柳源

(商丘市第一人民醫(yī)院 甲乳外科，河南 商丘 476100)

乳腺癌具有較高的發(fā)病率和病死率。手術(shù)是臨床治療乳腺癌的主要手段，其可切除癌變的乳腺組織，抑制腫瘤進(jìn)展，延長患者生存周期[1]。但部分乳腺癌患者在手術(shù)治療后常伴有并發(fā)癥，其中腋網(wǎng)綜合征(axillary wed syndrome，AWS)在臨床上較為常見。AWS可導(dǎo)致患者出現(xiàn)患肢疼痛、活動(dòng)受限等情況，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[2]。因此，如何有效降低乳腺癌患者術(shù)后AWS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要的臨床意義。鑒于此，本研究采用logistic回歸分析乳腺癌患者術(shù)后發(fā)生AWS的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)商丘市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選取2019年1月至2021年4月于商丘市第一人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的122例乳腺癌患者?；颊吣挲g45～72歲，平均(58.69±5.37)歲；病理類型為原位癌70例，浸潤性癌52例；腫瘤部位為左側(cè)56例，右側(cè)66例?；颊呒凹覍僮栽负炇鹬橥鈺?/p>

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》[3]中乳腺癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②凝血功能及肝腎功能正常；③行乳腺癌根治術(shù)及腋窩手術(shù)治療且在術(shù)后進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②預(yù)計(jì)生存期<6個(gè)月；③術(shù)前存在導(dǎo)致肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的疾病；④精神異常，難以配合本研究開展，合并感染性或傳染性疾病。

1.3 AWS判定方法術(shù)后以門診復(fù)診的方式進(jìn)行隨訪。協(xié)助患者取平臥位，患者患側(cè)以最大幅度外展，可見或可觸及患側(cè)腋窩向上肢內(nèi)側(cè)或胸壁方向放射的條索狀結(jié)節(jié)且伴有局部皮膚顏色改變，出現(xiàn)患側(cè)疼痛、肩關(guān)節(jié)外展幅度及活動(dòng)受限等臨床癥狀，可初步判定為AWS。對(duì)上述患者進(jìn)行彩色多普勒超聲診斷儀(深圳開立生物醫(yī)療科技股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20172230875，型號(hào)為E5 ExP)檢查，結(jié)果顯示存在條索狀異?；芈暤幕颊撸纯纱_診為AWS。

1.4 基線資料采集采集所有患者基線資料，包括年齡(60歲為界)、病理類型(原位癌、浸潤性癌，以病理結(jié)果為準(zhǔn))、腫瘤部位(左側(cè)、右側(cè))、體質(zhì)量指數(shù)[(body mass index，BMI)，以24 kg·m-2為界]、腋窩手術(shù)類型[前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(sentinel lym ph node biopsy，SLNB)、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(axillary lymph mode dissection，ALND)]、是否存在肋間神經(jīng)損傷(患者肋間神經(jīng)出現(xiàn)刺痛或燒灼痛)、是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(以病理結(jié)果為準(zhǔn))、TNM分期(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期，以病理結(jié)果為準(zhǔn))、術(shù)后是否進(jìn)行輔助化療等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用logistic回歸分析乳腺癌患者術(shù)后發(fā)生AWS的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌患者術(shù)后AWS發(fā)生情況在122例乳腺癌患者中，術(shù)后發(fā)生AWS的患者共有44例，占36.07%(44/122)，納入發(fā)生組。將術(shù)后未發(fā)生AWS的78例(63.93%)患者納入未發(fā)生組。

2.2 發(fā)生組與未發(fā)生組乳腺癌患者基線資料比較兩組年齡、病理類型、腫瘤部位、TNM分期、術(shù)后輔助化療比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；發(fā)生組BMI、腋窩手術(shù)類型、肋間神經(jīng)損傷、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與未發(fā)生組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 乳腺癌患者術(shù)后發(fā)生AWS的影響因素將乳腺癌患者術(shù)后AWS發(fā)生情況作為因變量(發(fā)生=1，未發(fā)生=0)，將表1中比較結(jié)果P放寬至<0.2，將符合條件的變量全部作為自變量并賦值(見表2)，建立logistic回歸模型結(jié)果顯示，BMI<24 kg·m-2、腋窩手術(shù)類型為ALND、肋間神經(jīng)損傷、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺癌患者術(shù)后發(fā)生AWS的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表1 兩組乳腺癌患者基線資料比較[n(%)]

表2 主要自變量說明

表3 乳腺癌患者術(shù)后發(fā)生AWS的影響因素

3 討論

AWS是乳腺癌患者術(shù)后較為常見的一種并發(fā)癥。AWS具有一定的自限性，但易復(fù)發(fā)且多呈慢性遷延，可導(dǎo)致患者患肢疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等，不利于術(shù)后恢復(fù)[4-5]。本研究結(jié)果顯示，122例乳腺癌術(shù)后發(fā)生AWS的患者共有44例(36.07%)，提示乳腺癌患者術(shù)后發(fā)生AWS的風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，如何有效降低患乳腺癌術(shù)后AWS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)已成為臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，BMI<24 kg·m-2、腋窩手術(shù)類型為ALND、肋間神經(jīng)損傷、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺癌患者術(shù)后發(fā)生AWS的危險(xiǎn)因素。目前，臨床上將24 kg·m-2作為正常與超重的分界值。BMI<24 kg·m-2的乳腺癌患者的皮下脂肪含量相對(duì)較少，在體檢及觸診時(shí)更易被臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)潛在的AWS。相較超重的患者，體質(zhì)量正常或過輕的乳腺癌患者的四肢下脂肪較少，皮下脂肪的淋巴管網(wǎng)相對(duì)較少，這導(dǎo)致其對(duì)淋巴管受到的損傷的緩沖能力降低，致使患者術(shù)后代償能力減弱，增加淋巴液積聚風(fēng)險(xiǎn)，易發(fā)生淋巴回流，誘發(fā)或加重機(jī)體炎癥反應(yīng)，增加術(shù)后AWS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。臨床上針對(duì)具備上述風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)在術(shù)后密切關(guān)注患者淋巴液回流情況并針對(duì)患者情況進(jìn)行抗感染治療，以降低淋巴液回流阻礙、炎癥反應(yīng)等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低術(shù)后AWS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。相較SLNB術(shù)式，ALND手術(shù)范圍更廣，對(duì)乳腺、腋窩淋巴管、淺靜脈的損傷風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加，這在一定程度上增加患者淋巴管損傷、淺靜脈閉塞等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致淋巴液回流障礙，誘發(fā)或加重機(jī)體炎癥反應(yīng)，致使患者易發(fā)生血栓性淺靜脈炎、淋巴管炎等情況，增加術(shù)后AWS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握ALND的手術(shù)指征，降低淋巴結(jié)陰性患者ALND的手術(shù)率，以降低術(shù)中對(duì)乳腺、腋窩淋巴管、淺靜脈等損傷程度，進(jìn)而降低AWS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。乳腺癌患者術(shù)后出現(xiàn)肋間神經(jīng)損傷后發(fā)生肋間神經(jīng)炎的風(fēng)險(xiǎn)較高，這在一定程度上加重患者的炎癥反應(yīng)，而炎癥反應(yīng)可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，致使血小板聚集能力增強(qiáng)，促進(jìn)血栓形成，導(dǎo)致淋巴管與靜脈通道中斷，增加淋巴靜脈液滯留風(fēng)險(xiǎn)，致使淋巴管出現(xiàn)炎癥反應(yīng)、纖維化等情況，進(jìn)而增加AWS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。臨床上針對(duì)存在該類風(fēng)險(xiǎn)因素的乳腺癌患者，應(yīng)盡量選擇手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生進(jìn)行操作，以提高手術(shù)精密度，降低肋間神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低術(shù)后AWS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臨床上針對(duì)已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌多采取SLNB、ALND等術(shù)式治療，以切除腫瘤細(xì)胞，抑制腫瘤進(jìn)展，這在一定程度上增加了淋巴管損傷、淺靜脈閉塞等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，致使淋巴液回流障礙，誘發(fā)或加重機(jī)體炎癥反應(yīng)，進(jìn)而增加乳腺癌患者術(shù)后淋巴管炎、血栓性淺靜脈炎等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加術(shù)后AWS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。臨床上針對(duì)存在上述風(fēng)險(xiǎn)因素的乳腺癌患者，可在術(shù)前采取輔助化療等方式，以抑制腫瘤進(jìn)展，降低癌灶轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，減少患者SLNB、ALND術(shù)式的應(yīng)用，降低術(shù)后AWS的發(fā)生率。

綜上所述，乳腺癌患者術(shù)后發(fā)生AWS的風(fēng)險(xiǎn)較高，其中BMI、腋窩手術(shù)類型、肋間神經(jīng)損傷、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等均為乳腺癌患者術(shù)后發(fā)生AWS的影響因素。臨床上應(yīng)重視對(duì)上述風(fēng)險(xiǎn)因素的早期評(píng)估及干預(yù)，以降低乳腺癌患者術(shù)后AWS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。