陳麗娟，馮少馨，黃靈星，陳華婕，王靜

福建省立醫(yī)院南院，福建福州 350028

結(jié)腸鏡檢查是臨床發(fā)現(xiàn)、 診斷消化道疾病的有效手段，而腸道準備是腸鏡檢查的必要措施，其干預(yù)質(zhì)量影響最終檢查效果。 老年糖尿病患者的結(jié)腸鏡檢查一直是臨床護理難點， 這是因為在腸道準備期間需要做導泄以及飲食調(diào)整， 而此類患者往往伴有胃腸道功能紊亂以及自主神經(jīng)損害等，因此容易出現(xiàn)頭暈、心悸、饑餓感等低血糖癥狀，影響了腸道準備效果[1]。 針對這種情況，對于開展結(jié)腸鏡檢查的糖尿病患者，在此過程中加強其護理干預(yù)，可以有效預(yù)防低血糖的發(fā)生，對保證檢查的順利開展起到重要的作用。 集束化護理模式是臨床重要的護理模式之一，臨床發(fā)現(xiàn)，對于糖尿病患者在予以結(jié)腸鏡檢查期間， 對其應(yīng)用集束化護理模式可有效降低患者低血糖發(fā)生率， 且大部分患者對該護理模式滿意度較高。 為進一步研究集束化護理模式的臨床效果，該文選擇該院于2018 年1 月—2020 年4 月間收治的146 例患者為研究對象展開研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2018 年 1 月—2019 年 3 月該院收治的 73 例患者為研究對象，包括男44 例，女29 例；年齡62~87歲，平均年齡（69.53±4.18）歲；病程 1~9 年，平均病程（6.42±2.07）年。 同時選擇 2019 年 4 月—2020 年 4 月間收治的73 例患者，包括男41 例，女32 例；年齡63~89歲，平均年齡（70.22±4.09）歲；病程 1~11 年，平均病程（6.55±2.16）年。 兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

該次研究得到醫(yī)院倫理委員會的支持， 納入標準為：①滿足結(jié)腸鏡檢查的相關(guān)指征；②年齡≥60 周歲；③堅持遵醫(yī)囑接受降血糖治療。 排除標準為：①既往胃腸道手術(shù)史患者； ②參與研究前的1 個月內(nèi)血糖控制效果不理想者；③有既往腸道準備經(jīng)歷者；④臨床資料不完整患者。

1.2 方法

該院于2019 年4 月開始實施集束化護理模式，實施前的常規(guī)護理方法為：在患者腸道準備前24 h，患者開始控制飲食， 尤其是在19:00 后嚴禁食用各種食物；在第二天早晨停止原胰島素注射， 并于9:00 口服復方聚乙二醇電解質(zhì)，取138 g 藥物加入2 000 mL 溫水中，在2 h 內(nèi)飲完。 認真記錄患者不同時間段的血糖變化，并將準備完畢的患者送入胃腸內(nèi)鏡檢查室。

集束化護理模式的實施路徑為： ①強化與科室內(nèi)的溝通與交流，通過與胃腸內(nèi)鏡室的溝通，盡量將各種檢查時間安排到上午， 且口服復方聚乙二醇電解質(zhì)的時間調(diào)整為凌晨5 點。 ②在結(jié)腸鏡檢查期間進一步增加血糖監(jiān)測次數(shù)， 做好送檢前以及胃腸內(nèi)鏡室的血糖監(jiān)測。 ③在患者口服瀉藥前，針對無深靜脈置管裝置患者建立靜脈預(yù)留針通道備用。 ④根據(jù)患者不同時間段的血糖變化加強管理， 一般針對空腹血糖測量結(jié)果為4.0~5.9 mmol/L 的患者遵醫(yī)囑做靜脈注射低血糖預(yù)處理，在測量患者血糖≥6.0 mmol/L 后再進行胃腸內(nèi)鏡檢查。 ⑤在腸道準備階段，護理人員對患者實施一對一的健康宣教，介紹腸鏡檢查的重要意義與基本方法，并闡述檢查期間可能出現(xiàn)的不適癥狀； 對于腸道準備依從性差患者，進一步宣教低血糖的不良影響，在引起患者重視基礎(chǔ)上， 介紹幾種控制低血糖的方法， 改善依從性。 ⑥其他護理：環(huán)境方面，保證病房定期進行通風處理，定期消毒，及時更換床單、被罩，可根據(jù)患者喜好，在房間內(nèi)擺放各種綠植，為患者提供舒適、安靜的病房環(huán)境；飲食方面：以患者病情為基礎(chǔ)，結(jié)合患者口味喜好等，制定科學的膳食計劃，供患者參考借鑒，叮囑患者少食多餐，嚴格控制其熱量攝入，補充體內(nèi)維生素；運動方面，根據(jù)患者自身情況，制定合理的運動計劃，例如散步、太極、羽毛球等，以控制患者體質(zhì)量，促進血液循環(huán)，在運動期間，要叮囑患者運動適宜，不可過度勞累，可循序漸進地增加運動量，以耐受為最佳；宣教方面，調(diào)查患者的文化背景、對新事物接受情況，通過海報、宣傳欄、平板視頻播放等多形式，對患者講解相關(guān)的知識，例如低血糖發(fā)生的原因、如何有效預(yù)防等，讓患者有基礎(chǔ)認知， 在干預(yù)期間可積極配合； 心理方面，為減輕患者的心理壓力，在護理時要多關(guān)心患者，鼓勵患者傾訴，并 邀請成功案例進行分享，幫助患者樹立戰(zhàn)勝病魔的信心，讓患者保持平和、樂觀的心態(tài)面對疾病。

1.3 觀察指標

記錄干預(yù)前后患者的低血糖發(fā)生率、 血糖指標水平（包括空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白水平），評價患者對腸鏡檢查的依從性、對護理滿意度、遵醫(yī)行為評分（自我血糖監(jiān)測、運動情況、飲食情況）等。 其中對于能夠積極配合腸道準備并完成結(jié)腸鏡檢查的患者判定為依從，對于腸道準備、結(jié)腸鏡檢中部分內(nèi)容可積極配合的患者為基本依從， 不符合上述標準患者為不依從， 依從率=（依從例數(shù)+基本依從例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。 在患者檢查結(jié)束后鼓勵患者對護理工作滿意情況進行打分，取值范圍0~100 分，得分越高證明對護理工作越認可。 生活質(zhì)量評分評估標準：應(yīng)用生活質(zhì)量自評量表（SF-36）對患者生活質(zhì)量進行評估，滿分100分，分數(shù)越高，說明患者生活質(zhì)量改善越好[2]。 遵醫(yī)行為評分：應(yīng)用該院自擬的量表進行評估，主要包括自我血糖監(jiān)測、運動情況評分、飲食情況評分，每個項目滿分10 分，分數(shù)越高，則表示依從性越高。

1.4 統(tǒng)計方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，采用 t 檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用 χ2檢驗。 P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 實施前后低血糖發(fā)生率比較

比較患者的低血糖發(fā)生率后， 實施集束化護理模式后，患者低血糖發(fā)生率要顯著低于實施前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 實施前后患者低血糖發(fā)生率比較

2.2 實施前后依從率比較

在實施集束化護理模式前， 患者對腸鏡檢查的依從性為 87.67%（64/73）， 而在實施后為 100.00%（73/73），實施后依從率明顯較實施前高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表 2。

表2 實施前后患者依從率比較[n(%)]

2.3 實施前后血糖水平比較

實施后患者空腹血糖、餐后2 h 血糖及糖化血紅蛋白水平均低于實施前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 實施前后患者血糖水平比較（）

表3 實施前后患者血糖水平比較（）

時間 空腹血糖（mmol/L）餐后2 h 血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白(%)實施前（n=73）實施后（n=73）t 值P 值10.52±2.08 6.68±1.16 13.776＜0.001 13.41±2.13 7.43±1.17 21.024＜0.001 11.48±1.92 7.11±1.25 16.297＜0.001

2.4 滿意度評分及生活質(zhì)量評分比較

與實施前比較，患者滿意度評分、生活質(zhì)量評分均升高，實施前后數(shù)據(jù)對比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 實施前后患者評分數(shù)據(jù)比較[(),分]

表4 實施前后患者評分數(shù)據(jù)比較[(),分]

時間 滿意度評分 生活質(zhì)量評分實施前（n=73）實施后（n=73）t 值P 值90.69±1.73 97.03±1.42 19.547 0.001 86.92±5.44 89.66±7.21 2.502 0.014

2.5 實施前后遵醫(yī)行為評分比較

與實施前比較，患者實施后自我血糖監(jiān)測評分、運動情況評分、飲食情況評分均更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表 5。

表5 實施前后患者遵醫(yī)行為評分比較[(),分]

表5 實施前后患者遵醫(yī)行為評分比較[(),分]

時間 自我血糖監(jiān)測 運動情況 飲食情況實施前（n=73）實施后（n=73）t 值P 值5.38±1.22 7.26±1.07 9.898<0.001 6.25±1.39 8.08±1.26 8.334<0.001 6.71±1.52 8.06±1.44 5.509<0.001

3 討論

糖尿病是一種慢性疾病，具有持續(xù)時間長的特點，對老年人生活質(zhì)量造成嚴重的影響。 控制血糖水平是臨床糖尿病治療的關(guān)鍵，但是臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，單純予以患者藥物治療，其血糖水平控制效果并非十分理想，在積極治療的基礎(chǔ)上，加強患者自我血糖管理，對血糖長期有效控制起到至關(guān)重要的作用[3]。 低血糖是老年糖尿病患者常見的并發(fā)癥之一， 尤其是在開展結(jié)腸鏡檢查時，因需要進行胃腸道準備，禁食時間長，增加了低血糖發(fā)生風險性，一旦出現(xiàn)低血糖，未能及時救治，則會危害心血管系統(tǒng)，對老年人健康危害性極大。 人們生活水平的提升，逐漸呈現(xiàn)老齡化趨勢，糖尿病發(fā)生率顯著提升[4]。 對于糖尿病患者，若發(fā)生低血糖，且持續(xù)較長時間，則會對其中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，導致患者出現(xiàn)昏迷，危及患者生命安全。 此外，糖尿病患者多存在免疫功能低下現(xiàn)象，血糖高，則會為細菌繁殖提供機會，一旦出現(xiàn)感染，則會抑制補體生成，對免疫球蛋白予以抑制，減弱中性粒細胞吞噬作用，進而降低患者免疫功能，并產(chǎn)生惡性循環(huán)，危害性大。 因此，穩(wěn)定患者血糖是必要的。 現(xiàn)階段，如何預(yù)防結(jié)腸鏡檢查老年糖尿病低血糖發(fā)生已經(jīng)成為臨床關(guān)注的焦點問題。 相關(guān)研究指出，老年糖尿病患者在應(yīng)用結(jié)腸鏡檢查期間，加強其護理干預(yù)，可以有效預(yù)防低血糖的發(fā)生[5-6]。 基于此，選取科學、有效的臨床干預(yù)方式極為關(guān)鍵。

以往臨床護理干預(yù)中，多采取常規(guī)護理干預(yù)，該護理模式護理中， 更注重患者的癥狀表現(xiàn)干預(yù)及臨床基礎(chǔ)干預(yù)，容易忽視患者心理、環(huán)境等方面對患者造成的影響，導致整體護理效果欠理想，容易誘發(fā)護患糾紛[7]。集束化護理模式由美國健康促進研究所在2001 年提出， 其主要目的是幫助醫(yī)護人員為患者提供高質(zhì)量的護理服務(wù)，并獲得滿意的醫(yī)護結(jié)局。 所謂集束化護理，是指患者在難以避免風險情況下接受臨床干預(yù)時， 由護理人員為患者提供一套完整的護理干預(yù)集合[8-9]。 目前集束化護理模式作為循證醫(yī)學的重要組成部分， 通過一系列的護理干預(yù)措施能夠進一步改善患者預(yù)后，并且各項護理手段的同時實施要比單獨執(zhí)行具有效果[10-11]。相關(guān)研究指出，集束化護理作為臨床重要的護理模式，用于糖尿病手術(shù)患者全身麻醉手術(shù)中， 可以明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，取得了顯著的成效，表明集束化護理模式應(yīng)用的有效性，建議在臨床中廣泛推廣應(yīng)用[12-13]。與常規(guī)護理模式比較，集束化護理的開展，其優(yōu)勢體現(xiàn)在：①從環(huán)境、生理、心理多角度對患者進行干預(yù)，可以讓患者得到優(yōu)質(zhì)、細致性干預(yù)，綜合護理效果強；②集束化護理的開展以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)， 充分體現(xiàn)了護理的科學性、嚴謹性[14-15]。

該文詳細分析了集束化護理模式在老年糖尿病患者結(jié)腸鏡檢查中的臨床價值， 結(jié)合該文的研究結(jié)果可發(fā)現(xiàn)，患者在接受集束化護理模式干預(yù)后，患者的低血糖發(fā)生率僅為4.11%， 顯著低于實施前的28.77%（P<0.05）。 除此之外，實施集束化護理干預(yù)后，患者對護理的滿意度以及依從性更高（P<0.05），這些結(jié)果均證明集束化護理模式具有滿意效果。 血糖水平方面，干預(yù)實施后患者血糖水平明顯降低于干預(yù)實施前， 由此說明糖尿病患者實施集束化護理干預(yù)后，可控制其血糖水平，取得成效顯著。

該院實踐經(jīng)驗證明，與常規(guī)護理干預(yù)手段相比，集束化護理模式的優(yōu)勢主要表現(xiàn)為： 集束化護理干預(yù)模式充分考慮到老年糖尿病患者的特殊性， 作為一種臨床上常見的慢性病， 長期發(fā)病后會造成患者身體機能下降，因此患者對結(jié)腸鏡檢查的依從性差，出現(xiàn)低血糖的概率更高[16-17]。 而集束化護理模式能夠有效消除傳統(tǒng)護理干預(yù)的不足， 護理人員在護理干預(yù)中盡可能將患者的結(jié)腸鏡檢查安排在上午， 這種方法能夠進一步縮短患者的禁食時間，進而降低低血糖的發(fā)生率[18-19]。 同時在整個護理過程中， 護理人員的各種護理操作行為均體現(xiàn)了預(yù)見性的優(yōu)勢， 護理人員考慮到患者在結(jié)腸鏡檢查前、檢查中出現(xiàn)不良情緒，而心理狀態(tài)的改變也可能造成血糖波動， 所以在集束化護理中重視上述兩個時間節(jié)點的血糖監(jiān)控， 要求患者在血糖平穩(wěn)狀態(tài)下再接受檢查，這樣才能保證結(jié)腸鏡檢查順利完成[20-21]。相關(guān)研究指出，對于老年糖尿病患者出現(xiàn)低血糖，若無法有效控制癥狀，則會誘發(fā)多器官、系統(tǒng)損害，嚴重者甚至導致死亡發(fā)生。 因此， 要做好患者的血糖水平監(jiān)測， 一旦出現(xiàn)低血糖， 要及時遵醫(yī)囑輸注葡萄糖注射液，此外，還要叮囑患者科學飲食，在用藥時可適當加餐，為預(yù)防夜間低血糖，在睡前少量進食，戒煙、戒酒，保持規(guī)律的作息，養(yǎng)成良好的飲食習慣[22-23]。許建紅[24]對集束化護理模式的臨床應(yīng)用價值進行分析， 通過選擇120 例老年糖尿病患者為研究對象，分別采取集束化護理干預(yù)與常規(guī)護理， 最終研究結(jié)果顯示集束化護理干預(yù)組患者低血糖發(fā)生率為5.54%，顯著低于常規(guī)護理組的10.49%，這與該文的研究結(jié)果相似，均認為集束化護理模式能夠避免低血糖發(fā)生。 此外，該次研究發(fā)現(xiàn)，與實施前比較，患者實施后自我血糖監(jiān)測評分、運動情況評分、飲食情況評分均更高（P<0.05）。 對于老年糖尿病患者，因年齡大、身體機能日漸減退，在實施結(jié)腸鏡檢查時，多需要禁食，且結(jié)腸鏡檢查對患者存在一定的刺激性作用，低血糖發(fā)生風險大。 基于此，在實際護理干預(yù)中，要盡量縮短禁食時間，減輕檢查對患者的刺激性作用，在檢查前告知患者的流程、注意事項，讓患者提前有一定的心理準備，與患者交流時語氣溫和，耐心為患者答疑解惑，以取得患者的信任與配合，從而保證檢查的順利完成，并降低血糖等風險事件的發(fā)生[25]。

綜上所述，在老年糖尿病患者結(jié)腸鏡檢查期間，采用集束化護理模式能夠降低低血糖發(fā)生率， 保證了患者依從性，與常規(guī)護理方法相比具有滿意效果。