劉穎，孫世超，劉瑩瑩

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 急診科，河南 鄭州 450000)

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)于2019年12月自武漢暴發(fā)后迅速蔓延至全國，主要傳播途徑為呼吸道飛沫、直接接觸，特殊條件下可能發(fā)生氣溶膠傳播[1]。目前已證實(shí)新型冠狀病毒的傳染性強(qiáng)，感染潛伏期間、無癥狀攜帶者均可導(dǎo)致COVID-19的傳播，截至2020年2月26日已確診7.9萬例，其中死亡2 838例[2]。在疾病發(fā)生早期，醫(yī)護(hù)人員缺乏對該病的認(rèn)識及防護(hù)不當(dāng)引發(fā)其大量感染。承擔(dān)院前急救的醫(yī)護(hù)人員在搶救及轉(zhuǎn)移患者、防止疾病擴(kuò)散、確保醫(yī)護(hù)人員零感染方面的責(zé)任重大。因此，本文旨在對COVID-19患者院前轉(zhuǎn)運(yùn)及防控經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，為COVID-19患者院前轉(zhuǎn)運(yùn)流程提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料共轉(zhuǎn)運(yùn)武漢各醫(yī)院COVID-19確診患者93例，其中男54例，女39例，年齡8～91歲，平均49.58歲。按照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》[1]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，確診為輕型患者16例，普通患者64例，重癥患者13例。見表1。

表1 轉(zhuǎn)運(yùn)COVID-19患者的一般資料(n，%)

1.2 轉(zhuǎn)運(yùn)方法

1.2.1組建轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì) 急救轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)由1名司機(jī)、1名醫(yī)生、1名護(hù)士及1名院感防護(hù)督導(dǎo)人員組成。上崗前按照崗位職責(zé)對所有醫(yī)療人員進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn)，要求其熟練掌握手衛(wèi)生、正確穿脫防護(hù)服流程、急救人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)內(nèi)容、規(guī)范急救護(hù)車消毒流程、急救車醫(yī)療廢物處理流程等內(nèi)容。特別安排院感防護(hù)督導(dǎo)人員對出診人員與車輛的終末消毒、防護(hù)知識培訓(xùn)、穿脫防護(hù)用品等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行指導(dǎo)與監(jiān)督，以確保各種防護(hù)措施順利實(shí)施。

1.2.2優(yōu)化院前轉(zhuǎn)運(yùn)流程

1.2.2.1防護(hù)裝備及人員防護(hù) 急救車駕駛艙和治療倉嚴(yán)格密封隔離，駕駛艙保持封閉狀態(tài)。負(fù)壓急救車轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)保持密閉及負(fù)壓狀態(tài)，負(fù)壓值為-30～-10 Pa[3]，負(fù)壓救護(hù)車每小時(shí)換氣60次(標(biāo)準(zhǔn)要求為20次)，從啟動達(dá)到負(fù)壓值-30～-10 Pa的時(shí)間約 20 s(標(biāo)準(zhǔn)要求為3 min)，過濾分離率達(dá)99.9%。急救車治療倉設(shè)置清潔區(qū)、相對清潔區(qū)、污染區(qū)以及污染物品廢物放置區(qū)，醫(yī)務(wù)人員接診前后和消毒前后以及患者分別處于不同的區(qū)域。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)封扎患者的排泄物并正確放置，在接觸患者或者其分泌物后應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格的消毒。駕駛艙和治療倉均配備快速手消毒劑及消毒噴霧劑，及時(shí)做到手衛(wèi)生及轉(zhuǎn)診后消毒。出診司機(jī)、醫(yī)生、護(hù)士均嚴(yán)格執(zhí)行二級及以上防護(hù)措施，穿防護(hù)服，佩戴N95口罩(外加1～2層外科口罩)，戴護(hù)目鏡、手套、靴套。

1.2.2.2接診流程 急救人員接到120派車指令后，通過電話詳細(xì)詢問患者病情、接診地點(diǎn)及轉(zhuǎn)運(yùn)目標(biāo)地點(diǎn)，并初步了解患者的病情及一般情況，準(zhǔn)備相應(yīng)的急救物資。到達(dá)現(xiàn)場后評估周圍環(huán)境，確保接診環(huán)境的安全。若接診地點(diǎn)為密閉的房屋內(nèi)等空氣流通不暢的地方，則應(yīng)保持門窗開放。接診后首先指導(dǎo)患者正確佩戴外科口罩并快速脫離當(dāng)前環(huán)境，并對周圍環(huán)境進(jìn)行噴霧消毒。同時(shí)，醫(yī)生完成患者的病史采集，護(hù)士完成生命體征監(jiān)測及記錄。常規(guī)對存在心率>100次·min-1、呼吸頻率>30次·min-1、血氧飽和度<95%的患者或精神不佳的患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。給予普通型患者鼻導(dǎo)管吸氧，當(dāng)患者血氧飽和度<93%或呼吸頻率>30次·min-1時(shí)使用面罩吸氧。

1.2.2.3轉(zhuǎn)運(yùn)流程 護(hù)送患者置于救護(hù)床上，轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意患者有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、呼吸費(fèi)力、劇烈咳嗽等。在醫(yī)生指導(dǎo)下處理患者病情，如在劇烈咳嗽患者咳嗽后常規(guī)進(jìn)行空氣噴霧消毒，并及時(shí)將患者的分泌物、醫(yī)療廢物進(jìn)行封閉包裝并放入專門的醫(yī)療廢物袋內(nèi)，到達(dá)指定地點(diǎn)后進(jìn)行集中處理、更換。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員有可疑污染或暴露時(shí)，采用體積分?jǐn)?shù)為75%的乙醇和碘伏擦拭、消毒或使用生理鹽水沖洗[4]。接診任務(wù)完成后救護(hù)車需返站進(jìn)行急救車消毒。若連續(xù)接診的患者均為已確診患者，急救人員拿酒精噴霧互相進(jìn)行防護(hù)服消毒，消毒范圍包括防護(hù)服頸部以下，戴外層手套下進(jìn)行手衛(wèi)生后繼續(xù)轉(zhuǎn)運(yùn)。若連續(xù)接診疑似患者，則救護(hù)車返站進(jìn)行終末消毒，急救人員更換防護(hù)衣物后再執(zhí)行接診任務(wù)，確保不造成交叉感染。

1.2.2.4救護(hù)車及急救人員返站消毒 每次接診完畢后均對救護(hù)車進(jìn)行嚴(yán)格消毒，在接診返站后急救車內(nèi)用2%過氧乙酸氣溶膠噴霧消毒，對急救車內(nèi)有體液污染的物品用含有效氯2 000 mg·L-1的消毒液進(jìn)行擦拭消毒，密閉車廂30 min后開窗通風(fēng)。返站急救人員到達(dá)醫(yī)院內(nèi)指定地點(diǎn)，由消毒人員依次對返站司機(jī)、醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行2%過氧乙酸氣溶膠噴霧消毒后，在互相監(jiān)督下依次規(guī)范脫卸防護(hù)裝備。用體積分?jǐn)?shù)為75%的乙醇擦拭出診手機(jī)、車鑰匙、門把手、急救所用物品器械[5]。出診人員使用氣溶膠噴霧消毒，用體積分?jǐn)?shù)為75%的乙醇再次手衛(wèi)生，使用棉簽消毒耳鼻，生理鹽水漱口，沐浴15 min以上。

1.2.2.5周圍環(huán)境及防護(hù)物品的標(biāo)本取樣 每日對出診返站的急救車分別收集消毒前后救護(hù)車內(nèi)空氣、救護(hù)車地面、急救床、外層手套表面的菌落數(shù)樣本，具體方法為：采用自然沉降法進(jìn)行空氣內(nèi)取樣，在救護(hù)車廂內(nèi)對角線處將培養(yǎng)皿置于距離救護(hù)車地面0.5 m采樣點(diǎn)上暴露5 min后，將其送檢。依據(jù)《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[6-7]監(jiān)測物品和環(huán)境表面的消毒效果，采樣后立即送檢。針對醫(yī)務(wù)人員防護(hù)服、外層手套、護(hù)目鏡等不規(guī)則物體表面用棉拭子直接涂擦采樣。

1.2.2.6人力資源動態(tài)調(diào)配 患者數(shù)量較多，每日轉(zhuǎn)運(yùn)工作量大，急救人員每日工作時(shí)間常常超過12 h，容易出現(xiàn)疲憊，導(dǎo)致抵抗力下降[8]。根據(jù)人員的身心狀況制定合理的值班休息制度，動態(tài)調(diào)整轉(zhuǎn)運(yùn)人員數(shù)量。在保證COVID-19患者順利及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)的同時(shí)，也要考慮轉(zhuǎn)運(yùn)人員的身心健康，給予參與轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)務(wù)人員人文關(guān)懷。

2 結(jié)果

在轉(zhuǎn)運(yùn)93例COVID-19患者時(shí)，無患者出現(xiàn)病情加重、需要搶救的情況，均未發(fā)生醫(yī)院交叉感染以及醫(yī)務(wù)人員感染。每次轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)完成后，急救車內(nèi)空氣菌落數(shù)在消毒后均低于國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境要求[<4 CFU/(5 min·Φ90 mm皿)]。

3 討論

院前急救在COVID-19患者的早期救治轉(zhuǎn)運(yùn)、減少疾病擴(kuò)散方面具有重要的意義。本次院前轉(zhuǎn)運(yùn)的 COVID-19患者以普通型居多，重癥患者占比約為13%，各年齡段均有發(fā)病，這與目前官方已發(fā)布的流行病學(xué)調(diào)查研究結(jié)果[9]一致。在院前轉(zhuǎn)運(yùn)患者中，由于院前救治環(huán)境復(fù)雜、轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)量大、患者病情多變、救護(hù)車空間相對封閉、長時(shí)間暴露等情況，急救車內(nèi)的環(huán)境及空氣可能被污染而增加感染風(fēng)險(xiǎn)。按照防控標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行從負(fù)壓急救車的準(zhǔn)備及管理、院前接診患者流程管理，到指定醫(yī)院的對接以及轉(zhuǎn)運(yùn)完成后人員、物品的消毒處理等過程，完善院前轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)急預(yù)案，以面對轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能發(fā)生的突發(fā)情況，最大限度地保證患者的安全，減少醫(yī)務(wù)人員的交叉感染，保證院前轉(zhuǎn)運(yùn)工作的順利進(jìn)行。

目前研究證實(shí)，COVID-19主要通過接觸及飛沫、氣溶膠傳播[10]。在本次轉(zhuǎn)運(yùn)中，要求接診患者第一時(shí)間佩戴外科口罩。盡管部分患者吸氧或劇烈咳嗽可能造成飛沫擴(kuò)散，但通過及時(shí)的空氣噴霧消毒以及負(fù)壓救護(hù)車的使用，急救車原艙室內(nèi)空氣中菌落數(shù)在消毒前后均符合國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過測定返站后急救車內(nèi)的菌落數(shù)發(fā)現(xiàn)，與患者接觸面最多的急救床面污染程度較重，救護(hù)車地面、出診箱等地方均有不同程度的污染。這可能與上述部位的污染與患者的直接或間接接觸有關(guān)。因此，在接診患者后應(yīng)警惕接觸傳播的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格的消毒措施以及醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前后及時(shí)進(jìn)行手消毒可減少病菌的擴(kuò)散。

新型冠狀病毒為新發(fā)病種，近距離接觸易傳染。醫(yī)務(wù)人員作為患者的密切接觸者，若防護(hù)措施不當(dāng)或不到位，醫(yī)務(wù)人員的傳染率很高[11]。因此，加強(qiáng)對院前轉(zhuǎn)運(yùn)人員防控相關(guān)知識的培訓(xùn)是十分重要的。醫(yī)務(wù)人員往往需要與患者接觸、溝通以及進(jìn)行治療相關(guān)操作等。在接觸患者后，醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)服、外層手套、護(hù)目鏡等均有不同程度的污染。按照制定的防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范的手衛(wèi)生消毒、對防護(hù)服和護(hù)目鏡等進(jìn)行消毒以及對醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，均能在一定程度上促使急救人員對COVID-19形成較為客觀的認(rèn)識，減輕其心理應(yīng)激反應(yīng)。在培訓(xùn)的同時(shí)，對急救人員進(jìn)行心理干預(yù)，有助于促使其保持身心健康[12]。

COVID-19傳染性強(qiáng)，播散范圍廣。轉(zhuǎn)運(yùn)中嚴(yán)格執(zhí)行救治流程，從接診、轉(zhuǎn)運(yùn)、途中救治到對污染醫(yī)療垃圾進(jìn)行妥善處理、返站后對出診人員和救護(hù)車嚴(yán)格消毒、規(guī)范穿脫防護(hù)物品等均為減少感染的關(guān)鍵。