，利于達(dá)到良好的運(yùn)動(dòng)效果，且遵守循序漸進(jìn)、持之以恒的訓(xùn)練原則。規(guī)律運(yùn)動(dòng)可提高機(jī)體免疫力、抵抗力，增強(qiáng)體質(zhì)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，提高主觀能動(dòng)性[15-16]。

③結(jié)合實(shí)際，提倡快步走、慢跑等有氧活動(dòng)。 避免開展競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)， 避免過度活動(dòng)影響血糖波動(dòng)， 選寬敞、安全及平坦等地方進(jìn)行輕松運(yùn)動(dòng)，達(dá)到有效預(yù)防和治療疾病的作用。 因此對(duì)T2DM 患者進(jìn)行積極有效的健康教育指導(dǎo)，將有益的體育運(yùn)動(dòng)融入到日常生活中，可改善精神狀態(tài)，協(xié)助建立樂觀的治療疾病心態(tài)，提高生活自理能力[17]。

該研究結(jié)果顯示，與常規(guī)組比較，指導(dǎo)組FPG、2 h PG 及 HbA1c 指標(biāo)更低（P<0.05），表明健康教育中行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)可嚴(yán)控血糖波動(dòng)，保證患者對(duì)控糖效果的信心，保證相關(guān)指導(dǎo)順利進(jìn)行；與常規(guī)組比較，指導(dǎo)組自我管理評(píng)分更高（P<0.05），表明針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)可優(yōu)化患者遵醫(yī)行為，自主完成運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，增強(qiáng)體質(zhì)，效果較理想；與常規(guī)組比較，指導(dǎo)組DSQL 評(píng)分更高（P<0.05），表明健康教育中行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)可促進(jìn)患者盡早回歸社會(huì)，提高生活質(zhì)量，對(duì)提高護(hù)理效果有積極作用；與常規(guī)組比較，指導(dǎo)組滿意率、運(yùn)動(dòng)依從率更高，不良情況占比更低（P<0.05），說明該文研究結(jié)果具有可行性、可靠性。因此針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)可建立良好護(hù)患關(guān)系， 提高患者信任度，積極配合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，利于促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸，達(dá)到遠(yuǎn)期治療效果，對(duì)控制血糖波動(dòng)有積極重要的意義，具有實(shí)踐價(jià)值[18]。

綜上所述，T2DM 患者在健康教育中行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)可嚴(yán)控血糖波動(dòng)，提高自我管理水平，改善生存質(zhì)量，拉近護(hù)患距離，提高滿意度，保證護(hù)理進(jìn)展順利進(jìn)行。 將健康教育內(nèi)容落實(shí)到實(shí)處， 大力普及糖尿病干預(yù)中運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的必要性，以循序漸進(jìn)為基點(diǎn)，逐步增強(qiáng)患者自我保護(hù)意識(shí)，自我保健意識(shí)，逐漸糾正對(duì)糖尿病知識(shí)存在的誤區(qū)，及時(shí)改變錯(cuò)誤觀念，為干預(yù)進(jìn)展的順利進(jìn)行奠定夯實(shí)的基礎(chǔ)，值得推廣應(yīng)用。