張翠翠

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建福州 350005

糖尿病是臨床中的常見病， 對(duì)患者健康威脅性較大，容易導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生。 腦卒中作為臨床上一類發(fā)病率較高的腦血管疾病， 主要是指由急性腦血管循環(huán)障礙引起的持續(xù)性大腦半球及腦干局灶性功能缺損，合并癥普遍較多，預(yù)后較差。 據(jù)調(diào)查資料顯示，約有將近29%~44%的腦卒中急性期患者存在著不同程度的吞咽困難障礙合并糖尿病， 臨床上多表現(xiàn)出不同程度的吞咽反射延遲、吞咽動(dòng)作受阻、軟腭麻痹、食物或者液體引起嗆咳等，不僅誘發(fā)了諸多負(fù)性情緒，對(duì)患者的日常生活能力也造成了較大的影響[1-5]。 根據(jù)既往研究結(jié)果， 針對(duì)糖尿病合并腦卒中吞咽障礙患者所實(shí)施的康復(fù)治療效果較差， 現(xiàn)該院為了進(jìn)一步提高患者吞咽功能的治療效果，選取2018 年4 月—2020 年4 月該院收治的120 例糖尿病合并腦卒中吞咽障礙的患者開展血糖控制聯(lián)合康復(fù)治療干預(yù)，旨在獲得更好的預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的120 例糖尿病合并腦卒中吞咽障礙患者，采取隨機(jī)數(shù)表法分為為對(duì)照組與觀察組，各60例。 對(duì)照組男 33 例， 女 27 例； 年齡 45～72 歲， 平均（56.41±3.19）歲。 觀察組男 35 例，女 25 例；年齡 46～70歲，平均年齡為（57.23±2.11）歲。 兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均與內(nèi)分泌學(xué)中糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合，患者的空腹血糖值在7.8 mmol/L 以上，餐后2 h血糖在11.1 mmol/L 以上；患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6-8]及《中國吞咽障礙康復(fù)評(píng)估與治療專家共識(shí)(2013 年版)》[9-10]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；在該院行CT 等影像學(xué)檢查后確診；均由患者本人或家屬簽署了關(guān)于該次試驗(yàn)的知情權(quán)同意書， 并報(bào)該院倫理委員會(huì)同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎障礙患者；合并冠心病、心功能障礙、心律失?；颊?。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)康復(fù)治療， 包括口頭健康教育（告知患者與家屬吞咽訓(xùn)練重要性以及訓(xùn)練的方法）以及吞咽液體指導(dǎo)（吞服水等液體的訓(xùn)練），給予對(duì)照組患者改善腦代謝與營養(yǎng)神經(jīng)等基礎(chǔ)治療， 并做好腦血管病二級(jí)預(yù)防，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，并做好患者血糖值的監(jiān)測(cè)。 對(duì)患者咽部應(yīng)用冰刺激療法，具體為：使用冰刺激棒對(duì)患者的顎弓、軟腭、咽后壁及舌根進(jìn)行刺激，隨后指導(dǎo)患者進(jìn)行5 次吞咽動(dòng)作。 要求患者在餐前30 min 開始進(jìn)行冰刺激訓(xùn)練， 訓(xùn)練時(shí)間20 min/次，3 次/d，其中對(duì)于存在嚴(yán)重嗆咳癥狀的患者，可放置胃管之后再次進(jìn)行刺激，連續(xù)治療干預(yù)2 個(gè)月。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上， 給予患者胰島素（國藥準(zhǔn)字 H10890001，10 mL∶400 U）皮下注射治療。 初始注射劑量的控制需要以空腹血糖為基礎(chǔ)，根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適劑量， 空腹血糖在7.8～9 mmol/L 時(shí)，將其設(shè)定為6 U，在空腹血糖在10 mmol/L時(shí)，則設(shè)定為8 U，并每日按時(shí)測(cè)量患者的血糖含量，每隔3～5 d 給予患者1 次胰島素劑量的調(diào)整，保證胰島素注射量合理，在患者血糖含量達(dá)到預(yù)測(cè)目標(biāo)時(shí)，則可將測(cè)量時(shí)間延長(zhǎng)，每周開展1 次，在測(cè)量過程中，其涉及到的項(xiàng)目主要包括空腹血糖，餐后2 h 血糖和凌晨3 點(diǎn)的血糖水平。 連續(xù)給予患者2 個(gè)月的治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)兩組患者治療后的各項(xiàng)血糖值含量水平進(jìn)行比較分析，并判斷患者的血糖達(dá)標(biāo)率，相關(guān)指標(biāo)包括空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白。

②兩組患者日常生活能力評(píng)分應(yīng)用美國物理治療師巴希爾設(shè)計(jì)的Barthel 指數(shù) (the Barthelindex of ADL)評(píng)估量表對(duì)患者的日常生活能力進(jìn)行評(píng)價(jià)， 評(píng)價(jià)的內(nèi)容包括了進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯，每個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分別為 0 分、5 分、10 分及 15 分，滿分為 100 分得分越高說明日常生活能力就越強(qiáng)[11-13]。

③兩組患者吞咽障礙評(píng)分應(yīng)用電視X 線透視吞咽功能檢查 （videofluoroscopy swallowing study，VFSS）完成，在檢查前需要配置10 mL 的半流質(zhì)食物，在檢查前讓患者分別吞咽食物，計(jì)算口腔期通過時(shí)間、咽期延遲時(shí)間及咽期通過時(shí)間，然后綜合評(píng)分，滿分為10 分得分越高說明吞咽功能越好[14-16]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（）表示，進(jìn)行 t 檢驗(yàn)；P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖值達(dá)標(biāo)率比較

兩組患者在空腹血糖、餐后2 h 血糖和糖化血紅蛋白方面的預(yù)計(jì)值達(dá)標(biāo)率數(shù)據(jù)， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05），見表 1。

表1 兩組血糖值達(dá)標(biāo)率比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療后血糖值比較

治療后兩組患者在空腹血糖、餐后2 h 血糖和糖化血紅蛋白值方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者接受治療后各項(xiàng)血糖值比較（）

組別 空腹血糖（mmol/L）餐后2 h 血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）t 值P 值6.51±0.76 8.23±0.91 11.237<0.05 8.29±2.19 9.14±2.03 2.205<0.05 6.61±0.81 7.42±0.73 5.754<0.05

2.3 兩組治療前后日常生活能力評(píng)分、吞咽障礙評(píng)分比較

兩組治療前日常生活能力評(píng)分、 吞咽障礙評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 治療后觀察組與對(duì)照組相比上述指標(biāo)改善更加顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表 3。

表3 兩組日常生活能力評(píng)分、吞咽障礙評(píng)分對(duì)比[（）,分]

表3 兩組日常生活能力評(píng)分、吞咽障礙評(píng)分對(duì)比[（）,分]

組別 日常生活能力評(píng)分治療前 治療后吞咽障礙評(píng)分治療前 治療后觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）t 值P 值60.34±6.21 61.25±5.68 0.838>0.05 79.35±5.98 67.97±6.21 10.225<0.05 4.40±0.35 4.42±0.69 0.200>0.05 8.25±0.44 7.03±0.38 16.255<0.05

3 討論

大量臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)發(fā)現(xiàn)， 糖尿病患者腦卒中后多容易存在吞咽功能障礙，但當(dāng)前發(fā)病機(jī)制尚未明確，分析出現(xiàn)此情況的因素主要與腦卒中所引起的假性球麻痹相關(guān)，從而引起了不同程度的吞咽障礙，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后與康復(fù)。 有相關(guān)研究結(jié)果表明，患者發(fā)生急性腦卒中后， 其大腦可出現(xiàn)兩種方式用于代償患者的神經(jīng)功能， 第一種方式是沒有受損的神經(jīng)系統(tǒng)經(jīng)過學(xué)習(xí)來接受并替代已經(jīng)受損的神經(jīng)所承擔(dān)的功能， 并實(shí)現(xiàn)接下來的功能， 第二種方式是借助全腦系統(tǒng)分擔(dān)了已經(jīng)受損的神經(jīng)功能， 而上述兩種方式經(jīng)過研究證實(shí)可經(jīng)過相應(yīng)的訓(xùn)練與刺激來完成，大部分患者可在1～3個(gè)月內(nèi)完成。 另有相關(guān)研究結(jié)果表明，對(duì)腦卒中吞咽功能障礙患者給予有效的干預(yù)及刺激， 可通過顯著提高中樞神經(jīng)的可塑性， 有效挖掘促進(jìn)修復(fù)損傷組織及器官的潛能，加快腦部側(cè)支循環(huán)的建立，從而達(dá)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重塑以及改善吞咽功能障礙的目的。 胰島素是人體機(jī)體中的重要調(diào)節(jié)物質(zhì)，可與機(jī)體糖原，脂肪和蛋白等物質(zhì)進(jìn)行結(jié)合。臨床在對(duì)其進(jìn)行治療時(shí)，通常是采用外源性的胰島素進(jìn)行治療，此藥物效果顯著，可實(shí)現(xiàn)對(duì)患者血糖水平的快速控制，降低患者的高血糖毒性，有效地控制高血糖對(duì)患者康復(fù)治療中的不利影響[17-25]。

通常情況下隨著年齡的增長(zhǎng)患糖尿病與腦卒中的概率越高，糖尿病對(duì)患者健康威脅性較高，可導(dǎo)致多種并發(fā)癥的產(chǎn)生， 通過以往臨床上采用的常規(guī)治療方法僅能滿足患者的基本需求， 對(duì)吞咽功能障礙恢復(fù)情況較為一般。 現(xiàn)該院為了獲得更好的吞咽功能以及預(yù)后結(jié)局， 對(duì)糖尿病合并腦卒中患者吞咽障礙的治療中應(yīng)用血糖控制聯(lián)合康復(fù)治療干預(yù)， 并將冰刺激療法應(yīng)用到了糖尿病患者腦卒中后吞咽功能患者當(dāng)中。 其中冰刺激作為一種可靠的新型干預(yù)方法， 通過降低口腔周圍肌肉的溫度， 以有效地刺激并促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性，從而提高局部運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的敏感性，更好地促進(jìn)并引起口腔周圍肌肉的收縮運(yùn)動(dòng)， 同時(shí)還可顯著增強(qiáng)軟腭及咽部的活動(dòng)度， 以此達(dá)到改善吞咽功能障礙癥狀以及改善預(yù)后的目的。

在該次研究中， 該院應(yīng)用血糖控制聯(lián)合康復(fù)治療干預(yù)糖尿病患者腦卒中后吞咽障礙，研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療干預(yù)后空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白值、各項(xiàng)血糖指標(biāo)達(dá)標(biāo)率、日常生活能力評(píng)分、吞咽障礙評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組患者（P<0.05）。分析結(jié)果可見血糖控制聯(lián)合康復(fù)治療的應(yīng)用明顯改善了患者的吞咽困難的癥狀，控制好了患者血糖水平，更好地促進(jìn)吞咽障礙的恢復(fù)，獲得了更好的預(yù)后，與既往類似研究報(bào)道研究結(jié)論基本一致[26-30]。

綜上所述，在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用有效的血糖控制治療，對(duì)糖尿病合并腦卒中患者吞咽障礙的臨床治療中有更好的療效， 可大大改善患者日常生活能力以及吞咽功能，并控制好身體血糖水平，值得在糖尿病合并腦卒中患者臨床康復(fù)治療中推廣應(yīng)用。希望在今后的研究中不斷擴(kuò)大樣本量分析，以期能更好地探究血糖控制聯(lián)合康復(fù)治療所造成的正面影響。