付振偉

(新鄭市人民醫(yī)院 耳鼻喉頭頸科，河南 鄭州 451100)

鼻中隔偏曲是由外傷、占位性病變等引發(fā)的鼻腔功能障礙疾病，患者臨床出現(xiàn)鼻塞、鼻出血、頭痛等癥狀，還易誘發(fā)鼻息肉、鼻竇炎等疾病，影響患者日常生活[1]。目前，臨床以手術(shù)矯正為主，其中經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)是臨床常用的治療方式，可矯正鼻中隔偏曲位置，減輕鼻阻塞癥狀，恢復(fù)鼻腔正常功能[2]。鼻內(nèi)窺鏡下三線減張鼻中隔成形術(shù)是根據(jù)鼻中隔軟骨順應(yīng)性生長情況，最大程度保留鼻中隔軟骨及骨質(zhì)，減少并發(fā)癥的手術(shù)方式[3]。但目前臨床針對上述兩種術(shù)式在鼻中隔偏曲中的治療效果尚無統(tǒng)一定論。鑒于此，本研究將探討鼻內(nèi)窺鏡下不同手術(shù)方案治療鼻中隔偏曲的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年1月至2020年10月于新鄭市人民醫(yī)院實施經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡鼻中隔偏曲矯正術(shù)治療的39例患者的臨床資料，納入A組。另收集同期實施鼻內(nèi)窺鏡下三線減張鼻中隔成形術(shù)治療的39例患者的臨床資料，納入B組。A組：男22例，女17例；年齡35～60歲，平均(46.95±3.47)歲；病程2～7 a，平均(4.06±0.85)a；鼻中隔偏曲部位為前部15例，中部14例，下部10例；鼻外傷18例，占位性病變21例。B組：男24例，女15例；年齡36～61歲，平均(47.01±3.50)歲；病程2～7 a，平均(4.00±0.82)a；鼻中隔偏曲部位為前部13例，中部15例，下部11例；鼻外傷20例，占位性病變19例。兩組性別、年齡、病程、鼻中隔偏曲部位、病因比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》[4]中鼻中隔偏曲的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②凝血功能正常；③無手術(shù)禁忌證；④檢查前24 h停止所有鼻腔用藥；⑤臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前2周有急性上呼吸道感染史；②合并鼻腔惡性腫瘤；③既往有鼻部手術(shù)；④患有精神疾病；⑤合并心、肝等重要器官功能障礙。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1共同處理措施 兩組患者術(shù)前均接受常規(guī)鼻竇CT、纖維鼻咽鏡檢查，根據(jù)患者病變范圍、身體素質(zhì)、精神狀態(tài)等情況選擇適宜的麻醉方式。

1.3.2A組 接受經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡鼻中隔偏曲矯正術(shù)治療，操作如下?；颊呷∑脚P位，頭部稍微墊高，行全身麻醉，在左側(cè)鼻中隔前緣使用10 g·L-1利多卡因行局麻，麻醉后，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下選擇鼻中隔左側(cè)的黏膜交界處的前方做一弧形切口，先分離鼻中隔黏骨膜，后經(jīng)切口后方行縱向切開，分離鼻中隔軟骨。在不損傷對側(cè)黏膜情況下，分離對側(cè)黏骨膜。游離并切除偏曲的軟骨。若偏曲部位在軟骨與骨交界處，完全游離偏曲軟骨后，再分段式切除軟骨。若在單一的鼻中隔骨嵴部位偏曲，可經(jīng)棘突前部做切口，分離黏骨膜后，切除偏曲的骨性支架。術(shù)中操作時，注意預(yù)防損傷鼻腔黏膜。切除偏曲部位后，常規(guī)清洗手術(shù)鼻腔并復(fù)位鼻腔黏膜，再修正切除的軟骨，表面覆蓋黏骨膜。最后間斷縫合手術(shù)切口，常規(guī)填塞鼻腔(使用膨脹海綿填塞)，手術(shù)后48 h取出鼻腔填塞物，清洗鼻腔。術(shù)后給予患者抗生素以預(yù)防感染。

1.3.3B組 采用鼻內(nèi)窺鏡下三線減張鼻中隔成形術(shù)治療，操作如下?；颊卟扇∑脚P位，行全身麻醉后，使用利多卡因?qū)Ρ侵懈羟岸税济?、后端、鼻前庭?nèi)側(cè)壁行局部浸潤麻醉。利用鼻內(nèi)窺鏡探查鼻中隔，以左側(cè)鼻中隔皮膚、黏膜的交界前方約2 mm處，做一個“L”形切口，切口的下方到鼻底后，再向后延伸，切開黏膜、軟骨膜，并分離切口側(cè)鼻中隔的黏軟骨，保證軟骨與篩骨垂直板、上頜骨鼻脊與梨骨的交界處充分暴露。隨后，在切口的后方2 mm處縱向切開鼻中隔軟骨，分離對側(cè)黏軟骨膜，保持對側(cè)黏軟骨膜完整，向后方分離。咬骨鉗咬除3條線形骨條，同時咬除軟骨尾端的垂直軟骨條，咬除軟骨與篩骨垂直板結(jié)合部分的篩骨垂直板齊前垂直的骨條，咬除偏曲的梨骨、上頜骨鼻嵴與腭骨鼻嵴及其基底部的水平軟骨條。若鼻中隔軟骨仍有偏曲，可自凹面做井字形半層切開，起到拉直軟骨的作用，留有的骨質(zhì)如仍有偏曲，則保留偏曲的軟骨及骨質(zhì)。術(shù)后常規(guī)縫合切口，填塞鼻腔，術(shù)后48 h取出填塞物，清洗鼻腔，術(shù)后常規(guī)抗感染。

1.4 觀察指標(biāo)(1)記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量，住院時間。(2)術(shù)前、術(shù)后3 d應(yīng)用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[5]評估患者鼻腔通氣程度的主觀感受，0表示鼻通氣度最佳，10分表示鼻通氣程度最差，分?jǐn)?shù)越低，鼻通氣程度越好。(3)術(shù)前、術(shù)后 1周應(yīng)用鼻聲反射儀(E.Benson Hood Laboratories Inc，型號Eccovision)檢測患者鼻腔容積(nasal cavity volume，NCV)水平。囑患者屏住呼吸10 s，使用計算機記錄NCV水平，使用20 g·L-1麻黃堿滴鼻液收縮鼻腔20 min后，重復(fù)操作2次，以獲得穩(wěn)定記錄。應(yīng)用鼻氣道阻力儀(英國GM公司，型號NR6)檢測患者鼻氣道阻力(nasal airway resistance，NAR)水平，注意測試期間，指導(dǎo)患者保持全身放松，周圍環(huán)境安靜，檢測環(huán)境溫濕度適宜。檢測中根據(jù)患者前鼻孔緣形狀、大小選擇適宜的鼻探頭，以達(dá)到密封鼻腔，又不會促使鼻翼變形的目的。(4)記錄患者術(shù)后是否出現(xiàn)鼻中隔血腫、鼻背塌陷等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)與A組比較，B組手術(shù)、住院時間更短，術(shù)中出血量更少(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 鼻腔通氣程度術(shù)前，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前比較，兩組術(shù)后VAS評分均降低(P<0.05)；兩組術(shù)后VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后VAS評分比較

2.3 鼻阻力情況術(shù)前，兩組NCV、NAR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前比較，兩組術(shù)后NCV升高，NAR降低(P<0.05)；兩組術(shù)后NCV、NAR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后鼻阻力情況

2.4 并發(fā)癥A組發(fā)生鼻中隔血腫4例，鼻背塌陷3例，鼻中隔穿孔1例；B組發(fā)生鼻中隔血腫1例。B組并發(fā)癥發(fā)生率[2.56%(1/39)]較A組[20.51%(8/39)]低(χ2=4.522，P=0.034)。

3 討論

鼻中隔偏離鼻中線向一側(cè)或兩側(cè)彎曲，可引起鼻功能障礙，影響患者身心健康，目前臨床以恢復(fù)偏曲部位、改善鼻腔通氣功能為主要治療原則[6]。因此，選擇適宜的手術(shù)治療方式尤為重要。

鼻中隔偏曲矯正術(shù)主要是矯正偏曲的鼻中隔，可恢復(fù)鼻腔正常結(jié)構(gòu)，緩解臨床癥狀，而鼻內(nèi)窺鏡下三線減張鼻中隔成形術(shù)是在鼻中隔方形軟骨的尾端處黏膜做標(biāo)準(zhǔn)半貫穿切口的手術(shù)方式，可確保鼻背骨性和鼻尖軟骨支架的穩(wěn)定。上述兩種方式均為臨床治療鼻中隔偏曲常用的手術(shù)方案。本研究中，B組手術(shù)、住院時間較A組短，術(shù)中出血量較A組少，B組并發(fā)癥發(fā)生率較A組低。這表明與鼻中隔偏曲矯正術(shù)比較，鼻內(nèi)窺鏡下三線減張鼻中隔成形術(shù)治療鼻中隔偏曲可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量和并發(fā)癥。鼻中隔偏曲矯正術(shù)手術(shù)過程中需要去除的骨性組織較多，易增加術(shù)中出血量，導(dǎo)致術(shù)野不清晰，對患者損傷較大，尤其對上頜骨嵴、梨骨嵴等部位處理時，可能會損傷黏膜、上頜動脈中隔支等部位，導(dǎo)致手術(shù)時間延長[7-8]。此外，鼻中隔矯正術(shù)中通過擴大、延伸矯正、重建范圍，切除彎曲的軟骨及骨質(zhì)，可保留鼻中隔的支架與硬度，保留鼻腔結(jié)構(gòu)，改善臨床癥狀[9]。鼻內(nèi)窺鏡下三線減張鼻中隔成形術(shù)在治療過程中對黏膜及骨質(zhì)的損傷較輕，可最大程度保留鼻中隔的軟骨、骨質(zhì)，減少手術(shù)操作引發(fā)的鼻背塌陷、鼻中隔穿孔等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。手術(shù)中切口的選擇性較大，對于無顯著偏曲的患者，術(shù)中不用進(jìn)行軟骨切口、分離對側(cè)黏軟骨膜，繼而有效縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，最大程度避免雙側(cè)鼻中隔黏膜撕裂[10-11]。對于中隔軟骨，不用行大塊切除操作，主要切除造成偏曲的壓力線部位，可最大程度保留鼻中隔軟骨支架，繼而有效預(yù)防術(shù)后鼻中隔軟弱[12]。

鼻中隔是鼻瓣區(qū)的重要組成部分，也是鼻內(nèi)最狹窄的區(qū)域。鼻中隔偏曲可對鼻阻力產(chǎn)生較大影響，更容易引起通氣障礙，還可造成鼻腔功能性改變，鼻腔的解剖結(jié)構(gòu)、鼻黏膜血管舒張或收縮變化改變了鼻氣道的橫截面積，導(dǎo)致患者NAR增加，而NAR占整個呼吸道阻力的40%～60%，NAR增加可影響患者呼吸功能，不利于患者早期康復(fù)[13]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后VAS評分、NCV、NAR無明顯差異。這表明鼻中隔偏曲矯正術(shù)、三線減張鼻中隔成形術(shù)均可改善鼻中隔偏曲患者的鼻腔通氣程度與鼻阻力。這兩種術(shù)式均在鼻內(nèi)窺鏡下進(jìn)行手術(shù)，可有效放大手術(shù)視野，清晰探及鼻腔的各個部位，包括較深的偏曲中隔軟骨、篩骨垂直板等部位的結(jié)合處及纖維粘連情況，利于手術(shù)醫(yī)生徹底矯正偏曲部位，最大程度保留鼻中隔的支撐，減少術(shù)后鼻中隔的變形與擺動，具有操作方便、損傷小的優(yōu)點，均可最大限度增加患者鼻腔容積，矯正鼻腔結(jié)構(gòu)性異常，將鼻腔阻力降低到正常范圍，有效改善患者鼻腔通氣功能[14-15]。但由于鼻內(nèi)鏡手術(shù)觀察的是二維圖像，缺乏三維圖像的立體縱深感，對于手術(shù)醫(yī)生的操作要求較高。本研究樣本量較少，存在一定局限性，今后可擴大樣本量，以進(jìn)一步證實不同手術(shù)治療鼻中隔偏曲的效果。

綜上所述，在鼻內(nèi)窺鏡下，鼻中隔偏曲矯正術(shù)和三線減張鼻中隔成形術(shù)均可改善鼻中隔偏曲患者的鼻腔通氣程度與鼻阻力，但三線減張鼻中隔成形術(shù)可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量和并發(fā)癥。