李杰鋒

(河南神火集團(tuán)總醫(yī)院 內(nèi)科，河南 商丘 476600)

粘連性腸梗阻(adhesive intestinal obstruction，AIO)屬于腸梗阻的常見類型，發(fā)病率約占腸梗阻總數(shù)的60%，其中80%發(fā)生與腹部手術(shù)有關(guān)[1]。積極正確處理AIO是當(dāng)前臨床研究的重要課題。目前，AIO的治療集中于保守治療及手術(shù)治療，保守治療可緩解腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀，但其無法松解粘連組織，導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作，手術(shù)治療包括開腹腸粘連松解術(shù)及腹腔鏡腸粘連松解術(shù)，然而開腹腸粘連松解術(shù)存在創(chuàng)傷大、炎癥應(yīng)激反應(yīng)明顯、并發(fā)癥多等問題，嚴(yán)重者可引起新的粘連，增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡腸粘連松解術(shù)具有創(chuàng)傷小、視野開闊、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已逐漸應(yīng)用于AIO治療[2]。目前關(guān)于兩種術(shù)式的研究集中于胃腸功能、并發(fā)癥等，鮮少關(guān)注其對(duì)機(jī)體炎癥反應(yīng)的影響。因此，本研究收集83例AIO患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，從炎癥因子、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥等方面分析兩種術(shù)式的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象收集2018年8月至2020年8月河南神火集團(tuán)總醫(yī)院收治的83例AIO患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)確診；②經(jīng)保守治療無效；③具備手術(shù)指征；④距上次手術(shù)時(shí)間超過1 a，腹部手術(shù)史≤2次。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾??；②重要器官器質(zhì)性病變；③凝血機(jī)制障礙；④處于妊娠期或哺乳期；⑤血液系統(tǒng)疾病。根據(jù)手術(shù)方案將83例患者分為腹腔鏡組(42例)和開腹組(41例)。腹腔鏡組：男25例，女17例；年齡22～65歲，平均(43.52±4.49)歲；病程1～5 a，平均(3.02±0.89)a；粘連類型為8例腸管與切口粘連，13例網(wǎng)膜與切口粘連，16例腸管間粘連，5例腸管腹膜網(wǎng)粘連。開腹組：男21例，女20例；年齡20～65歲，平均(41.99±5.58)歲；病程0.5～5 a，平均(2.71±0.95)a；粘連類型為10例腸管與切口粘連，11例網(wǎng)膜與切口粘連，13例腸管間粘連，7例腸管腹膜網(wǎng)粘連。兩組年齡、性別、病程、粘連類型等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法兩組入院后均接受糾正酸堿失衡、維持水電解質(zhì)平衡、補(bǔ)液、禁食、灌腸等對(duì)癥處理。腹腔鏡組：接受經(jīng)腹腔鏡腸粘連松解術(shù)治療，氣管插管全麻，根據(jù)術(shù)前臥位及影像學(xué)檢查結(jié)果選取合適穿刺點(diǎn)，一般為臍部下緣距原手術(shù)瘢痕至少6 cm處、腸道無明顯擴(kuò)張區(qū)，氣腹壓控制在13～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，放入穿刺套管，順著穿刺套管放入腹腔鏡，探查腹腔，確定粘連程度、范圍，以此建立2～4個(gè)其他操作孔，電凝剪或超聲刀切斷粘連纖維束帶或大網(wǎng)膜，鈍性及銳性結(jié)合分離腸管間粘連，無損傷鉗子分離腹部與腸管粘連，注意保護(hù)腸管。若患者需進(jìn)行腸切除術(shù)，先于腹部做一2～3 cm切口，將腸管提出腹腔，行切除處理，術(shù)后充分沖洗創(chuàng)面，確定小腸無破裂后，于創(chuàng)面涂抹透明質(zhì)酸鈉。開腹組患者接受開腹腸粘連松解術(shù)治療，氣管插管全麻，仰臥位，于腹正中做一切口，直視下明確腸梗阻部位、粘連程度等，以銳性及鈍性結(jié)合方式分離粘連處，修復(fù)損傷腸管、漿肌層。若有無法分離小腸，切除處理，徹底止血后，沖洗引流，常規(guī)放置引流管，閉合切口，透明質(zhì)酸鈉涂抹創(chuàng)面。術(shù)后根據(jù)患者病情給予其抗感染、止痛等支持治療。

1.3 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、拔尿管時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、腹痛程度等。以視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)估術(shù)后3 d腹痛程度，總分10分，分值越低腹痛程度越輕。(2)炎癥因子水平。分別于術(shù)前和術(shù)后1、3、5 d采集2 mL清晨空腹靜脈血，以3 000 r·min-1速率離心15 min，取上清液，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)、腫瘤壞死因子-α(tumour necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平，由檢驗(yàn)科醫(yī)生參照上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供試劑盒說明書操作。(3)并發(fā)癥。記錄兩組腸瘺、切口感染、小腸損傷、腹膜炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)腹腔鏡組術(shù)中出血量少于開腹組，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、拔尿管時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短于開腹組，腹痛程度評(píng)分低于開腹組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 炎癥因子水平術(shù)后1、3 d兩組PCT、TNF-α、IL-6水平均高于術(shù)前，且腹腔鏡組低于開腹組(P<0.05)；術(shù)后5 d兩組PCT、TNF-α、IL-6水平與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組PCT、TNF-α、IL-6水平比較

2.3 并發(fā)癥腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

資料顯示，腹部手術(shù)中14%～17%的患者2 a內(nèi)便可出現(xiàn)AIO，表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛、便秘、腹脹等，多通過保守治療來控制臨床癥狀，但部分患者保守治療無效，病情多反復(fù)發(fā)作，需采取手術(shù)治療[3-4]。開腹腸粘連松解術(shù)是治療AIO的常用手段，可有效解除粘連、梗阻，控制疾病進(jìn)展，但仍存在不足之處，其一是手術(shù)切口大，機(jī)體創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)明顯，其二是腹腔暴露范圍廣泛，異物污染風(fēng)險(xiǎn)高，大大增加術(shù)后再粘連風(fēng)險(xiǎn)，其三是自原腹部手術(shù)切口進(jìn)入腹腔，極易損傷與腹壁粘連的腸管，誘發(fā)腸外瘺，影響術(shù)后康復(fù)[5]。

近年隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷完善與改進(jìn)，腹腔鏡腸粘連松解術(shù)逐漸應(yīng)用于AIO治療，相比于開腹腸粘連松解術(shù)，具有以下4點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：(1)通過2～4個(gè)操作孔實(shí)施手術(shù)，且各操作孔直徑不足1 cm，手術(shù)切口小，術(shù)中出血量少，機(jī)體創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)相對(duì)較小；(2)腹腔鏡具有放大作用，可直接、清楚觀察腸管與腹部粘連程度，提高手術(shù)精準(zhǔn)度，降低腸管漿基層損傷風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥；(3)手術(shù)切口取距原手術(shù)瘢痕至少6 cm處、腸道無明顯擴(kuò)張區(qū)，避開原切口部位，減輕腹壁粘連腸管損傷，減少小腸損傷、腸瘺發(fā)生情況；(4)閉合環(huán)境下展開手術(shù)操作，可降低異物污染風(fēng)險(xiǎn)及再粘連發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組，提示腹腔鏡腸粘連松解術(shù)可降低AIO患者并發(fā)癥發(fā)生率。本研究還顯示，腹腔鏡組術(shù)中出血量少于開腹組，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、拔尿管時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短于開腹組，腹痛程度評(píng)分低于開腹組，這與黃麗霞等[6]研究觀點(diǎn)相近，說明腹腔鏡腸粘連松解術(shù)較開腹腸粘連松解術(shù)創(chuàng)傷小，更利于患者術(shù)后恢復(fù)。兩組手術(shù)時(shí)間比較無差異，考慮這與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、樣本量等有關(guān)。

現(xiàn)有研究證實(shí)，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)與手術(shù)創(chuàng)傷呈正相關(guān)，可作為評(píng)估患者術(shù)后機(jī)體康復(fù)重要指標(biāo)[7]。手術(shù)創(chuàng)傷是重要應(yīng)激源，可誘發(fā)強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，刺激免疫系統(tǒng)，引起過度炎癥反應(yīng)，釋放大量炎癥因子，進(jìn)而影響手術(shù)進(jìn)程，影響患者術(shù)后康復(fù)。TNF-α由單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，適量TNF-α具有抗感染、免疫調(diào)節(jié)作用，過量TNF-α可誘發(fā)并加劇機(jī)體炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致多器官組織損傷；IL-6屬多功能細(xì)胞因子，主要功能為誘導(dǎo)T細(xì)胞增殖分化，調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)及免疫反應(yīng)等，可廣泛參與創(chuàng)傷修復(fù)全過程；PCT屬急性時(shí)相蛋白，正常情況下其水平較低，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)創(chuàng)傷時(shí)升高[8-9]。本研究統(tǒng)計(jì)手術(shù)前后IL-6、TNF-α、PCT水平發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1、3 d兩組各血清指標(biāo)均高于術(shù)前，且腹腔鏡組低于開腹組，說明腹腔鏡腸粘連松解術(shù)對(duì)AIO患者炎癥應(yīng)激影響較小，考慮與手術(shù)創(chuàng)傷小有關(guān)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后5 d兩組IL-6、TNF-α、PCT水平趨于術(shù)前，提示手術(shù)所致創(chuàng)傷均為一過性，并不會(huì)產(chǎn)生長期影響。

綜上所述，腹腔鏡腸粘連松解術(shù)應(yīng)用于AIO患者，有助于改善手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，且對(duì)機(jī)體炎癥反應(yīng)影響較小。仍需注意的是，腹腔鏡腸粘連松解術(shù)雖具有眾多優(yōu)點(diǎn)，但仍無法完全代替開腹腸粘連松解術(shù)，特別是粘連嚴(yán)重、腔鏡探測(cè)困難、分離困難者，需中轉(zhuǎn)開腹。建議臨床實(shí)際中嚴(yán)格把握兩種手術(shù)應(yīng)用適應(yīng)證及禁忌證。