趙麗娜，常淑瑩，張平花，王莉

(河南省人民醫(yī)院/鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 a.產(chǎn)科三病區(qū);b.心理科，河南 鄭州 450000)

宮頸功能不全是婦產(chǎn)科的常見病，亦被稱為子宮頸口松弛癥、子宮頸內(nèi)口閉鎖不全，可導(dǎo)致早產(chǎn)及中晚期重復(fù)性流產(chǎn)。宮頸功能不全的發(fā)病率約為1%，其中有8%～15%的患者發(fā)生反復(fù)流產(chǎn)[1]。宮頸環(huán)扎術(shù)是目前治療宮頸功能不全患者的常用方法，可增加有生育需求女性的妊娠成功率，還可預(yù)防妊娠丟失及早產(chǎn)[2]。但是常規(guī)護(hù)理模式下，部分患者在宮頸環(huán)扎術(shù)圍手術(shù)期有明顯的負(fù)面情緒，希望水平低，對(duì)疾病健康知識(shí)不夠了解，自然妊娠成功率低，而流產(chǎn)和早產(chǎn)發(fā)生率也有待進(jìn)一步提升[3]。三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論是一種質(zhì)量評(píng)價(jià)理論，包括結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果質(zhì)量，在護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)中的應(yīng)用成效已得到相關(guān)研究的肯定[4-5]。精心護(hù)理模式是指全心全意、精細(xì)、用心地按照科學(xué)的方法對(duì)患者實(shí)施護(hù)理服務(wù)，可滿足患者的需求[6]。因此可推測將三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論與精心護(hù)理模式結(jié)合，能夠充分利用二者的優(yōu)勢提高護(hù)理質(zhì)量。鑒于此，本研究針對(duì)宮頸功能不全患者宮頸環(huán)扎術(shù)圍手術(shù)期構(gòu)建基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論的精心護(hù)理模式，探討其在此類患者中的效果與作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用隨機(jī)數(shù)表法將河南省人民醫(yī)院2019年2月至2020年2月收治的92例宮頸功能不全患者分為對(duì)照組和觀察組，每組46例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。本人和配偶均簽署知情同意書。對(duì)照組中未孕17例：年齡20～33歲，中位年齡26.5歲；有孕史者6例，有分娩史者1例；宮頸長度1.8～2.7 cm，中位數(shù)2.4 cm。對(duì)照組中妊娠29例：年齡20～35歲，中位27歲；孕周12～23周，平均(18.50±2.37)周；宮頸內(nèi)口寬度1.6～2.8 cm，中位數(shù)2.4 cm；單胎；孕次1～7次，中位數(shù)3次；產(chǎn)次0～3次，中位數(shù)1次。觀察組中未孕19例：年齡20～34歲，中位年齡27歲；有孕史者8例，有分娩史者2例；宮頸長度1.7～2.8 cm，中位數(shù)2.5 cm。觀察組中妊娠27例：年齡20～35歲，中位數(shù)27.5歲；孕周12～22周，平均(18.34±2.51)周；宮頸內(nèi)口寬度1.7～2.8 cm，中位數(shù)2.4 cm；單胎；孕次1～7次，中位數(shù)3次；產(chǎn)次0～4次，中位數(shù)1次。兩組上述資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為宮頸功能不全[7]，包括有生育需求的患者和妊娠患者；②年齡20～35歲。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類型的婦產(chǎn)科疾病，如子宮肌瘤等；②有嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；③近6個(gè)月內(nèi)遭遇巨大打擊；④不方便跟蹤隨訪；⑤有藥物濫用史；⑥有可能導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)的高危行為，如吸煙、飲酒等。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組 給予患者常規(guī)護(hù)理：(1)熱情接待患者并為其安排床位，講解住院期間的注意事項(xiàng)，提醒并指導(dǎo)患者檢查和治療，告知患者放松心情，適當(dāng)與患者聊天幫助其放松情緒；(2)宣教疾病健康知識(shí)，記錄病歷資料，若患者及家屬有疾病相關(guān)知識(shí)的問題鼓勵(lì)其主動(dòng)詢問并由責(zé)任護(hù)士詳細(xì)告知，并在患者出院前叮囑注意的問題、隨診和復(fù)查，出院后通過短信提醒患者復(fù)診等。護(hù)理1個(gè)月。

1.2.2觀察組 給予患者基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論的精心護(hù)理，共分為結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果3個(gè)部分。(1)結(jié)構(gòu)：①建立一體化護(hù)理小組，包括護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士、心理醫(yī)生，對(duì)護(hù)理小組成員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)和考核，考核通過后對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理服務(wù)，要求能夠隨時(shí)溝通，對(duì)患者的照護(hù)能夠無縫隙對(duì)接；②由護(hù)士長任小組長，明確各組員任務(wù)，護(hù)士長負(fù)責(zé)統(tǒng)籌管理，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者的護(hù)理操作，心理醫(yī)生負(fù)責(zé)協(xié)助責(zé)任護(hù)士疏導(dǎo)患者的負(fù)面情緒。(2)過程：①入院當(dāng)天除常規(guī)護(hù)理外根據(jù)患者的情況為其制作健康小貼士，簡述各條健康知識(shí)和注意事項(xiàng)，并幫助患者準(zhǔn)備暖心的小物品，了解其性格特點(diǎn)、心理狀態(tài)并予以鼓勵(lì)；②入院第2天至手術(shù)前提醒患者按時(shí)完成相關(guān)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果結(jié)合主管醫(yī)生的意見為患者用藥，指導(dǎo)保健知識(shí)；③協(xié)同專業(yè)的心理醫(yī)生為患者疏導(dǎo)負(fù)面情緒，指導(dǎo)妊娠患者孕期保健的相關(guān)知識(shí)，定時(shí)監(jiān)測胎兒的狀況，與手術(shù)室做好術(shù)前的溝通與交接；④術(shù)后當(dāng)天觀察患者生命體征并干預(yù)，穩(wěn)定情緒，觀察患者是否有異常表現(xiàn)并記錄、糾正；⑤術(shù)后第2天至出院前為患者開展一對(duì)一的健康宣教會(huì)議，為患者制作貼心的康復(fù)手冊，協(xié)同專業(yè)的心理醫(yī)生為患者提供負(fù)面情緒疏導(dǎo)服務(wù)，指導(dǎo)家屬照護(hù)患者，建立微信溝通群并發(fā)送術(shù)后康復(fù)知識(shí)、生殖與孕育保健知識(shí)等；⑥出院后居家休養(yǎng)期間定時(shí)詢問患者的恢復(fù)情況，通過微信平臺(tái)對(duì)患者實(shí)施全面、細(xì)致、周密、科學(xué)的指導(dǎo)。(3)結(jié)果：①評(píng)價(jià)患者的負(fù)面情緒和希望水平，引入個(gè)性化心理護(hù)理，若有輕微的負(fù)面情緒提醒家屬多給予患者關(guān)心、支持和鼓勵(lì)，若有明顯甚至嚴(yán)重的負(fù)面情緒則通過轉(zhuǎn)移注意力、認(rèn)知干預(yù)、團(tuán)體游戲等幫助患者疏導(dǎo)，若患者希望水平低則向其講解典型案例幫助患者建立信心；②評(píng)價(jià)患者對(duì)疾病健康知識(shí)的認(rèn)知情況，開展針對(duì)性的交流會(huì)并不定時(shí)宣教；③評(píng)價(jià)患者自身康復(fù)與妊娠狀況，分階段進(jìn)行健康指導(dǎo)，即術(shù)后早期指導(dǎo)患者飲食、運(yùn)動(dòng)、作息等注意事項(xiàng)；④復(fù)查符合孕育條件者，指導(dǎo)其備孕知識(shí)，確認(rèn)妊娠后指導(dǎo)孕期母體和胎兒保健知識(shí)。護(hù)理1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1負(fù)面情緒、希望水平 分別于護(hù)理前、手術(shù)前和護(hù)理后采用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)[8]評(píng)價(jià)患者的負(fù)面情緒，采用成人素質(zhì)希望量表(adult dispositional hope scale，ADHS)[9]評(píng)價(jià)患者的希望水平。SAS和SDS各含有20項(xiàng)(均分別在1～4分評(píng)價(jià)，評(píng)分越高表明對(duì)應(yīng)的負(fù)面情緒越嚴(yán)重)，計(jì)算總分，總分越高表明對(duì)應(yīng)的負(fù)面情緒越重。ADHS包括途徑思維、意愿動(dòng)力維度，各4個(gè)條目，還有4個(gè)條目被用來轉(zhuǎn)移注意力，總分為8～64分，得分越高表示希望水平越高，該量表的信度系數(shù)為0.841，Cronbach’α系數(shù)為0.896。

1.3.2對(duì)疾病健康知識(shí)的認(rèn)知情況 護(hù)理前后采用自制疾病健康知識(shí)認(rèn)知評(píng)價(jià)表評(píng)估患者對(duì)疾病健康知識(shí)的認(rèn)知情況，包括疾病發(fā)病、治療、自我管理3個(gè)方面的健康知識(shí)的認(rèn)知情況。每項(xiàng)總分均為100分，評(píng)分越高認(rèn)為患者對(duì)相應(yīng)方面的健康知識(shí)的認(rèn)知情況越理想。該量表的Cronbach’α系數(shù)為0.896，重測信度為0.832。

1.3.3妊娠結(jié)局 隨訪期間自然妊娠成功率和流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率。隨訪時(shí)間為1 a，隨訪方式是電話和復(fù)查。

2 結(jié)果

2.1 負(fù)面情緒、希望水平手術(shù)前和護(hù)理后，兩組SAS、SDS評(píng)分均低于護(hù)理前，兩組ADHS評(píng)分均高于護(hù)理前(P<0.05)；護(hù)理后，兩組SAS、SDS評(píng)分均低于手術(shù)前，兩組ADHS評(píng)分均高于手術(shù)前(P<0.05)；手術(shù)前和護(hù)理后，觀察組SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，觀察組ADHS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時(shí)刻SAS、SDS、ADHS評(píng)分比較分)

2.2 對(duì)疾病健康知識(shí)的認(rèn)知情況護(hù)理前，兩組對(duì)疾病發(fā)病、治療、自我管理健康知識(shí)的認(rèn)知情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，兩組對(duì)疾病發(fā)病、治療、自我管理健康知識(shí)的認(rèn)知情況評(píng)分高于護(hù)理前，觀察組對(duì)疾病發(fā)病、治療、自我管理健康知識(shí)的認(rèn)知情況評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組護(hù)理前后對(duì)疾病健康知識(shí)的認(rèn)知情況比較分)

2.3 自然妊娠成功率和流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率觀察組自然妊娠成功率[57.89%(11/19)]較對(duì)照組[23.53%(4/17)]高(χ2=4.000，P=0.046)；觀察組流產(chǎn)發(fā)生率[2.63%(1/38)]較對(duì)照組[21.21%(7/33)]低(χ2=42.606，P<0.001)；觀察組早產(chǎn)發(fā)生率[7.89%(3/38)]較對(duì)照組[30.30%(10/33)]低(χ2=28.521，P<0.001)。

3 討論

宮頸功能不全患者的宮頸呈病理性擴(kuò)張和松弛，與宮頸纖維組織、彈性纖維等含量少有關(guān)，也可由宮頸內(nèi)口纖維組織斷裂引發(fā)，是孕中晚期重復(fù)性流產(chǎn)、早產(chǎn)的常見原因[10-11]。對(duì)宮頸功能不全患者宮頸環(huán)扎術(shù)圍手術(shù)期實(shí)施常規(guī)護(hù)理的效果與作用并不理想，可能由常規(guī)護(hù)理模式不符合患者個(gè)體化、多樣化的護(hù)理需求，不夠重視患者的情緒變化，住院期間缺乏對(duì)患者疾病相關(guān)健康知識(shí)的宣教，出院后缺乏對(duì)患者的跟蹤指導(dǎo)等所致，因此有待優(yōu)化。

宮頸功能不全患者在宮頸環(huán)扎術(shù)圍手術(shù)期多出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒且希望水平低，主要原因有對(duì)疾病相關(guān)健康知識(shí)的認(rèn)知情況不理想、擔(dān)憂手術(shù)效果等，且妊娠患者也由于擔(dān)憂手術(shù)對(duì)胎兒造成傷害等產(chǎn)生負(fù)面情緒，因此護(hù)理人員應(yīng)重視改善此類患者的負(fù)面情緒，提升其希望水平[12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論的精心護(hù)理模式相較于常規(guī)護(hù)理模式不僅能夠緩解宮頸功能不全患者在宮頸環(huán)扎術(shù)圍手術(shù)期的焦慮、抑郁情緒，還有助于提升其希望水平。三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論包含結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果質(zhì)量，三者構(gòu)成一個(gè)完整的質(zhì)量評(píng)價(jià)系統(tǒng)[13]。常規(guī)護(hù)理模式在住院患者中的應(yīng)用局限性越來越明顯，與質(zhì)量評(píng)價(jià)制度也有關(guān)，當(dāng)前的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系已經(jīng)不能及時(shí)、全面發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的問題，護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系也有待調(diào)整[14]。然而三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論是一種新型的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，在護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)中可以從結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果3個(gè)維度進(jìn)行考量，不僅評(píng)價(jià)角度更全面，評(píng)價(jià)內(nèi)容更完善，也有利于發(fā)現(xiàn)常規(guī)護(hù)理中存在的各種細(xì)節(jié)問題，可指導(dǎo)改進(jìn)護(hù)理工作。精心護(hù)理模式要求護(hù)理人員以患者的需求為中心，以完善護(hù)理服務(wù)為宗旨，以提升護(hù)理質(zhì)量為目標(biāo)，可以全面滿足其護(hù)理需求。本研究還發(fā)現(xiàn)該護(hù)理模式可顯著改善患者對(duì)疾病相關(guān)健康知識(shí)的認(rèn)知情況，與既往研究結(jié)果[15]相似。本研究還發(fā)現(xiàn)，將基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論的精心護(hù)理模式應(yīng)用于宮頸功能不全患者宮頸環(huán)扎術(shù)圍手術(shù)期，還可提高自然妊娠成功率，降低流產(chǎn)和早產(chǎn)發(fā)生率。

本研究通過利用三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論發(fā)現(xiàn)常規(guī)護(hù)理在結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果方面的不足之處，并據(jù)此實(shí)施精細(xì)化護(hù)理。在結(jié)構(gòu)方面建立一體化護(hù)理小組，能夠確保患者得到無縫隙照護(hù)；在過程方面，根據(jù)患者入院和住院期間的診療需求分為不同的階段，然后根據(jù)患者每個(gè)階段的特點(diǎn)和護(hù)理需求實(shí)施全面的精細(xì)化的照護(hù)；在結(jié)果方面，對(duì)患者的負(fù)面情緒、希望水平、對(duì)疾病健康知識(shí)的認(rèn)知情況、自身康復(fù)與妊娠狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，然后根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果優(yōu)化護(hù)理措施。在三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論應(yīng)用的過程中融合全面的細(xì)致周到的精心護(hù)理措施，從而能夠保證在結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果維度的不足之處均得到彌補(bǔ)，因而可達(dá)到緩解負(fù)面情緒、提升希望水平、改善患者對(duì)疾病健康知識(shí)認(rèn)知情況、提高自然妊娠成功率、降低流產(chǎn)和早產(chǎn)發(fā)生率的目的。在患者接受宮頸環(huán)扎術(shù)治療后還需獲取并更新生育健康知識(shí)，糾正不良行為習(xí)慣，做好自我健康管理，這樣才有助于促使未孕者提高自然妊娠成功率，并且可預(yù)防妊娠患者流產(chǎn)和早產(chǎn)。術(shù)后對(duì)此類患者實(shí)施綜合護(hù)理并加強(qiáng)健康指導(dǎo)可提高自然妊娠成功率，降低流產(chǎn)和早產(chǎn)發(fā)生率[16]?；谌S質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論的精心護(hù)理模式要求護(hù)理人員在患者住院期間對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)的健康指導(dǎo)，并在患者出院后通過微信平臺(tái)向其發(fā)送生育健康知識(shí)，隨時(shí)進(jìn)行健康指導(dǎo)，有助于加強(qiáng)健康管理，因而可提高自然妊娠成功率，降低流產(chǎn)和早產(chǎn)發(fā)生率。雖然自然妊娠成功率、流產(chǎn)發(fā)生率和早產(chǎn)發(fā)生率是評(píng)估療效的指標(biāo)，其主要受治療方案的影響，但是本研究中所選的患者均接受了規(guī)范化治療[17]，因此上述指標(biāo)能夠在一定程度上反映干預(yù)措施的有效性。

綜上所述，于宮頸環(huán)扎術(shù)圍手術(shù)期對(duì)宮頸功能不全患者實(shí)施基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論的精心護(hù)理模式不僅可緩解患者的負(fù)面情緒，還可提升希望水平，改善對(duì)疾病相關(guān)健康知識(shí)的認(rèn)知情況，對(duì)提高自然妊娠成功率以及降低流產(chǎn)和早產(chǎn)發(fā)生率也較常規(guī)護(hù)理模式更有優(yōu)勢。