陳惠瑤，張 莉，李杏崧，溫偉標，呂春梅，莫韶妹

佛山市第一人民醫(yī)院，廣東佛山 528000

暴發(fā)性心肌炎(fulminant mvocarditis，F(xiàn)M)是病毒感染心肌后，引起心肌細胞壞死、變性，常出現(xiàn)阿斯綜合征、持續(xù)室性心動過速伴低血壓等危重表現(xiàn)，具有起病急驟、發(fā)展迅猛、預后兇險的特點[1]。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是一種體外生命支持手段，能夠有效替代心臟和(或)肺臟功能，維持機體循環(huán)和氣體交換，為心肺功能的恢復贏得寶貴的時間[2]。多學科協(xié)作是指能夠獨立為某一特定患者提供診治意見的不同專業(yè)專家在特定時間共同討論患者診治方向[3]。其提供的技術支撐及密切合作將有助于規(guī)避ECMO風險，提高ECMO輔助效果。2018年12月，佛山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科(ICU)基于MDT應用靜脈-動脈(V-A)ECMO成功救治1例急性暴發(fā)性心肌炎患兒，現(xiàn)將護理經驗報道如下。

1 病例簡介

患兒，女，10歲，體質量41 kg。2018年12月7日13：20以“發(fā)熱3 d，腹痛1 d”收住醫(yī)院兒科。既往體健，無藥物、食物變態(tài)反應史。入院體格檢查：脈搏150次/min，可聞及舒張期奔馬律雜音，氧飽和度75%～85%，呼吸48次/min。急查床邊心電圖：竇性心動過速，重度電軸右偏，完全性右束支傳導阻滯，ST段上抬(V1～V3)；心臟彩色超聲：左心室增大，肺動脈收縮壓(PASP)為20 mmHg，室壁運動分析示左室壁運動減弱，射血分數33%；胸部X線攝片：雙下肺野輕度肺炎，左側胸腔少量積液，心影增大。實驗室檢驗：肌鈣蛋白3.24 ng/mL，乳酸脫氫酶525.3 IU/L，肌酸磷酸激酶366.3 IU/L，肌酸激酶同工酶31.2 IU/L。考慮急性暴發(fā)性心肌炎。當即組織多學科會診，認為有實施ECMO指征。于入院當天22：05以“病情危重，擬行ECMO”轉入ICU。入科診斷：急性暴發(fā)性心肌炎，心源性休克、泵衰竭，心律失常；多器官功能障礙綜合征(循環(huán)、呼吸、腎臟)；急性腎損傷；腹腔積液；心包積液。進入ICU情況：患兒急病面容，精神差，口唇蒼白，面罩大流量給氧，呼吸急促，37次/min，心率126次/min，升壓藥維持下血壓87/58 mmHg，氧飽和度93%，帶入微量泵靜脈推注多巴胺、多巴酚丁胺、鹽酸胺碘酮、呋塞米等藥物；雙下肢凹陷性水腫，四肢冰冷。與家長簽署知情同意書后，啟動ECMO。采用V-A ECMO模式，離心泵轉速2 000～2 600轉/min，血液流速2.0～2.2 L/min。ECMO運行8 min后，患兒主訴氣促、胸悶均緩解，心率由130次/min降至99次/min，中心靜脈壓由38.08 cmH2O降至16.32 cmH2O，氧飽和度升至99%～100%。治療原則包括建立ECMO維持心肺功能、氧療，抗感染抗病毒、控制心律失常、升壓、強心利尿等。經治療，患兒病情逐漸好轉，12月13日停用ECMO(共運轉144 h)，給予臥床休息、營養(yǎng)心肌、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療；12月17日，患兒能自行進食，無不適主訴，射血分數>65%，從ICU轉出進入兒科繼續(xù)治療。12月25日，患兒各項檢驗指標正常，自我感覺良好，康復出院。3個月后隨訪患兒，心臟B超檢查：未見異常、左心功能正常。

2 護理

2.1 構建多學科協(xié)作團隊

該患兒起病急驟，病情進展快，因此迅速構建多學科協(xié)作團隊應對患兒病情及治療。多學科協(xié)作團隊，涉及多個學科，包括醫(yī)務科、ICU、血管外科、心內科、兒科、B超室、康復科、藥學科等，其中1名醫(yī)務科人員現(xiàn)場統(tǒng)籌協(xié)調各?？迫肆Γ灰?6名成員組成ICU的ECMO團隊為主導，負責ECMO的治療和護理；血管外科專家2人，協(xié)助ECMO導管的留置及側支循環(huán)的建立；心內科專家1人，指導患兒心功能監(jiān)測和液體管理；兒科醫(yī)護專家各1人，每天到ICU查房，根據患兒病情協(xié)助用藥診治及護理；心血管B超醫(yī)生1人，負責患兒血管定位，監(jiān)測患兒血管、心臟各參數，為臨床提供診治依據；康復治療師1人，為患兒早期康復功能鍛煉提供技術支持，后期參與到患兒康復治療當中；藥劑師1人，負責患兒的用藥指導、藥物不良反應和藥物濃度監(jiān)測等。整個團隊架構是以ECMO醫(yī)護團隊為主線，全程主責患兒的生命救治，其他各科室以某個技術點或疾病過程的診治給予協(xié)助。

2.2 容量管理

優(yōu)化容量管理是心源性休克治療的關鍵環(huán)節(jié)，ECMO治療中的液體管理關乎到患兒的生存及預后，是需要重視的環(huán)節(jié)之一[4]。由于V-A ECMO提供血流大部分為非搏動灌注，中心靜脈壓、有創(chuàng)動脈壓等血流動力學不易穩(wěn)定[5]，給容量監(jiān)測及管理帶來一定難度。護理上注意密切觀察患兒心率、血壓、中心靜脈壓、尿量、肢端灌注、乳酸水平及ECMO的流量變化等；同時，應用B超檢查動態(tài)監(jiān)測患兒下腔靜脈變異度及肺動脈壓、射血分數等變化，提供更多的血流動力學指標，指導臨床精細化補液。多學科協(xié)作團隊根據評估結果共同擬定液體目標，ECMO開始運行的前3 d，為減輕患兒心臟負擔，嚴格控制輸液速度，在量出為入的基礎上，以每小時均速負平衡10～20 mL為目標，同時觀察液體負平衡對患兒血壓和ECMO流量的影響。ECMO運行的第4天，該患兒出現(xiàn)多尿，尿量高達280～350 mL/h，考慮與小劑量的多巴胺(3 μg·kg-1·min-1)應用有關，予停用多巴胺，調整液體目標，適當補液，維持液體平衡，保證重要臟器的灌注，避免患兒水電解質失衡，經處理，患兒尿量恢復正常，內環(huán)境穩(wěn)定。

2.3 “清醒”鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理

ECMO運行期間的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是為了治療的順利進行、降低氧耗和提高患者舒適度，優(yōu)化鎮(zhèn)靜管理可最大程度地減少并發(fā)癥，有助于早期康復。患兒在大流量面罩給氧下，氧合指數 (PaO2/FiO2)>200 mmHg，血氣分析檢驗結果顯示輕度過度通氣，結合中心靜脈血氧分壓結果，經多學科協(xié)作團隊討論后，認為暫不行氣管插管和機械輔助通氣，而沒有輔助通氣的鎮(zhèn)靜調控更為困難，主要在于呼吸抑制。因此，護理上尤其要注意觀察患兒的呼吸頻率、呼吸幅度、氧飽和度等情況，同時也要關注鎮(zhèn)靜藥物引起的低血壓、心率減慢等血流動力學改變。鎮(zhèn)靜評估采用躁動-鎮(zhèn)靜評分(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)，ECMO治療當天維持RASS評分-2分，該患兒得到充分的休息，利于心臟功能康復；ECMO治療1 d后，逐步調整鎮(zhèn)靜藥物，RASS評分維持在-1～0分，該患兒在清醒舒適狀態(tài)下，參與、配合醫(yī)療護理診療活動的意愿更高，ECMO治療期間，該患兒均未行約束，未發(fā)生非計劃性拔管。ECMO管道穿刺部位及體位移動時會引起疼痛不適，每天應用疼痛程度數字評分(NRS)量表進行評估，患兒根據自身疼痛程度選擇一個最能表達其疼痛程度的數字或表情，該患兒的NRS評分維持在2分以下，疼痛管理滿意。

2.4 下肢缺血并發(fā)癥管理

據報道，V-A ECMO治療下肢缺血發(fā)生率可達32%[6]，干預不當或不及時可造成患兒下肢功能障礙，甚至有截肢風險。目前的干預手段是早期預防和評估，當下肢遠端血供<50 mmHg時，應設法建立遠端肢體灌注管理[7]，維持遠端末梢灌注壓。該患兒留置右股動脈導管，ECMO運作5 min后，當班護士觀察到患兒右下肢皮膚變蒼白，足背動脈搏動未能觸及，肢體冰冷，末梢血管充盈時間長達8 s，并自訴右下肢麻木感，立即報告醫(yī)生，B超檢查觀察不到右側腘動脈、脛前動脈血流，協(xié)助醫(yī)生在B超引導下置入6F側支循環(huán)套管，連接動脈導管側孔，建立側支循環(huán)3 min后，患兒右下肢皮膚漸轉暖，蒼白程度明顯減輕，自訴麻木減輕，B超顯示非搏動血流，末梢血管充盈時間縮短至3 s，對患兒未造成不良后果。

2.5 ECMO早期康復

有文獻報道，基于多學科協(xié)作康復模式，ECMO患者接受被動和主動功能鍛煉是安全和可行的，且有利于預防醫(yī)院獲得性肺炎、深靜脈血栓、ICU獲得性肌無力、壓瘡等并發(fā)癥[8]。ECMO運行的第2天開始，該患兒血流動力學指標及心功能檢驗指標趨于好轉，多學科協(xié)作團隊根據患兒情況，參照英國ECMO最佳實踐共識[8]制定康復準備的七步流程，包括基礎生命體征評估、康復小組護士參與、ECMO管理準備、心臟功能及血流動力學評估、告知風險、取得患兒配合同意、鎮(zhèn)痛管理。循序漸進實施ECMO康復方案五步流程：鎮(zhèn)靜的同時進行被動運動，特別注意肩、頸、腳踝的活動及肢體功能擺放等；RASS評分≥-1分，可以進行呼吸功能訓練，包括上肢上舉、擴胸運動及呼吸控制等；積極康復理療，輔助或主動床上運動鍛煉，包括主動踝泵運動、肢體移動等；開始床上坐起和軀干控制練習，恢復姿勢的張力和力量；床邊坐立狀態(tài)下閱讀書籍或聽音樂，促進心理康復。在團隊的共同努力下，本例患兒的康復治療得以安全、順利進行，無意外事件發(fā)生，但由于患兒為下肢置管，無法克服離開管道的障礙，康復的實施僅限于床上活動。

3 小結

兒童行ECMO救治是一項極具挑戰(zhàn)和復雜的治療手段，涉及各個?？浦R，多學科協(xié)作模式可彌補各?？频牟蛔?，實施全面而精準的診治，有利于提高ECMO的輔助效果。本例患兒為急性暴發(fā)性心肌炎，病情進展急驟，多學科協(xié)作團隊發(fā)揮各自優(yōu)勢，迅速展開救治，通過優(yōu)化液體管理，實施“清醒”鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理，及時識別和處理下肢并發(fā)癥，早期實施基于循證的康復策略，最終該患兒順利脫離ECMO，康復出院。