王利剛，閆梅英

(新里程安鋼總醫(yī)院 麻醉科，河南 安陽(yáng) 455000)

股骨粗隆間骨折為老年人高發(fā)的骨折類(lèi)型，約占全身骨折類(lèi)型的3.6%，且致殘率、致死率較高[1]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)為治療該病的主要手段，其能有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，促進(jìn)股骨粗隆部位血運(yùn)恢復(fù)，從而促進(jìn)患者術(shù)后愈合。術(shù)中對(duì)高齡股骨骨折患者采取腰硬聯(lián)合麻醉的效果良好，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)[2]。但因老年人器官功能處于衰退狀態(tài)，常合并不同程度的基礎(chǔ)疾病，且術(shù)中創(chuàng)傷較重，術(shù)后疼痛增加應(yīng)激反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，影響患者圍手術(shù)期早期康復(fù)。因此，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)高齡患者的康復(fù)尤為重要。布托啡諾是術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient-control intravenous analgesia，PCIA)的常用藥物，單純應(yīng)用時(shí)因惡心、嘔吐等不良反應(yīng)造成鎮(zhèn)痛效果不理想。有研究指出，在胃癌術(shù)后及前列腺切除術(shù)后使用右美托咪定可增強(qiáng)布托啡諾的鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)[3-4]。鑒于此，本研究選取64例老年擬行股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的股骨粗隆間骨折患者分組探討右美托咪定在腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2021年2月于新里程安鋼總醫(yī)院擬行腰硬聯(lián)合麻醉下股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的64例老年股骨粗隆間骨折患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組(32例)和觀察組(32例)。對(duì)照組：男17例，女15例；年齡62～80歲，平均(70.85±3.67)歲；體質(zhì)量55～79 kg，平均(63.07±4.09)kg；骨折Evans分型為Ⅱ型10例，Ⅲ型16例，Ⅳ型6例；合并冠心病7例，糖尿病3例，高血壓12例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiology，ASA)分級(jí)為Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)2例。觀察組：男19例，女13例；年齡62～81歲，平均(71.23±4.25)歲；體質(zhì)量56～77 kg，平均(62.37±4.14)kg；骨折Evans分型為Ⅱ型11例，Ⅲ型14例，Ⅳ型7例；合并冠心病8例，糖尿病5例，高血壓10例；ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)2例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。兩組性別、年齡、體質(zhì)量、骨折Evans分型、合并癥類(lèi)型、ASA分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線確診為股骨粗隆間骨折；②具有手術(shù)指征，擇期行股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)；③年齡>60歲；④患者及家屬簽署知情同意書(shū)。。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他部位骨折；②合并脊柱畸形；③合并嚴(yán)重心肺疾病或肝腎功能異常；④合并血液系統(tǒng)疾?。虎蓍L(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物；⑥傳染性疾??；⑦對(duì)本研究涉及藥物過(guò)敏；⑧精神疾病。

1.3 干預(yù)方法兩組患者入室后均進(jìn)行常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)，開(kāi)放上肢靜脈通路，輸注乳酸鈉林格300 mL進(jìn)行擴(kuò)容(20 min內(nèi)輸注完)。兩組均選擇L2～L3椎間隙作為穿刺點(diǎn)進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，局麻藥均為1.5 mL(7.5 g·L-1)布比卡因(湖南正清制藥集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H43021019)。術(shù)后對(duì)兩組患者選用不同藥物實(shí)施PCIA。給予對(duì)照組布托啡諾(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020454)0.1 mg·kg-1行PCIA。給予觀察組布托啡諾0.1 mg·kg-1聯(lián)合右美托咪定(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司國(guó)藥準(zhǔn)字，H20143195)0.1 μg·kg-1·h-1加生理鹽水稀釋至100 mL，設(shè)置速率為2 mL·h-1，單次給藥劑量2 mL，鎖定時(shí)間15 min。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1血流動(dòng)力學(xué) 記錄術(shù)后1、2、6、12、24 h心率(heart rate，HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)。

1.4.2疼痛程度和鎮(zhèn)靜效果 分別于術(shù)后1、2、6、12、24 h采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue score，VAS)評(píng)估疼痛程度，以及記錄Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分變化。VAS分值為0～10分，疼痛程度與得分呈正相關(guān)。Ramsay分值的0～3分依次對(duì)應(yīng)清醒、呼之睜眼、搖動(dòng)睜眼、不能喚醒。當(dāng)患者VAS評(píng)分≥4分時(shí)使用100 mg曲馬多(海南葫蘆娃藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051224)肌內(nèi)注射，30 min后復(fù)評(píng)，如分值仍≥4分，追加50 mg曲馬多肌內(nèi)注射。

1.4.3不良反應(yīng) 記錄術(shù)后24 h內(nèi)的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括皮膚瘙癢、惡心、眩暈、嘔吐、低血壓[血壓<90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]、心動(dòng)過(guò)緩(HR<50次·min-1)、嗜睡、譫妄等。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)(1)對(duì)HR來(lái)說(shuō)，重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，組間與時(shí)間的交互作用無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.173，P=0.735)，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.418，P=0.612)，時(shí)間主效應(yīng)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.776，P<0.001)，見(jiàn)表1；(2)對(duì)MAP來(lái)說(shuō)，重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，組間與時(shí)間的交互作用無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.664，P=0.883)，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.897，P=0.827)，時(shí)間主效應(yīng)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.349，P=0.025)，見(jiàn)表2。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)HR比較次·min-1)

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP比較

2.2 VAS、Ramsay評(píng)分(1)對(duì)VAS評(píng)分來(lái)說(shuō)，重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，組間與時(shí)間的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.204，P<0.001)，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.463，P<0.001)，時(shí)間主效應(yīng)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=10.356，P<0.001)；術(shù)后1、2、6 h，觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。(2)對(duì)Ramsay評(píng)分來(lái)說(shuō)，重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，組間與時(shí)間的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=10.845，P<0.001)，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=9.706，P<0.001)，時(shí)間主效應(yīng)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=13.117，P<0.001)；術(shù)后1、2、6 h，觀察組Ramsay評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分比較分)

2.3 不良反應(yīng)兩組術(shù)后24 h內(nèi)均未發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、譫妄、瘙癢、嗜睡等不良反應(yīng)。對(duì)照組發(fā)生惡心4例，嘔吐3例，眩暈5例；觀察組發(fā)生惡心2例，嘔吐1例，眩暈2例。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率[15.63%(5/32)]較對(duì)照組[37.50%(12/32)]低(χ2=3.928，P=0.044)。

3 討論

術(shù)后疼痛包括切口痛、肌肉痛、內(nèi)臟痛及各種刺激痛。手術(shù)創(chuàng)傷性刺激激活機(jī)體傷害性感受器，增強(qiáng)中樞和外周疼痛敏感性，同時(shí)疼痛介質(zhì)對(duì)傷害感受器產(chǎn)生作用，引起機(jī)體疼痛。疼痛可引起機(jī)體心率加快、血壓升高等一系列變化，延緩術(shù)后康復(fù)。高齡股骨粗隆間骨折患者機(jī)體耐受較差，術(shù)后疼痛發(fā)生率高，圍手術(shù)期發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。因此，術(shù)后良好鎮(zhèn)痛對(duì)減輕患者應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)早期活動(dòng)及改善預(yù)后具有重要意義。

布托啡諾是目前術(shù)后PCIA的首選藥物，屬于混合型阿片受體興奮-拮抗型鎮(zhèn)痛藥，可部分激動(dòng)μ受體，是κ受體完全激動(dòng)劑。這種藥理學(xué)特性使布托啡諾的軀體依賴(lài)性較低，且?guī)缀醪粫?huì)引起平滑肌痙攣或抑制胃腸活動(dòng)，其呼吸抑制作用僅為嗎啡的1/5，但藥物過(guò)量可引發(fā)譫妄、嗜睡、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[5]。右美托咪啶作為α2受體激動(dòng)劑，具有較高的特異性與選擇性，可作用于脊髓及外周α2受體，從而起到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感的作用，且不產(chǎn)生呼吸抑制作用[6]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、4、6 h，觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，Ramsay評(píng)分高于對(duì)照組。這說(shuō)明右美托咪定PCIA在腰硬麻醉術(shù)后的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果良好。右美托咪定與傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥物如苯二氮卓類(lèi)、丙泊酚等藥物的作用位點(diǎn)不同，其可直接作用于中樞神經(jīng)藍(lán)斑核α2腎上腺素能受體，對(duì)神經(jīng)元活動(dòng)產(chǎn)生抑制作用，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮的作用，且右美托咪定產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜作用可模仿生理睡眠，使機(jī)體易在外界環(huán)境刺激下被喚醒，刺激消失后，機(jī)體又可快速進(jìn)入睡眠狀態(tài)[7]。右美托咪定還可抑制交感神經(jīng)活性，抑制去甲腎上腺素釋放，從而抑制應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，發(fā)揮抗焦慮、抑制寒戰(zhàn)等作用。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組各時(shí)刻MAP、HR水平無(wú)明顯差異，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組。這可能與右美托咪定抑制兒茶酚胺釋放和交感神經(jīng)活性有關(guān)。右美托咪定通過(guò)作用于中樞和外周α2受體，直接或間接減少了不良事件的發(fā)生[8]。

綜上所述，右美托咪定PCIA有助于降低老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后疼痛程度，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果好，不良反應(yīng)少。