董陽杰，潘振楠

(駐馬店市中心醫(yī)院 眼科，河南 駐馬店 463000)

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion，BRVO)是常見的視網(wǎng)膜出血性疾病，以顳上線多發(fā)，具有發(fā)病率高、病程長(zhǎng)、發(fā)病機(jī)制不明確等特點(diǎn)，其發(fā)病率僅次于糖尿病性視網(wǎng)膜病，其中黃斑水腫(macular edema，ME)為常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致視力下降，嚴(yán)重影響患者的生活[1]。目前，臨床治療該病的方式以激光光凝為主，但整體效果不佳?？蛋匚髌帐切乱淮寡軆?nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)融合蛋白，可抑制病理性血管生成[2]。本研究探討玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普聯(lián)合黃斑區(qū)格柵樣激光光凝(macular grid-like laser photocoagulation，MLG)治療BRVO繼發(fā)ME患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年6月至2020年6月駐馬店市中心醫(yī)院收治的96例BRVO繼發(fā)ME患者。根據(jù)治療方案將患者分為對(duì)照組(48例)和觀察組(48例)。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意?；颊呒覍僦橥馇液炇鹬橥鈺?。對(duì)照組男26例，女22例，年齡45～68歲，平均(56.32±4.26)歲，發(fā)病類型為缺血型27例，非缺血型21例；觀察組男28例，女20例，年齡47～66歲，平均(57.11±4.13)歲，發(fā)病類型為缺血型23例，非缺血型25例。兩組性別、年齡、發(fā)病類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《眼底病學(xué)》[3]中BRVO繼發(fā)ME的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合激光光凝治療適應(yīng)證；③需入院治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期接受激光光凝及抗VEGF藥物治療；②合并其他眼部疾?。虎燮渌鄄考膊∫餗E；④認(rèn)知障礙；⑤中途退出本研究治療；⑥不能按時(shí)接受隨訪。

1.3 治療方法

1.3.1共同措施 給予兩組患者左氧氟沙星滴眼液(四川禾億制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203500)治療，每日4次，每次2～3滴。

1.3.2對(duì)照組 給予患者M(jìn)LG治療。根據(jù)熒光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA)結(jié)果，采用激光機(jī)(法國光太Suprascan577)于黃斑中心凹500 μm外行光凝斑3～4排環(huán)形光凝。激光參數(shù)：光斑直徑50～100 μm，功率100～200 mW，曝光時(shí)間0.02～0.15 s，激光點(diǎn)數(shù)為100～300個(gè)激光點(diǎn)。共4次，每次間隔7 d。

1.3.3觀察組 給予患者玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普聯(lián)合MLG治療。先給予患者玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普治療：表面麻醉后進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，置開瞼器，并使用生理鹽水沖洗，抽取0.05 mL康柏西普(成都康弘生物科技有限公司，國藥準(zhǔn)字S20130012)10 g·L-1，于角膜緣后3.5～4.0 mm睫狀體平坦部穿刺注射，壓迫注射點(diǎn)3 min，后使用抗生素眼膏包眼。術(shù)后囑患者半臥位，并使用左氧氟沙星滴眼液滴術(shù)眼7 d。7 d后采用MLG治療，治療方法、時(shí)間同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1療效 療效診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：顯效，即經(jīng)FAA檢查顯示ME消退，最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)增加≥2行，視力數(shù)指提高≥0.02；有效，即ME有所消退，BCVA增加<2行，視力數(shù)值提高<0.02；無效，即ME、視力數(shù)指未見明顯變化，甚至加重，BCVA減少≥2行。將顯效、有效計(jì)為總有效。

1.4.2BCVA、黃斑中心凹厚度(central macular thickness，CMT)、眼內(nèi)壓(intraocular pressure，IOP) 分別于治療前、治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月、治療后6個(gè)月采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表評(píng)估BCVA并用最小分辨角對(duì)數(shù)記錄評(píng)估結(jié)果，采用光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)(optical coherence tomography，OCT)檢測(cè)CMT，采用拓普康非接觸式眼壓測(cè)試儀測(cè)量IOP，多次測(cè)量取平均值。

1.4.3病變血管滲漏情況 分別于治療前、治療后6個(gè)月采用視網(wǎng)膜血管造影儀檢查患者病變血管滲漏情況。檢查前行FFA皮試，給予結(jié)果呈陰性者100 g·L-1的熒光素鈉5 mL快速注射，拍攝注射15～20 min內(nèi)各時(shí)段、象限眼底造影圖片。

1.4.4血清因子及生存質(zhì)量 分別于治療前、治療后6個(gè)月采集患者晨起空腹靜脈血4 mL，靜置2 h，經(jīng)離心處理后，分離上層血清，于-70 ℃環(huán)境保存待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)VEGF、人基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1(human stromal cell derived factor-1，SDF-1)、血小板衍生生長(zhǎng)因子(platelet-derived growth factor，PDGF)。采用低視力者生存質(zhì)量量表(low vision quality of life scale，LVQOL)評(píng)估患者的生存質(zhì)量，分值越高，生存質(zhì)量越高。

1.4.5不良反應(yīng) 記錄患者治療期間不良反應(yīng)，包括眼內(nèi)炎、一過性玻璃體混濁及眼壓驟升。

2 結(jié)果

2.1 治療效果治療后，對(duì)照組顯效8例，有效16例，無效14例；治療后，觀察組顯效17例，有效25例，無效6例。觀察組總有效率[87.50%(42/48)]較對(duì)照組[70.83%(34/48)]高(χ2=4.042，P=0.044)。

2.2 BCVA、CMT、IOP經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，不同組間、時(shí)間、交互作用下BCVA、CMT、IOP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后1、3、6個(gè)月，觀察組BCVA、CMT、IOP均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后BCVA、CMT、IOP比較

2.3 病變血管滲漏情況治療前，觀察組局部、彌漫、囊樣的滲漏率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后6個(gè)月，觀察組局部、彌漫、囊樣的滲漏率均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后病變血管滲漏情況比較[n(%)]

2.4 血清因子及生存質(zhì)量治療前，兩組VEGF、SDF-1、PDGF、LVQOL評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后6個(gè)月，觀察組VEGF、SDF-1、PDGF水平均低于對(duì)照組，LVQOL評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血清因子及生存質(zhì)量比較

2.5 不良反應(yīng)對(duì)照組發(fā)生眼內(nèi)炎、一過性玻璃體混濁、一過性眼壓驟升各1例；觀察組發(fā)生眼內(nèi)炎、一過性眼壓驟升各1例。觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率[4.17%(2/48)]與對(duì)照組[6.25%(3/48)]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.211，P=0.646)。

3 討論

BRVO是常見的眼底病變，高血壓、動(dòng)脈硬化多見于老年人，多與ME、出血有關(guān)，ME嚴(yán)重時(shí)可造成視力喪失[4]。目前，臨床尚無特效藥治療，多給予患者激光光凝治療，雖然取得了一定的療效，但整體治療效果不佳，不易反復(fù)使用。因此，研究科學(xué)有效的治療方案對(duì)BRVO繼發(fā)ME患者具有重要意義。

MLG是治療BRVO繼發(fā)ME的常用方案，可通過激光熱效應(yīng)改變視網(wǎng)膜透性，增加其光能吸收，降低氧擴(kuò)散量，促進(jìn)病變區(qū)域血液循環(huán)，進(jìn)而減少黃斑滲液聚集，緩解ME癥狀，但受其治療作用局限性的影響，整體治療效果不佳，且屬有創(chuàng)治療，多次治療易造成視野缺損、視力損失，嚴(yán)重影響患者視覺功能恢復(fù)[5]?？蛋匚髌帐切滦涂筕EGF藥物，屬于重組融合蛋白，常被用來治療眼底病，具有藥效長(zhǎng)、多靶點(diǎn)、親和力強(qiáng)等特點(diǎn)，經(jīng)睫狀體平坦部鞏膜注射給藥后，可與VEGF結(jié)合，抑制VEGF家族受體激活，從而抑制內(nèi)皮細(xì)胞增殖，阻止血管新生[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組。這表明玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普聯(lián)合MLG治療BRVO繼發(fā)ME的效果確切。本研究結(jié)果還顯示，觀察組治療后各個(gè)時(shí)間段BCVA、IOP、CMT、VEGF、SDF-1、PDGF、FFA檢查、LVQOL評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。這可能與康柏西普和VEGF結(jié)合有關(guān)。BRVO發(fā)病時(shí)可致視網(wǎng)膜灌注不足，CMT增加，從而引起視網(wǎng)膜缺血，VEGF、PDGF過度表達(dá)，而VEGF可作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，促使SDF-1生長(zhǎng)、增殖，增加血管通透性，進(jìn)而促進(jìn)視網(wǎng)膜內(nèi)血管新生，促進(jìn)ME形成，而康柏西普通過與VEGF結(jié)合，抑制血管新生[7-8]。

綜上可知，玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普聯(lián)合MLG治療BRVO繼發(fā)ME的效果顯著，能有效緩解患者視力，改善患者癥狀，抑制血管新生，從而提高患者生存質(zhì)量。