鄭仲夏

(河南省人民醫(yī)院/鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 血液內(nèi)科，河南 鄭州 450000)

急性淋巴細(xì)胞白血病( acute lymphoblastic leukemia，ALL)的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，但多與遺傳、電離輻射和病毒等危險(xiǎn)因素有關(guān)[1]。白血病細(xì)胞在骨髓內(nèi)異常增生、聚集，抑制正常的造血，導(dǎo)致貧血、血小板和中性粒細(xì)胞減少。臨床上治療方式以系統(tǒng)化療為主，但化療后由于粒細(xì)胞和血小板大量減少，患者免疫力低下，極易并發(fā)口腔黏膜感染和出血，主要表現(xiàn)為口干、口痛和張口困難等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，影響化療效果[2]。因此化療后的護(hù)理對(duì)ALL患者至關(guān)重要。本研究通過(guò)應(yīng)用不同的護(hù)理方案，探討三級(jí)預(yù)防護(hù)理干預(yù)策略對(duì)ALL化療患者口腔黏膜病變風(fēng)險(xiǎn)的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取河南省人民醫(yī)院2019年1月至2020年12月收治的95例ALL化療患者，按護(hù)理方法分為研究組(47例)和對(duì)照組(48例)。對(duì)照組：男27例，女21例；年齡20～65歲，平均(42.56±3.87)歲；病程1～11周，平均(6.27±1.06)周；高危型35例，中危型10例，低危型3例。研究組：男26例，女21例；年齡21～64歲，平均(42.51±3.25)歲；病程2～10周，平均(6.39±1.18)周；高危型34例，中危型11例，低危型2例。兩組性別、年齡、病程、分型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)成人急性淋巴細(xì)胞白血病診斷與治療指南》[3]中ALL診斷標(biāo)準(zhǔn)；②化療前無(wú)口腔黏膜病變；③精神或意識(shí)清楚，可配合完成護(hù)理工作；④患者或家屬簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)采用的化療方案不能耐受或過(guò)敏；②嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙；③妊娠或哺乳期女性；④合并其他惡性腫瘤。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1對(duì)照組 接受常規(guī)護(hù)理的方法。(1)心理指導(dǎo)：化療前對(duì)患者和家屬進(jìn)行健康宣教，講述化療后可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥和相應(yīng)的預(yù)防措施，以免出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)患者產(chǎn)生焦慮、恐慌的心情。詳細(xì)介紹ALL的醫(yī)學(xué)進(jìn)展以及成功的案例，使患者增加治療疾病的信心。(2)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：選用易消化、富含蛋白質(zhì)和維生素的食物。(3)口腔黏膜的護(hù)理：選擇軟毛的牙刷，采用巴氏刷牙法，每天早晚刷牙，每次3～5 min。化療后發(fā)生牙齦出血的患者可使用碳酸氫鈉生理鹽水漱口，保持口腔清潔。

1.3.2研究組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用三級(jí)預(yù)防護(hù)理干預(yù)[4]。(1)一級(jí)預(yù)防護(hù)理：對(duì)患者進(jìn)行健康宣講，講解口腔衛(wèi)生和口腔護(hù)理的意義和重要性。采用巴氏刷牙法，每日早晚1次，每次進(jìn)食后要用碳酸氫鈉生理鹽水漱口，保持口腔清潔；飲食方面指導(dǎo)患者營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)豐富多樣，保證蛋白質(zhì)和維生素的攝入。注意保護(hù)口腔黏膜，必要時(shí)可以每日使用利巴韋林噴霧劑促進(jìn)口腔黏膜修復(fù)的噴劑，每次4～5 h。(2)二級(jí)預(yù)防護(hù)理：每天對(duì)口腔黏膜的情況進(jìn)行評(píng)估，預(yù)防口腔黏膜病變的發(fā)生。(3)三級(jí)預(yù)防護(hù)理：積極治療口腔黏膜炎，防止進(jìn)一步惡化，可選用白介素-11以及甲硝唑、碳酸氫鈉漱口液交替含漱，每日4次。必要時(shí)可服用抗菌藥物。

1.4 觀察指標(biāo)(1)1個(gè)月后評(píng)估口腔黏膜炎分級(jí)情況。0級(jí)，即口腔黏膜正常；Ⅰ級(jí)，即黏膜紅斑，伴有輕度疼痛，不影響進(jìn)食；Ⅱ級(jí)，即黏膜紅斑明顯，疼痛加重，伴有點(diǎn)狀潰瘍，能進(jìn)食半流質(zhì)飲食；Ⅲ級(jí)，即黏膜潰瘍疼痛較嚴(yán)重，口腔黏膜充血水腫，伴有片狀潰瘍，只能進(jìn)食流質(zhì)飲食；Ⅳ級(jí)，即疼痛劇烈，口腔大面積潰瘍，張口存在困難，無(wú)法進(jìn)食[5]?？偘l(fā)生率為Ⅰ～Ⅳ級(jí)的發(fā)生率之和。(2)1個(gè)月后評(píng)估口腔黏膜炎愈合情況。愈合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：疼痛和創(chuàng)面愈合作為判定標(biāo)準(zhǔn)，愈合指患者自己感覺(jué)疼痛明顯緩解，同時(shí)護(hù)士觀察潰瘍面肉眼不可見(jiàn)[6]。愈合時(shí)間指開(kāi)始出現(xiàn)潰瘍到潰瘍愈合的時(shí)間。(3)1個(gè)月后評(píng)估護(hù)理滿(mǎn)意度：根據(jù)護(hù)理工作滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)分，滿(mǎn)分100分，分?jǐn)?shù)越高代表滿(mǎn)意度越高，<60分為不滿(mǎn)意，60～79分為較滿(mǎn)意，≥80分為非常滿(mǎn)意。分?jǐn)?shù)≥60分視為滿(mǎn)意度高。

2 結(jié)果

2.1 口腔黏膜炎分級(jí)研究組口腔黏膜炎發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者口腔黏膜炎發(fā)生率比較(n，%)

2.2 口腔黏膜炎愈合情況研究組化療后口腔黏膜愈合時(shí)間短于對(duì)照組，口腔pH值高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者口腔黏膜炎愈合情況比較

2.3 護(hù)理滿(mǎn)意度研究組護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理滿(mǎn)意度比較(n，%)

3 討論

ALL是造血系統(tǒng)的惡性疾病，經(jīng)過(guò)治療后治愈率可達(dá)80%，但多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，故長(zhǎng)期生存率較低[7]。臨床上常用化療的方式治療，白血病患者接受大劑量化療后，造血系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)受到嚴(yán)重抑制，此時(shí)患者中性粒細(xì)胞減少，機(jī)體免疫力急劇下降。受化學(xué)藥物的影響，口腔內(nèi)唾液分泌減少，黏膜糜爛，疼痛導(dǎo)致張口困難、無(wú)法進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)攝入不足，口腔寄生的正常菌群大量繁殖，口腔自潔作用減弱，導(dǎo)致口腔黏膜受損形成潰瘍而感染[8]。口腔是人類(lèi)致病微生物入侵的重要門(mén)戶(hù)，尤其是口腔黏膜或牙齦出血時(shí)，更易引起口腔感染，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致敗血癥，甚至危及患者生命[9]。因此如何預(yù)防ALL化療患者口腔黏膜炎是護(hù)理工作的重要內(nèi)容之一。近年來(lái)，三級(jí)預(yù)防護(hù)理干預(yù)ALL化療患者口腔黏膜病變受到廣泛關(guān)注。為了探討安全有效的護(hù)理干預(yù)方式，本研究探討三級(jí)預(yù)防護(hù)理干預(yù)策略對(duì)ALL化療患者口腔黏膜病變風(fēng)險(xiǎn)的影響。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者的口腔黏膜炎發(fā)生率低于對(duì)照組。分析原因可能為，三級(jí)預(yù)防護(hù)理干預(yù)針對(duì)口腔疾病預(yù)防、口腔黏膜感染以及口腔黏膜修復(fù)做到了全面護(hù)理，其中針對(duì)口腔黏膜炎的患者使用利巴韋林噴霧劑，能夠促進(jìn)口腔黏膜肉芽組織增長(zhǎng)，加快新生血管形成，提高機(jī)體免疫力，以達(dá)到修復(fù)口腔黏膜上皮的目的。本研究結(jié)果亦顯示，研究組患者化療后口腔黏膜愈合時(shí)間短于對(duì)照組，口腔pH值高于對(duì)照組，護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組。本研究在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用三級(jí)預(yù)防護(hù)理干預(yù)，更有針對(duì)性地保護(hù)不同人群的健康，降低細(xì)菌、真菌感染率，改善口腔pH值，縮短口腔黏膜炎愈合時(shí)間。其中一級(jí)預(yù)防護(hù)理主要保護(hù)健康人群，預(yù)防口腔黏膜病變的發(fā)生[10]。二級(jí)預(yù)防護(hù)理又稱(chēng)為臨床前期預(yù)防，對(duì)象是體內(nèi)已發(fā)生某種病理改變，但無(wú)臨床癥狀，主要目的是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。而三級(jí)預(yù)防護(hù)理對(duì)象是口腔黏膜病變的患者，改善患者pH值，保持口腔pH值呈中性或弱堿性，防止產(chǎn)酸細(xì)菌的滋生，減輕酸性物質(zhì)對(duì)潰瘍的刺激，緩解疼痛，促進(jìn)愈合[11]。所以，三級(jí)預(yù)防護(hù)理干預(yù)有效縮短了口腔黏膜炎愈合時(shí)間，改善口腔pH值。及時(shí)改善和控制疾病的發(fā)生發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量，改善化療效果，從而增加護(hù)理工作滿(mǎn)意度。

綜上所述，針對(duì)ALL化療患者采用三級(jí)預(yù)防護(hù)理干預(yù)策略能夠顯著降低口腔黏膜病變的發(fā)生率，改善口腔pH值，縮短口腔黏膜炎愈合時(shí)間，提高護(hù)理工作滿(mǎn)意度，值得在臨床護(hù)理工作中推廣。