張 帥，高春華，俞 超，盛運云

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)作為一項高級器官支持技術(shù)在危重癥臨床領(lǐng)域中的應用越來越普遍[1]。ECMO器官支持技術(shù)費用高昂，護理要求高，涉及細節(jié)頗多，步驟繁瑣，護理行為稍有不慎就會影響整體臨床治療效果，甚至造成嚴重安全不良事件。查檢記錄單可以在短時間內(nèi)快速對重要環(huán)節(jié)進行質(zhì)量檢查，借此保障整體安全，是一項公認的安全管理工具。為提高ECMO支持治療的監(jiān)護質(zhì)量，結(jié)合科室實際情況，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科設(shè)計了ECMO護理查檢記錄單應用于臨床，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 記錄單的設(shè)計

通過回顧性調(diào)查與根因分析，發(fā)現(xiàn)目前臨床發(fā)生ECMO相關(guān)并發(fā)癥主要由于床邊護理過程缺乏全面評估，忽視細節(jié)，未及時發(fā)現(xiàn)造成的。因此，基于臨床現(xiàn)狀和需求，設(shè)計ECMO護理查檢記錄單。該記錄單正面為眉欄、每班評估記錄、每小時評估記錄。眉欄部分包括日期、姓名、住院號、床號、主要診斷、模式。每班評估記錄與每小時評估記錄具體項目參照相關(guān)文獻[2-7]，其中每班評估記錄包括管道護理、儀器檢查、實驗室指標等，每小時評估記錄與危重患者病情流程記錄實時匹配。監(jiān)測內(nèi)容包括激活全血凝固時間(ACT)、出血、血栓、氧飽和度(SpO2)、吸入氧氣濃度(FiO2)、體溫(T)、儀器設(shè)備查檢與參數(shù)(ECMO主機、氧合器、空氧混合器、控溫儀等)以及患者情況等。見表1。

2 臨床應用

患者ECMO上機成功后第一時間啟用ECMO護理查檢記錄單，責任護士按照記錄單每班評估內(nèi)容逐項評估；交接班時，交班護士與接班護士共同按照記錄單評估內(nèi)容于床邊共同逐項評估，評估結(jié)果無異議后記錄。記錄單主要涉及ECMO機器運行和ECMO導管相關(guān)亞?？苾?nèi)容，每小時評估記錄的項目則按病情實時填寫。每張記錄單均留檔保存患者病歷中，每天由護理質(zhì)控組長督查完成質(zhì)量，包括：眉欄填寫完整，表格各項填寫真實、規(guī)范、及時、有效，簽全名。當患者轉(zhuǎn)科、出院或死亡時，病歷質(zhì)控護士再次檢查ECMO所有記錄的完整性和規(guī)范性。每份記錄單隨患者病歷保存，交病案室管理。

3 效果評價

3.1 評估方法

3.1.1每班評估與記錄時間

比較記錄單使用前后每班評估與記錄平均時間(護士每次交接班時評估與記錄時間和÷總交接班次數(shù))。

3.1.2護理關(guān)鍵點遺漏率

ECMO患者由護理質(zhì)控組長督查每班次24項護理關(guān)鍵點(除最近一次實驗室結(jié)果)的質(zhì)量情況，記錄并保存質(zhì)控查檢單，同時點對點反饋給責任護士及時改進。護理關(guān)鍵點遺漏計數(shù)參照查檢內(nèi)容項目，若每班評價記錄中缺失一項未查檢或錯誤記錄為遺漏計數(shù)1次；每班包含7～9個每小時評估記錄，只要一項護理關(guān)鍵點缺失1個時間點評估記錄或錯誤記錄為該項遺漏計數(shù)1次。比較使用記錄單前后ECMO患者護理關(guān)鍵點遺漏率，護理關(guān)鍵點遺漏率=(護理關(guān)鍵點遺漏總數(shù)÷班次÷24)×100%。

表1 ECMO護理查檢記錄單

3.1.3ECMO相關(guān)并發(fā)癥

比較使用記錄單前后ECMO患者ECMO相關(guān)出血、感染、血栓，ECMO系統(tǒng)異常等并發(fā)癥發(fā)生率(各類并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)÷患者例數(shù))。1例患者發(fā)生多次同種并發(fā)癥皆計為1例。

3.2 結(jié)果

回顧收集2016年6月至2017年12月未使用ECMO護理查檢記錄單的16例ECMO患者，護理關(guān)鍵點遺漏總數(shù)為4 275項，涉及856班次，護士評估與記錄時間和為13 324 min；2018年1月至2019年6月使用ECMO護理查檢記錄單的22例ECMO患者，護理關(guān)鍵點遺漏總數(shù)為990項，涉及995班次，護士評估與記錄時間和為10 074 min。記錄單使用前ECMO患者每班護理評估與記錄平均時間為15.57 min，護理關(guān)鍵點遺漏率20.81%(4 275÷856÷24)。記錄單使用后ECMO患者每班護理評估與記錄平均時間為10.12 min，護理關(guān)鍵點遺漏率4.15%(990÷995÷24)。記錄單使用前ECMO相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率：出血37.50%(6/16)、感染43.75%(7/16)、血栓18.75%(3/16)、ECMO系統(tǒng)異常18.75%(3/16)。記錄單使用后ECMO相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率：出血22.73%(5/22)、感染9.09%(2/22)、血栓13.64%(3/22)、ECMO系統(tǒng)異常4.55%(1/22)。

4 體會

4.1 ECMO護理查檢記錄單可提高工作效率并確保護理質(zhì)量

對ECMO患者進行規(guī)范化護理評估與查檢記錄的意識隨著ECMO護理查檢記錄單的推廣使用在ICU日常工作中得到潛移默化的增強。通過該記錄單逐項查檢記錄及組長抽查監(jiān)督，能有效保障ECMO患者護理措施的落實。記錄單使用能促使ECMO患者護理工作流程變得順暢，以此提高護理工作效率，保障醫(yī)療安全與護理質(zhì)量。在未使用記錄單時，護士對ECMO支持患者進行評估、核查與記錄，憑主觀想象，不僅費時，而且常導致評估不全面、記錄不完整。在設(shè)計專項記錄單后，目的明確，針對性地指導責任護士對具體項目進行評估、核查與記錄，不容易發(fā)生護理觀察要點缺項漏項的事宜。護士在評估與記錄上所用時間從15.57 min減短至10.12 min，護理關(guān)鍵點遺漏率從20.81%下降至4.15%。評估與記錄所用時間在保證護理質(zhì)量的前提下縮短了評估時間，進一步提升了臨床護士的工作效率。

4.2 預防和減少ECMO相關(guān)并發(fā)癥

ECMO救治低成功率與ECMO運行期間發(fā)生并發(fā)癥及處理不當有極大關(guān)聯(lián)。ECMO并發(fā)癥主要包括兩部分,即患者機體并發(fā)癥和ECMO系統(tǒng)各種異常[8]?；颊邫C體并發(fā)癥為手術(shù)切口及插管部位出血、血栓、感染等，Vieira等[5]報道出血發(fā)生率為45.70%，血栓發(fā)生率為22.12%，感染發(fā)生率為9.44%。記錄單中設(shè)計了出血、尿色、ACT、血栓等觀察項目，每小時評估記錄增加護士對ECMO并發(fā)癥的關(guān)注度和警覺性，促使其早期發(fā)現(xiàn)，能盡早對并發(fā)癥進行預防和實施處置措施。同時，記錄單中設(shè)計ECMO管道刻度、管路固定、管路連接緊密性、管路下皮膚情況的評估與記錄，利于護士觀察、關(guān)注并處置。因此，臨床使用記錄單后，避免了ECMO運行期間患者不必要的機體和ECMO系統(tǒng)功能異常的并發(fā)癥，結(jié)果顯示ECMO患者出血發(fā)生率、血栓發(fā)生率、感染發(fā)生率、ECMO系統(tǒng)異常發(fā)生率等并發(fā)癥均呈下降趨勢。