于湛，岳松偉，李然然，楊蕓曉

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 放射科，河南 鄭州 450052)

乳腺癌是一種威脅全球女性健康的惡性病變[1]，已經(jīng)成為女性發(fā)病率及病死率第一的惡性腫瘤，應(yīng)引起患者、醫(yī)生足夠的重視與全社會廣泛的關(guān)注[2]。對于早期乳腺癌，數(shù)字乳腺X線攝影(digital mammography，DM)是公認的首選檢查，乳腺癌有著無法替代的優(yōu)勢[3-4]。但乳腺X線攝影同一方向投照的特點導(dǎo)致正常組織可能掩蓋惡性病變，降低敏感性，特別在致密型乳腺中，約有1/3的乳腺癌被漏診[5]。數(shù)字乳腺斷層攝影(digital breast tomosynthesis，DBT)采用的斷層合成技術(shù)，能很好地顯示被正常組織遮蓋的病灶。在由超聲發(fā)現(xiàn)而2D乳腺X線攝影未見明顯異常改變的乳腺病灶中，54%可以通過DBT檢查發(fā)現(xiàn)[6]。國內(nèi)關(guān)于DBT對中國女性乳腺腫瘤診斷效能的研究相對局限，且中國女性的乳房與歐美女性有所不同，東方女性乳房通常體積小且腺體更為致密。本研究旨在多角度地比較DM與DBT對乳腺疾病的評價及診斷能力，以評估DBT在臨床的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性收集2020年1月1日至2021年1月1日鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的乳腺疾病患者的臨床資料?；颊咝g(shù)前接受DBT檢查?；颊呔鶠榕郧沂状我蛉橄偌膊【驮\于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院。(1)納入標準：①因乳腺疾病而收入院的患者；②入院1周內(nèi)行DBT檢查；③行雙側(cè)頭尾位及內(nèi)外側(cè)斜位投照；④患者經(jīng)病理證實，臨床病理資料完整；⑤檢查圖像清晰，雙側(cè)乳腺及腋窩顯示完全。(2)排除標準：①植入假體；②既往有乳腺疾病手術(shù)史；③圖像質(zhì)量較差，無法分析。經(jīng)過篩選，本研究共納入165例患者。

1.2 影像學(xué)檢查方法采用聯(lián)影公司生產(chǎn)的uMammo 890i乳腺機，采用U-View HD scan掃描模式進行雙側(cè)乳房掃描，X線管球在40°范圍內(nèi)旋轉(zhuǎn)并采集21幀投影圖像，提供更高的深度分辨率，將一次旋轉(zhuǎn)曝光所得到的斷層圖像自動重建為層厚1 mm的影像，即一次曝光便可以在同一壓迫條件下同時獲得DM和DBT影像。對所有患者進行雙體位投照，包括頭尾位(CC位)及內(nèi)外側(cè)斜位(MLO位)。所有的影像圖像經(jīng)過技師嚴格質(zhì)控，保證所有影像圖像顯示清晰，符合標準，同時在保證患者舒適度的情況下包含盡可能多的乳腺組織。

1.3 影像解釋與評估共納入165例患者，330個乳腺。由2位高年資醫(yī)生參與解釋與評估，2位乳腺影像診斷醫(yī)生分別有20、25 a的DM診斷經(jīng)驗，以及3 a的DBT診斷經(jīng)驗。根據(jù)美國放射學(xué)會的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(beast imaging reporting and data system，BI-RADS)進行常規(guī)閱片[7]，記錄BI-RADS分類結(jié)果。采用二分類法，BI-RADS分類中的4類及5類被認為是惡性病變，1、2、3類被認為是良性改變。以病理結(jié)果為診斷金標準。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床及病理結(jié)果165例患者中，共196個病灶，患者年齡20～80歲，平均(44.80±11.30)歲?；颊呔型暾牟±碣Y料，包括90個惡性病灶和106個良性病灶，其中4個多灶性乳腺癌，2個多中心性乳腺癌，11個雙乳纖維腺瘤。90個惡性病灶中，浸潤性導(dǎo)管癌65個，導(dǎo)管原位癌7個，浸潤性導(dǎo)管癌伴導(dǎo)管原位癌6個，導(dǎo)管原位癌伴微浸潤3個，包裹性乳頭狀癌2個，Paget病2個，小葉原位癌2個，彌漫大B細胞淋巴瘤1個，血管肉瘤1個，浸潤性導(dǎo)管癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌癌1個；106個良性病灶中，纖維腺瘤66個，腺病18個，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤8個，乳腺間質(zhì)慢性炎7例，腺病伴導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤4個，腺病伴導(dǎo)管擴張3個。

2.2 影像學(xué)檢查結(jié)果

2.2.1DM和DBT對非致密型乳腺內(nèi)病灶的診斷結(jié)果 共有42個病灶位于非致密型腺體內(nèi)，其中病理證實良性病灶23個，惡性病灶19個。DBT與DM對非致密型乳腺內(nèi)病灶的評價結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1?；贐I-RADS分類結(jié)果的ROC曲線顯示，DM的AUC值為0.904，DBT的AUC值為0.960。兩者AUC值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.079)。

表1 DM和DBT對非致密型乳腺內(nèi)病灶的診斷效能比較(%)

2.2.2DM和DBT對致密型乳腺內(nèi)病灶的診斷結(jié)果 共154個病灶位于致密型腺體內(nèi)，病理證實良性病灶83個，惡性病灶71個。DBT對致密型乳腺內(nèi)病灶的準確率及特異性高于DM(P<0.05)；DBT對致密型乳腺內(nèi)病灶的敏感性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值與DM比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2?；贐I-RADS分類結(jié)果的ROC曲線顯示，DM的AUC值為0.844，DBT的AUC值為0.931。DBT的AUC值高于DM(P<0.05)。

表2 DM和DBT對致密型乳腺內(nèi)病灶的診斷效能比較(%)

2.2.3DM和DBT對乳腺內(nèi)不同類型病變檢出率的比較 196個病灶中包括單純腫塊型病變101個，含鈣化病變62個(包括腫塊伴鈣化型病變及單純腫塊型病變)，結(jié)構(gòu)扭曲型病變25個，不對稱致密型病變8個。 DM與DBT對含鈣化病變的檢出率均為100.0%。DBT對單純腫塊型病變、結(jié)構(gòu)扭曲型病變的檢出率高于DM(P<0.05)。DBT對不對稱致密型病變的檢出率與DM比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 DM和DBT對不同類型病灶的檢出結(jié)果比較(%)

3 討論

乳腺X線攝影是公認的有效檢出早期乳腺癌的方法[8-10]，但由于乳腺X線攝影檢查是三維物體在二維影像上的呈現(xiàn)，腺體重疊會造成病灶被遮蔽，容易被漏診，出現(xiàn)假陰性結(jié)果[11-13]。鑒于這一難點，研究出了DBT這項在X線技術(shù)上的高級應(yīng)用。DBT通過獲得多個層面的圖像，排除腺體重疊造成的病灶遮蓋及診斷錯漏，在致密型乳腺中的優(yōu)勢明顯[14-15]。

本研究中，DBT在非致密型乳腺內(nèi)病灶的顯示及診斷無明顯優(yōu)勢，主要是由于非致密型乳腺內(nèi)腺體量小于50%，受腺體遮蔽的影響較小。DM可清楚顯示乳腺惡性病變，尤其針對鈣化型病變及高密度腫塊影。Skaane等[16]研究結(jié)果顯示，DBT對非致密乳腺內(nèi)病灶的準確性及敏感性均與DM相仿。Yi等[6]未觀察到DM聯(lián)合DBT篩查中等風(fēng)險女性乳腺癌時對非致密乳腺病灶的優(yōu)勢。由于中國女性的乳腺多數(shù)為致密乳腺，本研究納入非致密型乳腺的例數(shù)較少，未來還需擴大樣本進一步驗證DBT對乳腺疾病的診斷效能。

DBT對致密型乳腺內(nèi)病灶的檢出有明顯優(yōu)勢。DBT減少了組織重疊，增加了病灶可見性，從而更加直觀地分析病灶特征，以及與周圍組織、腺體的關(guān)系，增加了敏感性，以便更加可靠、準確地為臨床提供輔助診斷。一項比較DBT及DM篩查乳腺癌的前瞻性研究顯示，DBT篩查敏感性為88.74%，DM篩查敏感性為80.08%，降低了召回率，表明DBT顯著改善了早期診斷結(jié)果[17]。有一項對134例致密型乳腺女性患者的研究發(fā)現(xiàn)，DM、DM聯(lián)合DBT診斷病變的準確性分別為88.8%和91.8%[18]。在本研究中，DM及DBT對致密型乳腺內(nèi)病灶的診斷準確性分別為75.3%和87.0%，DBT診斷準確性高于DM，與上述研究結(jié)果[18]相符。本研究發(fā)現(xiàn)在致密型乳腺內(nèi)，盡管DBT敏感性與DM無明顯差異，但兩者特異性有差異，與既往研究結(jié)果[19]一致。

乳腺疾病中不同的影像征象可以有效提示病變良惡性。DBT對腫塊型病變的檢出率高于DM。這是因為DBT采用的斷層攝影技術(shù)可以有效去除背景腺體的干擾，從而顯示出被背景腺體遮掩的腫塊。結(jié)構(gòu)扭曲常為乳腺癌的影像征象，應(yīng)引起影像科醫(yī)生的足夠重視。在本研究中，DBT共發(fā)現(xiàn)20個結(jié)構(gòu)扭曲病灶，而DM僅發(fā)現(xiàn)9個結(jié)構(gòu)扭曲病灶，DBT更有利于檢出結(jié)構(gòu)扭曲。DBT檢查存在的運動偽影使得DBT顯示鈣化較DM無優(yōu)勢，甚至部分可見性不如DM。由于惡性鈣化常常分布廣泛，在斷層圖像中需要結(jié)合多層圖像觀察，缺乏宏觀可見性，多重因素導(dǎo)致DBT的鈣化可見性不如DM。

總之，DBT依靠斷層圖像的特點，有效消除了乳腺病變周圍腺體組織的重疊，易使放射診斷醫(yī)生在腺體中發(fā)現(xiàn)病灶，分析病灶特征，綜合分析密度特點、病變性質(zhì)、腫塊邊緣等特征，從而可以更加明確判斷病變的良惡性傾向，為臨床提供客觀有效的提示。