呂翠巖，鄭 爽，賈曉蕾，張 巖，劉銅華

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科，北京100010；2 北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院；3 北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院；4 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院中醫(yī)科；5 北京中醫(yī)藥大學(xué)

糖尿病腎臟?。╠iabetic kidney disease，DKD）是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為進(jìn)行性進(jìn)展、持續(xù)升高的蛋白尿、逐漸下降的腎小球?yàn)V過率以及升高的動(dòng)脈血壓，最終發(fā)展為終末期腎臟疾病，是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的重要因素之一［1］。早期干預(yù)可以延緩病情，控制DKD 進(jìn)展。DKD 屬中醫(yī)“消渴”變證范疇，消渴病及其變證的發(fā)生、發(fā)展均與血瘀相關(guān)。消渴病以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，隨病程進(jìn)展后期多耗氣傷陰，故消渴病腎病多見氣陰兩虛兼血瘀證。

課題組前期臨床研究發(fā)現(xiàn)參芪地黃湯化裁方可緩解早期糖尿病腎病患者臨床癥狀，改善相關(guān)代謝指標(biāo)，延緩腎病進(jìn)展。為明確其在糖尿病腎病早期作用機(jī)制，本研究觀察參芪地黃湯化裁方治療早期糖尿病腎病氣陰兩虛夾瘀型患者，以期為糖尿病腎病早期治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性納入2017 年6～12 月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科門診氣陰兩虛夾瘀型早期糖尿病腎病患者40 例，其中男26例，女14例；年齡26～65歲；糖尿病病程4～7年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)國際公認(rèn)的Mogensen糖尿病腎臟疾病診斷分期標(biāo)準(zhǔn)［2］和《糖尿病腎病防治專家共識(shí)（2019）》糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，Ⅲ期DKD，又稱“持續(xù)微量白蛋白尿期”。尿微量白蛋白的排泄持續(xù)增多，尿白蛋白排泄率（UAER）持續(xù)在20～200 μg/min（相當(dāng)于ACR：尿微量白蛋白/尿肌酐比值30～300 mg/g）；早期DKD（Mogensen Ⅲ期）指糖尿病患者6 個(gè)月內(nèi)檢查的晨起第1 次尿ACR，3 次結(jié)果至少2 次為30～300 mg/g，同時(shí)排除引起尿蛋白增加的影響因素如24 h 內(nèi)劇烈運(yùn)動(dòng)、明顯高血糖及高血壓、發(fā)熱、感染、充血性心力衰竭、泌尿系統(tǒng)感染、酮癥酸中毒及妊娠等以及糖尿病視網(wǎng)膜病變者。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合2002 版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］糖尿病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)證屬氣陰兩虛夾瘀者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1）依照上述糖尿病腎病診斷分期標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候?qū)贇怅巸商搳A瘀型者，并且血壓小于140/90 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）；2）臨床資料完整者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)1）引起ACR 增加的影響因素及肝、腎、免疫、造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)疾病者；2）6個(gè)月內(nèi)伴有其他心腦血管疾病者；3）嚴(yán)重營養(yǎng)不良者；4）重度佝僂病患者；5）精神病患者及妊娠或哺乳期婦女。

1.5 治療方法所有患者予低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白0.8 g/（kg·d）糖尿病飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等非藥物治療，予磺脲類、格列奈類、雙胍類、GLP-1 激動(dòng)劑、DPP-4 抑制劑、胰島素等藥物控制血糖，予ARB 或ACEI類降壓藥控制血壓，血壓＜140/90 mm Hg。

在西醫(yī)基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上，給予參芪地黃湯化裁方口服，藥物組成：黨參20 g，生黃芪20 g，生地黃15 g，山藥30 g，山萸肉12 g，丹參20 g，覆盆子30 g，鬼箭羽15 g，芡實(shí)15 g，桂枝10 g，酒大黃3 g，川芎15 g。每日1劑，加水濃煎，每日2次口服，連續(xù)服用12周。乏力倦怠加生黃芪30 g、黨參30 g；心煩心悸加酸棗仁15 g、柏子仁20～30 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g；便秘加酒大黃6～12 g；瘀斑加三七粉（沖服）6 g；眩暈加天麻20 g、石決明20 g。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 治療前后檢測(cè)患者空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、餐后2 h 血糖（2-hour postprandial blood glucose，2hPG）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、肌酐（serum creatinine，SCr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、尿白蛋白肌酐比值（UACR）水平。

1.6.2 癥狀積分［4］對(duì)患者治療前后臨床癥狀按照重度、中度（經(jīng)常出現(xiàn)）、輕度（偶爾出現(xiàn)）、無癥狀分別記為3、2、1、0分。

1.6.3 療效標(biāo)準(zhǔn)［4］臨床控制：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候總積分較治療前減少95% 以上；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候總積分較治療前減少70% 以上；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，證候總積分較治療前減少30% 以上；無效：證候總積分較治療前減少低于30%，臨床癥狀無明顯好轉(zhuǎn)甚至加重。

有效率（%）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%

1.6.4 臨床癥狀療效標(biāo)準(zhǔn)［4-5］顯效：臨床癥狀明顯減輕，癥狀積分下降70% 以上，24 h 尿蛋白定量或尿微量白蛋白下降或ACR下降50%以上，肌酐清除率正常；有效：臨床癥狀體征有所減輕，癥狀積分下降30% 以上，24 h 尿蛋白定量或尿微量白蛋白下降或ACR 下降20% 以上，肌酐清除率正常；無效：臨床癥狀未見改善，各指標(biāo)未見明顯變化，甚至惡化。

療效指數(shù)（n）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以xˉ±s表示，滿足正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血糖各指標(biāo)變化情況治療后FBG、2hPG、HbA1c水平均較治療前下降（P＜0.01）。見表1。

表1 患者治療前后血糖各指標(biāo)變化情況（xˉ± s）

2.2 腎功能及UACR與治療前比較，治療后患者SCr、BUN 均無明顯變化（P＞0.05），UACR 下降。見表2。

表2 患者治療前后肌酐、尿素氮及UACR變化情況（xˉ± s）

2.3 中醫(yī)癥狀療效治療后患者各項(xiàng)臨床癥狀有效率見表3。

表3 40例患者中醫(yī)癥狀療效

2.4 中醫(yī)證候積分中醫(yī)證候積分治療前為（16.88±3.25）分，治療后為（7.65±2.76）分，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.5 臨床療效 治療后顯效8 例，有效27 例，無效5例，總有效率為87.50%。

3 討論

DKD 作為糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，具有發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，發(fā)病隱匿，病程進(jìn)展較難被阻斷等特點(diǎn)。

患者血糖控制不佳，長期處于高血糖狀態(tài)，是導(dǎo)致腎臟損傷的主要危險(xiǎn)因素之一［6-7］。劉麗萍等［8］研究表明，HbA1c、血糖是2 型糖尿病患者UACR 升高的重要危險(xiǎn)因素。國外學(xué)者研究證實(shí)HbA1c、血糖水平與糖尿病腎病及糖尿病視網(wǎng)膜病變等的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，其機(jī)制可能與長期高血糖狀態(tài)引起氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)［9］。UACR是診斷早期DKD 的重要臨床指標(biāo)，2016 年ADA 指南推薦，1 型糖尿病患者病程超過5 年、2 型糖尿病患者以及糖尿病伴高血壓患者應(yīng)每年監(jiān)測(cè)UACR。DKD 早期應(yīng)用ACEI或ARB可一定程度減少尿微量白蛋白排泄，但在延緩腎病進(jìn)展、改善臨床癥狀及疾病預(yù)后方面作用有限。DKD 屬“消渴病”變證范疇，劉銅華教授［10］認(rèn)為該病“日久必有虛”“日久必有瘀”，包括DKD 在內(nèi)的糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展是一個(gè)漫長過程，這就決定其與瘀血關(guān)系密切，“虛”和“瘀”為消渴變證的發(fā)展主線。因此活血化瘀法應(yīng)貫穿糖尿病治療始終。

既往研究發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)陰法可改善臨床癥狀，改善腎功能，延緩腎病進(jìn)展［11-13］。課題組運(yùn)用參芪地黃湯化裁方干預(yù)40 例糖尿病腎病早期氣陰兩虛夾瘀型患者，發(fā)現(xiàn)與治療前比較，患者中醫(yī)證候積分下降（P＜0.01），臨床總有效率為87.50%，UACR、FBG、2hPG和HbA1c水平均降低（P＜0.01），SCr、BUN 水平無明顯變化（P＞0.05）。提示參芪地黃湯化裁方聯(lián)合西藥能改善早期DKD（Ⅲ期）氣陰虧虛、脈絡(luò)瘀阻證患者臨床癥狀，降低患者血糖及UACR 水平，減少血糖及UACR 對(duì)腎臟的損傷，控制早期DKD進(jìn)展，保護(hù)腎功能。