韓雪

(商丘市第五人民醫(yī)院 外科，河南 商丘 476000)

重癥顱腦損傷是神經(jīng)外科危重急癥，具有較高致殘率及病死率。手術(shù)、呼吸機機械通氣等是急診重癥顱腦損傷患者常用搶救方式，可有效挽救患者生命，但均屬侵入性操作，易增加院內(nèi)感染發(fā)生率[1]。繼發(fā)肺部感染是重癥顱腦損傷患者急診治療后常見院內(nèi)感染類型，可延緩患者機體康復(fù)進程，甚至增加病死風(fēng)險[2]。因此，尋找影響重癥顱腦損傷患者急診治療后繼發(fā)肺部感染的相關(guān)因素，并早期采取相應(yīng)的防治措施，對促進患者疾病轉(zhuǎn)歸具有重要意義。鑒于此，本研究旨在探討重癥顱腦損傷患者急診治療后繼發(fā)肺部感染的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年1月至2021年1月于商丘市第五人民醫(yī)院接受急診治療后繼發(fā)肺部感染的30例重癥顱腦損傷患者臨床資料，將其納入發(fā)生組；另取同期于商丘市第五人民醫(yī)院接受急診治療后未發(fā)生肺部感染的30例重癥顱腦損傷患者臨床資料，將其納入未發(fā)生組。納入標準：(1)經(jīng)磁共振、CT掃描檢查確診為重癥顱腦損傷；(2)格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評分>3～8分；(3)存在明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；(4)臨床資料完整。排除標準：(1)入院48 h內(nèi)死亡或放棄治療；(2)入院時已存在肺部感染；(3)合并肺結(jié)核、肺栓塞、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征等疾病；(4)合并免疫系統(tǒng)疾病。發(fā)生組中男16例，女14例，年齡32～68歲，平均(52.14±3.65)歲。未發(fā)生組中男18例，女12例，年齡31～69歲，平均(51.79±3.74)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1繼發(fā)肺部感染判斷標準 滿足下列2個或2個以上癥狀即可判定：(1)呼吸道排出膿性分泌物，且分泌物培養(yǎng)出病原菌；(2)體溫>38 ℃；(3)白細胞計數(shù)(white blood cell count，WBC)>10×109L-1；(4)經(jīng)X線檢查可見大片云絮或棉絮狀陰影[3]。

1.2.2臨床資料收集 詳細記錄患者體質(zhì)量指數(shù)、入院時GCS評分[4]、機械通氣時間、顱腦損傷類型(腦挫裂伴腦內(nèi)血腫、腦挫裂伴硬膜下血腫、腦挫裂伴硬膜外血腫)、吸煙史(有、無)、飲酒史(有、無)、人工氣道方式(氣管插管、氣管切開)、治療前白蛋白水平、每日氣道濕化次數(shù)(≤3、>3)、糖尿病、高血壓、高脂血癥、抗生素使用情況(1種抗生素、聯(lián)合2種及以上抗生素)、激素藥物使用情況(有、無)。GCS評分系統(tǒng)包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、肢體運動3個維度，總分15分，>14分提示處于正常狀態(tài)，13～14分提示輕度昏迷，9～12分提示中度昏迷，3～8分提示重度昏迷，<3分提示腦死亡。采集患者治療前靜脈血3～4 mL，以3 000 r·min-1的轉(zhuǎn)速離心10 min，分離血清，通過全自動生化分析儀(貝克曼，AU5800)檢測白蛋白水平。采集患者非同日2次指尖血，經(jīng)歐姆龍215型血糖儀檢測空腹血糖及餐后2小時血糖，非同日2次空腹血糖≥7.0 mmol·L-1，餐后2小時血糖≥11.1 mmol·L-1則判定為有糖尿病。非同日連續(xù)2次經(jīng)歐姆龍HEM-7130型血壓儀檢測顯示收縮壓>140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓>90 mmHg則判定為有高血壓。經(jīng)血清生化檢查結(jié)果顯示，總膽固醇>5.17 mmol·L-1或甘油三酯>1.7 mmol·L-1、低密度脂蛋白>3.12 mmol·L-1則判定為有高脂血癥。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料發(fā)生組體質(zhì)量指數(shù)、顱腦損傷類型、吸煙史、飲酒史、治療前白蛋白水平、糖尿病、高血壓、高脂血癥、抗生素使用情況、激素藥物使用情況與未發(fā)生組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；發(fā)生組入院時GCS評分、人工氣道方式、機械通氣時間、氣道濕化次數(shù)與未發(fā)生組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 重癥顱腦損傷患者急診治療后繼發(fā)肺部感染的影響因素回歸分析將臨床資料分析結(jié)果得到的可能作為影響因素的二分類變量及連續(xù)變量作為自變量，并對自變量說明賦值(見表2)，將重癥顱腦損傷患者急診治療后肺部感染發(fā)生情況作為因變量(繼發(fā)肺部感染賦值為1，未發(fā)生肺部感染賦值為0)，將表1中臨床資料分析比較結(jié)果P放寬至<0.2，建立logistic回歸模型結(jié)果顯示，入院時GCS評分低、氣管切開、機械通氣時間長、每日氣道濕化次數(shù)≤3是重癥顱腦損傷患者急診治療后繼發(fā)肺部感染的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 主要自變量說明

表3 重癥顱腦損傷患者急診治療后繼發(fā)肺部感染的影響 因素回歸分析

3 討論

建立人工氣道維持換氣及呼吸功能是急診搶救重癥顱腦損傷患者的重要措施，建立人工氣道后可影響患者上呼吸道濕化功能，致使氣道黏膜表面水分丟失，纖毛運動功能受損，痰液潴留，并形成痰痂，增加繼發(fā)性肺部感染發(fā)生率，延長患者治療時間，增加病死率。積極探尋重癥顱腦損傷患者急診治療后繼發(fā)肺部感染的影響因素，并及時采取對應(yīng)感染措施，對改善患者預(yù)后具有重要意義。

本研究經(jīng)logistic回歸模型結(jié)果顯示，入院時GCS評分低、氣管切開、機械通氣時間長、每日氣道濕化次數(shù)≤3是重癥顱腦損傷患者急診治療后繼發(fā)肺部感染的影響因素。入院時GCS評分低的重癥顱腦損傷患者多呈昏迷狀態(tài)，咳嗽能力減弱，無法完全排出呼吸道分泌物，同時該類患者咽部體液誤吸、胃腸道反流發(fā)生率較高，易引起肺部感染；入院時GCS評分低的重癥顱腦損傷患者多伴有植物神經(jīng)功能紊亂，對肺部血流動力學(xué)產(chǎn)生不良影響，致使患者出現(xiàn)低氧、肺水腫等癥狀，增加肺部感染風(fēng)險[5-6]。氣管切開可直接損傷重癥顱腦損傷患者呼吸道，對上呼吸道黏膜屏障、會厭啟閉協(xié)調(diào)功能、聲門等產(chǎn)生破壞，喪失喉部正常生理功能，聲門下于氣囊間隙常存在嚴重污染積液，易引起肺部感染；切口處皮下組織液滲出，為細菌黏附、定植創(chuàng)造良好條件，增加病原菌下行性，增加肺部感染概率[7-8]。機械通氣可對重癥顱腦損傷患者呼吸道防御功能產(chǎn)生破壞，局部炎癥反應(yīng)可使呼吸道黏膜發(fā)生潰瘍、糜爛，降低患者非特異性防御功能，病原菌經(jīng)氣管導(dǎo)管侵襲至支氣管、肺泡，機械通氣時間越長肺部感染風(fēng)險越高[9-10]。呼吸機雖裝有霧化器及恒溫蒸汽發(fā)生器，但每日氣道濕化次數(shù)≤3的重癥顱腦損傷患者氣道濕化程度欠佳，可能影響患者纖毛正常生理及防御功能，痰液不能正常排出體外，需反復(fù)進行吸痰工作，而吸痰屬侵入性操作，可進一步損傷患者呼吸道黏膜，增加細菌黏附與定植，引起肺部感染[11-12]。臨床應(yīng)綜合評估重癥顱腦損傷患者機體狀況，優(yōu)先選擇氣管插管，盡可能縮短機械通氣時間，增加氣道濕化次數(shù)，以降低重癥顱腦損傷患者急診治療后肺部感染發(fā)生率。

綜上所述，入院時GCS評分低、氣管切開、機械通氣時間長、每日氣道濕化次數(shù)≤3是重癥顱腦損傷患者急診治療后繼發(fā)肺部感染的影響因素。臨床應(yīng)針對上述因素積極采取對應(yīng)干預(yù)措施，以降低重癥顱腦損傷患者急診治療后肺部感染發(fā)生率。