薛小英，王清泰

1.福建省老年醫(yī)院檢驗(yàn)科，福建福州 350001；2.福建省第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，福建福州 350001

糖尿病為臨床一項(xiàng)多發(fā)性慢性病癥， 依據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟在2015 年的調(diào)查顯示，我國糖尿病發(fā)病率居全球之首，已高達(dá)10.6%，且患者主要為2 型糖尿病，占比為93.7%，已是一項(xiàng)重大公共衛(wèi)生問題[1]。對(duì)于2 型糖尿病患者來講， 微血管及大血管并發(fā)癥為主要誘導(dǎo)其死亡因素， 微血管并發(fā)癥主要包括糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病等，特別是糖尿病腎病，在一定程度上是誘導(dǎo)腦卒中、心肌梗死、動(dòng)脈粥樣硬化等大血管并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。 近年來，隨著醫(yī)療科技的進(jìn)步， 糖尿病以及其相關(guān)并發(fā)癥得到了有效防治，但糖尿病腎病發(fā)病概況仍不容樂觀，可致蛋白質(zhì)丟失，最終引發(fā)腎功能衰竭。 故對(duì)腎功能指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，是對(duì)2 型糖尿病病情進(jìn)行監(jiān)測(cè)的有力舉措[2]。 老年人是2 型糖尿病好發(fā)群體， 選取該院收治2019 年10月—2020 年11 月罹患2 型糖尿病的患者110 例為研究對(duì)象，就血清同型半胱氨酸（Hcy）指標(biāo)水平與尿酸（UA）指標(biāo)水平進(jìn)行測(cè)定，以明確與腎功能的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取罹患2 型糖尿病的患者110 例為研究對(duì)象，設(shè)為觀察組，其中腎功能異常者（血肌酐>132 μmol/L）51 例，腎功能正常者[血肌酐≤132 μmol/L(1.5 mg/dl)]59例。 收集同期到院進(jìn)行健康體檢者100 名， 設(shè)為對(duì)照組。 觀察組中，男 57 例，女 53 例；年齡 60～86 歲，平均（69.72±2.91）歲。對(duì)照組中，男 52 名，女 48 名；年齡 60～85 歲，平均（69.81±2.39）歲。 組間基線資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：2 型糖尿病均與中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合；2 周內(nèi)無血管擴(kuò)張劑、 類固醇激素等藥物服用史；均自愿簽署知情同意書，并報(bào)經(jīng)倫理學(xué)組織委員會(huì)批準(zhǔn)，臨床資料完整。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并器官功能異常者及免疫系統(tǒng)疾病者；合并冠心病、高血壓者；妊娠糖尿病者，惡性腫瘤者。

1.3 方法

在晨起采集患者晨尿，應(yīng)用西門子BNProSpec，采用散射比濁法，對(duì)尿微量白蛋白檢測(cè)，參考范圍為30 mg/L。在檢測(cè)尿肌酐，對(duì)尿微量白蛋白肌酐比（ACR）進(jìn)行計(jì)算，ACR=尿微量白蛋白/尿肌酐，參考范圍：男0～23 mg/g，女0～27 mg/g。 應(yīng)用惰性分離膠真空采血管，做10 min的離心操作，于1 h 內(nèi)將血清分離。 在全自動(dòng)生化分析儀上，對(duì)血清尿酸（UA）進(jìn)行測(cè)定，其中，男性以90～419 μmol/L 為正常范圍，女性以 90～339 μmol/L 為正常范圍；同時(shí)，空腹血糖（FPG）以 3.89~6.10 mmol/L 為正常范疇；血清同型半胱氨酸（Hcy）以 0～15 μmol/L 為正常范圍；血肌酐（Scr）男性以 44～133 μmol/L 為正常范圍，女性以44.2～97.2 μmol/L 為正常范圍進(jìn)行測(cè)定。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比腎功能異常和腎功能正常組血清Hcy 指標(biāo)、UA 指標(biāo)、ACR 指標(biāo)、FPG 指標(biāo)、Scr 指標(biāo)水平；對(duì)比腎功能正常者和對(duì)照組血清Hcy 指標(biāo)、UA 指標(biāo)、ACR 指標(biāo)、FPG 指標(biāo)、Scr 指標(biāo)水平； 對(duì)比血清 Hcy 指標(biāo)、UA 指標(biāo)與其他生化指標(biāo)相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，組間以 t 檢驗(yàn)；相關(guān)性應(yīng)用Pearson 分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎功能正常與腎功能異?；颊邫z測(cè)指標(biāo)對(duì)比

相較腎功能正常者，腎功能異常者血清Hcy 指標(biāo)、UA 指標(biāo)、ACR 指標(biāo)、FPG 指標(biāo)、Scr 指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定， 均居更高水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表1。

表1 腎功能正常與腎功能異?；颊邫z測(cè)指標(biāo)對(duì)比（）

表1 腎功能正常與腎功能異?；颊邫z測(cè)指標(biāo)對(duì)比（）

組別腎功能異常（n=51）腎功能正常（n=59）t 值P 值Hcy(μmol/L)28.61±3.45 17.42±2.15 20.701<0.001 UA(μmol/L)ACR(mg/g)436.29±24.82 259.34±16.32 44.722<0.001 98.94±37.91 53.27±8.17 9.020<0.001 FPG(mmol/L) Scr(μmol/L)7.74±0.73 7.12±0.39 5.659<0.001 190.34±12.34 82.34±8.17 54.775<0.001

2.2 腎功能正?；颊吲c對(duì)照組檢測(cè)指標(biāo)對(duì)比

腎功能正常患者與對(duì)照組除Hcy、ACR、FPG 外，其他指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 2。

表2 腎功能正常患者與對(duì)照組檢測(cè)指標(biāo)對(duì)比（）

表2 腎功能正?；颊吲c對(duì)照組檢測(cè)指標(biāo)對(duì)比（）

組別腎功能正常（n=59）對(duì)照組（n=100）t 值P 值Hcy(μmol/L)17.42±2.15 8.39±1.08 35.192<0.001 UA(μmol/L)ACR(mg/g)259.34±16.32 256.71±15.28 1.022 0.308 53.27±8.17 17.76±2.73 39.922<0.001 FPG(mmol/L) Scr(μmol/L)7.12±0.39 5.62±0.83 13.186<0.001 82.34±8.17 81.34±6.40 0.857 0.393

2.3 血清Hcy 指標(biāo)、UA 指標(biāo)與其他生化指標(biāo)相關(guān)性

Hcy 指標(biāo)、UA 指標(biāo)均與 ACR、Scr 指標(biāo)水平呈正相關(guān)性（P<0.05）。 見表 3。

表3 血清Hcy 指標(biāo)、UA 指標(biāo)與其他生化指標(biāo)相關(guān)性

3 討論

2 型糖尿病在全球領(lǐng)域均為對(duì)公眾健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅的多發(fā)性慢性病癥[3]。 近年來，隨著我國人口社會(huì)步入老齡化進(jìn)程加劇，加之生活方式發(fā)生明顯改變，造成該病發(fā)生率為明顯上升。 患者在病發(fā)2 型糖尿病后，可對(duì)機(jī)體其他重要臟器組織構(gòu)成損傷，誘導(dǎo)腎臟病、心臟病等并發(fā)癥發(fā)生。 有報(bào)道指出，2 型糖尿病合并腎損害的患者占比在35%左右， 若未采取有效措施進(jìn)行干預(yù)，可向終末期腎病進(jìn)展，進(jìn)而對(duì)生命安全構(gòu)成威脅。及時(shí)對(duì)腎損害做出明確診斷， 可為治療方案的制定提供準(zhǔn)確參考依據(jù)，但是因在病程早期，糖尿病腎病在癥狀及體征上缺乏特異性，故易被延誤診斷，采取多項(xiàng)臨床指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)的方式， 可為臨床相關(guān)工作的開展創(chuàng)造有利條件[4]。

現(xiàn)階段對(duì)于罹患二型糖尿病的患者， 臨床在對(duì)其腎功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)時(shí)，以24 h 尿微量白蛋白、尿素氮、血肌酐為主要觀察指標(biāo)， 但是在病程早期對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，敏感性通常呈較差顯示[5]。 糖尿病腎病在發(fā)病時(shí)，一般較為隱匿，通過癥狀、體征展開診斷，有較高的難度[6]。 具體表現(xiàn)在，在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查時(shí)，雖提示腎功能表現(xiàn)正常，但卻已存在程度不等的受損現(xiàn)象。 當(dāng)有血肌酐增高或陽性蛋白尿檢出， 按糖尿病腎病確診時(shí)，對(duì)于腎臟來講，也有無法逆轉(zhuǎn)的損傷發(fā)生，有較高的向終末期腎病迅速進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)[7]。 故對(duì)更為有效、方便檢測(cè)、敏感的方法進(jìn)行選擇，可反映早期糖尿病腎功能發(fā)生的變化。 糖尿病腎病有較為復(fù)雜的病因，現(xiàn)階段尚未完全闡明病機(jī)，相關(guān)臨床研究已證實(shí)，就糖尿病腎病病因而言，包括遺傳因素、糖代謝異常、細(xì)胞因子作用等[8]。

Hcy 首次在1932 年被提出， 即有與半胱氨酸較為相似的化學(xué)性質(zhì)，故按同型半胱氨酸定義，其因?qū)侔腚装彼嵴Ｉ锖桶被峒琢虬彼岷铣傻囊环N中間產(chǎn)物，在人體中為非必需氨基酸，通常經(jīng)蛋氨酸所具有的去甲極化作用而生成，在動(dòng)物蛋白中，蛋氨酸有較為豐富的含量[9]。

現(xiàn)階段就Hcy 指標(biāo)與腎功能之間的關(guān)系而言，臨床已展開了深入的研究， 明確表明高Hcy 血癥在中晚期腎臟病的病發(fā)，病情發(fā)展過程中極有可能參與，其以異常升高為表現(xiàn)， 可能是重要的誘導(dǎo)腎功能發(fā)生損傷的危險(xiǎn)因素[10]。 目前，已有報(bào)道指出，Hcy 指標(biāo)水平與Scr 存在正相關(guān)性。即經(jīng)檢測(cè)，Hcy 濃度表現(xiàn)為越高的情況時(shí)，Scr 也發(fā)生增高樣變化，反之，患者在有腎功能不全癥狀時(shí)，隨腎功能損傷程度進(jìn)一步加重，則Hcy 可呈升高樣表現(xiàn)。當(dāng)eGFR 經(jīng)監(jiān)測(cè)漸趨降低，嚴(yán)重者，即達(dá)尿毒癥階段時(shí)， 經(jīng)對(duì)血清Hcy 所持有的濃度水平進(jìn)行檢測(cè)，甚至在100 μmol/L 以上。 另外，針對(duì)臨床采用血液透析治療的患者進(jìn)行觀測(cè)， 有高達(dá)85%的患者存在高Hcy 血癥，所以應(yīng)用血液透析方案予以治療，但若想下降至正常范圍的目標(biāo)，仍存在較大難度，相較正常人，罹患終末期腎病以及慢性腎功能衰竭者， Hcy 濃度可呈3~5 倍升高。 一般情況下， 血漿Hcy 中的20%~30%可達(dá)自由過濾，然后，就所生成的總Hcy，需經(jīng)機(jī)體尿液向體外排出，對(duì)于慢性腎功能不全者，腎排泄減少，為重要的引發(fā)高同型半胱氨酸血癥的因素[11]。

UA 在機(jī)體內(nèi)為一種嘌呤代謝生成的物質(zhì)，因患者在病發(fā)2 型糖尿病后， 受機(jī)體蛋白質(zhì)代謝表現(xiàn)為紊亂情況的影響，可在一定程度上，增加內(nèi)源性嘌呤，進(jìn)而造成UA 為明顯上升的情況。 另有研究指出，在機(jī)體內(nèi)，UA 屬一種具內(nèi)生性水溶性特性的一種抗氧化劑，對(duì)于罹患2 型糖尿病的患者來講， 因有氧化性增加的情況，故可誘導(dǎo)UA 水平出現(xiàn)明顯改變[12]。

結(jié)合該研究結(jié)果示。 針對(duì)所選取的老年2 型糖尿病患者，按是否存在腎功能異常進(jìn)行分組，后顯示，相較腎功能正常者， 腎功能異常者血清Hcy 指標(biāo)、UA 指標(biāo)、ACR 指標(biāo)、FPG 指標(biāo)、Scr 指標(biāo)均居更高水平， 表明對(duì)于罹患2 型糖尿病的患者，可經(jīng)對(duì)血清Hcy 指標(biāo)、UA指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)來反映腎功能。 但同時(shí)，對(duì)比腎功能正常者和對(duì)照組血清 Hcy 指標(biāo)、UA 指標(biāo)、ACR 指標(biāo)、FPG 指標(biāo)、Scr 指標(biāo)水平，除 Hcy、ACR、FPG 外，其他差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示在對(duì)腎功能異常進(jìn)行鑒別時(shí)，上述指標(biāo)差異更為顯著[13]。

上述已對(duì)在Hcy 代謝過程中， 腎臟所起的核心作用予以闡述。 有報(bào)道指出，15%于動(dòng)脈血中分布的Hcy表現(xiàn)為經(jīng)腎小球?yàn)V過的情況， 且在腎實(shí)質(zhì)中， 經(jīng)轉(zhuǎn)甲基、轉(zhuǎn)硫基途徑，達(dá)被代謝目的[14-15]。 但若機(jī)體腎功能受損，可明顯降低腎小球?yàn)V過率，進(jìn)而可明顯減弱對(duì)Hcy的代謝能力，引發(fā)Hcy 異常升高。 此外，對(duì)于老年2 型糖尿病患者來講，多有高胰島素血癥伴發(fā)，可促進(jìn)腎近曲小管中分布的鈉-氫物質(zhì)交換，進(jìn)而使尿酸鹽重吸引明顯增加，競(jìng)爭(zhēng)性對(duì)UA 排泄形成抑制[16-17]。 另外，患者在發(fā)生腎損害性，受腎微血管發(fā)生病變?cè)蛴绊?，可明顯降低腎血流量，也可使尿酸排泄程度不等下降，進(jìn)而引發(fā)UA 水平升高，故罹患2 型糖尿病的患者，機(jī)體腎功能損害同血清Hcy、UA 水平升高具密切相關(guān)性[18]。該研究結(jié)果也顯示，Hcy 指標(biāo)、UA 指標(biāo)均與 ACR、Scr 指標(biāo)水平呈正相關(guān)性（P<0.05）。

綜上所述， 針對(duì)臨床收治的罹患2 型糖尿病的患者血清Hcy 指標(biāo)、UA 指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)， 均表現(xiàn)為異常表達(dá)的情況，且與早期腎功能損害存在一定關(guān)聯(lián)，加強(qiáng)對(duì)兩項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)工作， 利于對(duì)2 型糖尿病患者機(jī)體腎功能狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。