朱彤彤 王朝霞 齊悅

老年病人因身體各系統(tǒng)器官功能減退，對(duì)麻醉承受能力明顯降低，又因合并心、腦、腎等疾病，心血管系統(tǒng)代償能力較差，在接受氣道通氣時(shí)容易誘發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，故全麻氣道管理風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[1]。喉罩通氣作為一種聲門上氣道管理技術(shù)，具有氣管導(dǎo)管的功能，基于不暴露聲門的情況下可維持病人正常通氣功能，且不插入到氣管內(nèi)，對(duì)氣道黏膜無(wú)明顯刺激，具有心血管反應(yīng)小、病人耐受性高等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于常規(guī)麻醉和困難氣道的處理中[2]。研究發(fā)現(xiàn)，相較于氣管插管，喉罩具有操作簡(jiǎn)單、麻醉藥物用量少、血流動(dòng)力學(xué)變化小、術(shù)后口腔及咽喉部并發(fā)癥少、病人蘇醒時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[3]。但老年全麻手術(shù)病人往往存在肌肉松弛萎縮、牙齒松脫等改變，喉罩插入位置錯(cuò)誤、術(shù)中發(fā)生漏氣等因素會(huì)限制其在老年全麻手術(shù)病人中的使用。近年來(lái)，大量報(bào)道指出，可視化技術(shù)定位喉罩用于小兒手術(shù)全麻、婦科手術(shù)全麻等氣道管理中安全可行[4-5]，但目前鮮有報(bào)道探討可視化技術(shù)定位喉罩插管對(duì)老年全麻病人血流動(dòng)力學(xué)的影響。本研究通過(guò)分析可視化技術(shù)定位喉罩插管與氣管插管對(duì)老年全麻病人血流動(dòng)力學(xué)及拔管(喉罩)后相關(guān)并發(fā)癥的影響，旨在為老年手術(shù)病人氣道管理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年5月至2020年5月我院收治的78例老年全麻病人為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)擇期全麻下手術(shù)的老年病人，年齡≥65歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；(2)既往無(wú)精神疾病相關(guān)病史；(3)既往無(wú)嚴(yán)重過(guò)敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重度肥胖；(2)上呼吸道損傷；(3)口腔咽喉解剖異常；(4)胃食管反流、氣道異物、飽胃；(5)腫瘤；(6)合并未經(jīng)控制的高血壓及糖尿??；(7)慢性支氣管炎及肺源性心臟病急性期；(8)長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥、阿片類藥成癮及酗酒者；(9)喉罩可視化對(duì)位后，因術(shù)中發(fā)生漏氣而調(diào)整為氣管插管導(dǎo)管通氣者；(10)二次喉罩置入或氣管插管皆未成功者。采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組(采用可視化技術(shù)定位喉罩插管，39例)和對(duì)照組(采用氣管插管，39例)。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人均簽署治療知情同意書。

1.2 方法 所有病人入室前均未進(jìn)行術(shù)前用藥。病人入室后建立靜脈通路，連接Philips MP50監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、SpO2、心率(HR)、呼吸末二氧化碳分壓(end tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)及腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)。(1)麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.10～0.15 mg/kg、丙泊酚1.00～1.50 mg/kg、咪唑安定0.04～0.06 mg/kg、舒芬太尼0.30～0.40μg/kg、阿托品0.01～0.02 mg/kg。(2)喉罩/氣管導(dǎo)管插入與定位：待面罩通氣4 min后，觀察組采用常規(guī)氣囊充氣式置入法置入喉罩(LMA supreme喉罩，上海圣壽醫(yī)療器械有限公司)，對(duì)照組插入氣管導(dǎo)管(7～7.5號(hào)，浙江蘇嘉醫(yī)療器械股份有限公司)。對(duì)照組經(jīng)聽診及觀察PETCO2明確氣管導(dǎo)管位置，并對(duì)氣管導(dǎo)管進(jìn)行固定。觀察組采用纖維支氣管鏡(纖支鏡)行喉罩定位，參考Campbell分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]行纖支鏡檢查分級(jí)，判斷通氣罩解剖位置，同時(shí)，使用Philips EPIQ5超聲儀，基于高頻探頭肌骨模式下選取適宜增益及深度，自不同平面分析喉罩位置[7-8]，包括食管入口橫切面、聲門口橫切面(平掃氣囊)、喉罩縱切面和舌底橫切面，可觀察到置入的胃管及引流管、喉罩弧形邊緣及喉罩位置。待定位明確后行PETCO2監(jiān)測(cè)，將喉罩/氣管導(dǎo)管固定，連接德國(guó)德爾格公司FabiusGS麻醉機(jī)控制通氣，維持呼吸頻率12次/min、潮氣量10 mL/kg。(3)麻醉維持：術(shù)中微量泵持續(xù)靜脈注射丙泊酚4.00～7.00 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.006～0.010 mg/(kg·h)維持麻醉，后30～50 min輔以順苯磺酸阿曲庫(kù)銨2.50～5.00 mg。術(shù)畢實(shí)施常規(guī)復(fù)蘇，完成后將喉罩/氣管導(dǎo)管拔除。術(shù)后靜脈注射氟馬西尼0.002～0.004 mg/kg、昂丹司瓊1.00～1.50 mg/kg、阿托品0.015～0.020 mg/kg及新斯的明0.04～0.07 mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組病人入室安靜后5 min(T0)、喉罩/氣管導(dǎo)管插入前即刻(T1)、插入后即刻(T2)、插入后3 min(T3)、拔除時(shí)(T4)、拔除后即刻(T5)、拔除后3 min(T6)時(shí)的HR、MAP變化情況，比較2組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間及麻醉藥用量，并統(tǒng)計(jì)2組病人蘇醒期并發(fā)癥及術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2組性別、手術(shù)類型、蘇醒期并發(fā)癥及術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生情況的比較采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)；2組ASA分級(jí)、Mallampati分級(jí)的比較采用秩和檢驗(yàn)；2組年齡、體質(zhì)量、身高及圍術(shù)期相關(guān)時(shí)間指征的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；2組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 2組病人年齡、性別、體質(zhì)量、身高、ASA分級(jí)、Mallampati分級(jí)、手術(shù)類型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較(n=39)

2.2 2組病人不同時(shí)間點(diǎn)HR變化情況 觀察組組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組T2、T3、T5、T6時(shí)HR均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)照組組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)HR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中T1低于T0，T2、T3高于T0、T1、T4，T5高于T0～T4，T6高于T0、T1、T3、T4但低于T2、T5。見表2。

表2 2組病人不同時(shí)間點(diǎn)HR變化情況比較次/min，n=39)

2.3 2組病人不同時(shí)間點(diǎn)MAP變化情況比較 2組組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)MAP差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中觀察組T1～T6時(shí)MAP水平均低于T0；對(duì)照組T1、T3、T4時(shí)MAP水平低于T0，T2、T5時(shí)MAP水平高于T0，T6又恢復(fù)至T0水平。2組組間差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中觀察組T2、T3、T5、T6時(shí)MAP水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組病人不同時(shí)間點(diǎn)MAP變化情況比較

2.4 2組圍術(shù)期相關(guān)時(shí)間指征及麻醉藥用量比較 2組病人均順利完成手術(shù)。2組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、瑞芬太尼用量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)；觀察組蘇醒時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.01)，丙泊酚用量顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。見表4。

表4 2組圍術(shù)期相關(guān)時(shí)間指征及麻醉藥用量比較

2.5 2組病人蘇醒期并發(fā)癥及術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組嗆咳體動(dòng)、咽喉痛、吞咽痛發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，惡心嘔吐、聲嘶發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n，%，n=39)

3 討論

老年病人由于心血管系統(tǒng)代償能力差，對(duì)麻醉的承受能力明顯降低，應(yīng)激能力較差，易引發(fā)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)較大波動(dòng)，因此，降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生頻率及程度、保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及良好的通氣已成為確保老年病人順利進(jìn)行麻醉與手術(shù)的必要條件[9]。據(jù)報(bào)道，全麻氣管插管雖然是一種較為安全的人工氣道維持手段，但在喉鏡窺視聲門、氣管導(dǎo)管插入及拔管過(guò)程中易造成交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮，致使兒茶酸胺釋放明顯增加，最終誘發(fā)血流動(dòng)力學(xué)激烈反應(yīng)，常導(dǎo)致心血管不良反應(yīng)，如心律失常、血壓升高、應(yīng)激性心動(dòng)過(guò)速等，持續(xù)時(shí)間雖然短暫，但對(duì)高齡病人可能造成嚴(yán)重危害，嚴(yán)重者可誘發(fā)心腦血管意外而危及生命[10]。另外，氣管導(dǎo)管插管往往需使用喉鏡，對(duì)牙齦、舌體、會(huì)厭施加大小不同的力度，致使咽喉?yè)p傷等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。

喉罩是介于氣管插管與面罩之間的一種新型維持呼吸道通氣的裝置，既可實(shí)現(xiàn)自主呼吸，又可實(shí)施正壓通氣，具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)需顯露聲門、無(wú)需進(jìn)入氣管、麻醉深度可控性強(qiáng)、刺激性小等特點(diǎn)，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉[11-12]。大量報(bào)道證實(shí)，與氣管導(dǎo)管相比，喉罩刺激性小，可減少應(yīng)激反應(yīng)，但喉罩口咽密封性較氣管導(dǎo)管差。老年病人由于其存在口腔解剖結(jié)構(gòu)改變(無(wú)牙或缺牙)、肌肉松弛萎縮，再加上手術(shù)體位改變，導(dǎo)致喉罩定位難度較大，易誘發(fā)通氣障礙，而且反復(fù)試插也會(huì)引發(fā)通氣困難、咽喉部損傷、水腫等并發(fā)癥[13-15]。在老年全麻病人喉罩通氣過(guò)程中，傳統(tǒng)喉罩定位術(shù)中漏氣、對(duì)位不準(zhǔn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)偏高，與喉罩置入遭會(huì)厭阻擋致使打折、扭曲及罩體置入深度不當(dāng)有關(guān)。Martín-Pereira等[16]報(bào)道纖支鏡引導(dǎo)下喉罩插管可確保喉罩密封性，但單純借助纖支鏡只能觀察喉罩插入深度，檢查通氣口與聲門口是否對(duì)齊，無(wú)法實(shí)時(shí)觀察旁邊與咽喉解剖結(jié)構(gòu)緊貼的幾個(gè)面，且其屬于有創(chuàng)操作，對(duì)位調(diào)整率較超聲顯像對(duì)位低；而纖支鏡與超聲的聯(lián)合應(yīng)用，可彌補(bǔ)前者不足，實(shí)現(xiàn)對(duì)喉罩與老年全麻病人口腔內(nèi)各組織相對(duì)位置的實(shí)時(shí)觀察。黃昌云等[17]也發(fā)現(xiàn)采用超聲可視化技術(shù)可詳細(xì)掌握氣道周圍結(jié)構(gòu)，直觀探查喉罩與病人口腔內(nèi)各組織相對(duì)位置，確保喉罩各個(gè)面精準(zhǔn)對(duì)位人體組織。本研究顯示，觀察組HR各時(shí)點(diǎn)并無(wú)顯著變化，MAP各時(shí)點(diǎn)波動(dòng)較小，而對(duì)照組各時(shí)點(diǎn)HR、MAP存在較大波動(dòng)，且觀察組T2、T3、T5、T6時(shí)的HR、MAP明顯低于對(duì)照組。提示相較于氣管插管，可視化技術(shù)定位喉罩插管在老年全麻病人置入喉罩及拔除過(guò)程中有更加穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，與其插入及拔除期心血管應(yīng)激反應(yīng)小有關(guān)。此外，本研究顯示，2組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間雖無(wú)明顯變化，但觀察組蘇醒時(shí)間明顯短于對(duì)照組，且丙泊酚用量明顯較低，這可能與可視化技術(shù)定位喉罩插管血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)、麻醉深度易于控制、可控性好等有關(guān)。另外，觀察組嗆咳體動(dòng)、咽喉痛、吞咽痛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，與Rao等[18]報(bào)道相似，提示與氣管插管相比，可視化技術(shù)定位喉罩插管用于老年全麻病人氣道管理中安全可靠，蘇醒時(shí)間明顯縮短，麻醉藥用量降低，并發(fā)癥少。分析原因，超聲成像可從側(cè)面及咽喉部詳細(xì)觀察喉罩位置和胃管置入狀況，而纖支鏡可準(zhǔn)確定位喉罩內(nèi)部對(duì)位聲門，這2種可視化技術(shù)從不同角度精準(zhǔn)定位喉罩，促使喉罩在病人口腔的位置更加可視化及精確化，很大程度上避免了喉罩反復(fù)對(duì)位，規(guī)避了罩體囊內(nèi)壓盲目增加致使口咽漏氣增加的措施，而且喉罩囊內(nèi)壓力較低時(shí)可防止喉罩對(duì)咽喉部的長(zhǎng)期高壓壓迫，降低病人咽喉?yè)p傷并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，在老年全麻病人氣道管理中應(yīng)用可視化技術(shù)定位喉罩插管較氣管插管更安全可靠，其血液動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，且并發(fā)癥少，是一種較適合的氣道管理手段，臨床應(yīng)引起足夠重視。