曹雅茹 姜蘇蓉 王瓔瑛 王小艷 許迪 郭妍

射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)又稱為舒張性心力衰竭(diastolic heart failure，DHF)。在65歲以上的心力衰竭病人中，近3/4是HFpEF。與射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)相比，HFpEF的發(fā)病率及住院率逐年上升[1-2]，并且沒有令人信服的循證治療手段可以降低HFpEF的患病率和死亡率[3]。HFpEF以心室舒張功能異常導(dǎo)致左心室舒張末壓升高為特征，侵入性血流動力學(xué)檢查是評估心室舒張功能的金標(biāo)準(zhǔn)，但考慮到其有創(chuàng)、高成本及潛在并發(fā)癥，侵入性方法在診斷HFpEF中并未能廣泛普及。有研究發(fā)現(xiàn)，超聲心動圖參數(shù)和血漿BNP水平與侵入性血流動力學(xué)檢查結(jié)果具有一定相關(guān)性[4-5]。

超聲心動圖評估左心室舒張功能是對有心力衰竭癥狀或體征的病人進(jìn)行評估的一個(gè)重要部分[4]。2019年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)心力衰竭協(xié)會(HFA)修訂了HFpEF診斷專家共識[6]，提出了HFA-PEFF診斷法則，其中的HFA-PEFF評分即根據(jù)舒張功能障礙相關(guān)的超聲心動圖參數(shù)和N末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)/BNP水平進(jìn)行評分。由于HFpEF病人早期靜息狀態(tài)下可無明顯的心力衰竭癥狀和體征，但超聲心動圖參數(shù)及NT-proBNP水平可以提供客觀證據(jù)，因此，本研究對老年HFpEF病人相關(guān)超聲心動圖參數(shù)進(jìn)行分析，探討超聲心動圖參數(shù)在老年HFpEF病人中的診斷價(jià)值，以期盡早明確診斷，啟動早期治療，從而改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年11月至2021年1月期間在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年心血管科住院的76例HFpEF病人作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)超聲心動圖測得LVEF>50%；(3)符合2019ESC-HFA HFpEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有心力衰竭的癥狀和(或)體征以及HFA-PEFF評分≥5分。另隨機(jī)選取同期住院的54例無心力衰竭病人作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)超聲心動圖測得LVEF>50%；(3)無心力衰竭癥狀和體征；(4)75歲以下者NT-proBNP<125 pg/mL，75歲及以上者NT-proBNP<450 pg/mL[7]。所有入選病人均排除嚴(yán)重心臟瓣膜病、心肌病、心包疾病、免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、合并嚴(yán)重感染。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集：收集所有入選病人的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、血壓、合并癥(包括高血壓、冠心病、糖尿病、房顫病史等)及服用藥物[血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑、利尿劑]，并計(jì)算BMI及體表面積(BSA)。于空腹8 h后次日早晨采集外周靜脈血，由南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)中心統(tǒng)一檢測NT-proBNP和常規(guī)生化指標(biāo)水平。

1.2.2 超聲心動圖檢測：采用飛利浦EPIQ 7C超聲診斷儀對病人進(jìn)行超聲心動圖檢測，檢測指標(biāo)包括：左房內(nèi)徑(LAD)、左室內(nèi)徑(LVD)、室間隔厚度(IVS)、左室后壁厚度(LVPW)、LVEF、間隔側(cè)二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙诜逯邓俣?間隔e′)、側(cè)壁側(cè)二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙诜逯邓俣?側(cè)壁e′)、舒張?jiān)缙诙獍暄魉俣扰c舒張晚期二尖瓣血流速度比值(E/A)、二尖瓣口E峰流速與二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙诜逯邓俣缺戎?E/e′)、左房容積(LAV)、三尖瓣反流速度(TRV)等，并計(jì)算左房容積指數(shù)(LAVI)。LAVI=LAV/BSA，BSA=0.0061×身高(cm)+0.0128×體質(zhì)量(kg)-0.1529。

2 結(jié)果

2.1 HFpEF組和對照組病人的基本臨床特征比較 2組年齡、性別、BMI、血脂、FPG、血肌酐水平，合并高血壓、糖尿病、冠心病的病人比例等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而HFpEF組合并房顫及使用利尿劑的病人比例均顯著高于對照組，NT-proBNP水平也顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 HFpEF組和對照組病人的基本臨床特征比較

2.2 HFpEF組和對照組超聲心動圖參數(shù)比較 HFpEF組的LAD、LVDd、LVDs、LVEF、E/A、E/e′、LAVI、TRV均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2組間IVS、LVPW、間隔e′、側(cè)壁e′差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 HFpEF組和對照組超聲心動圖參數(shù)比較

2.3 超聲心動圖參數(shù)及NT-proBNP診斷HFpEF的ROC曲線分析 根據(jù)病人的超聲心動圖參數(shù)及NT-proBNP水平繪制ROC曲線并計(jì)算AUC，結(jié)果顯示，LAVI診斷HFpEF的AUC大于E/e′、NT-proBNP及TRV；當(dāng)LAVI取值為31.43 mL/m2時(shí)為最佳診斷界值，靈敏度為0.98，特異度為0.89，見表3。

表3 超聲心動圖參數(shù)及NT-proBNP診斷HFpEF的ROC曲線分析

2.4 LAVI與臨床特征及左室舒張功能指標(biāo)的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)分析顯示，LAVI與LAD、E/A、E/e′、TRV、NT-proBNP呈正相關(guān)，而與年齡、SBP無顯著相關(guān)性，見表4。

表4 LAVI與臨床特征及左室舒張功能指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討論

老年人易患高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，可導(dǎo)致心肌順應(yīng)性減退，使左室充盈壓升高，引起HFpEF。HFpEF的主要病理生理學(xué)特征包括左室順應(yīng)性減退、左室充盈壓升高、左房壓力升高、肺靜脈充血和微血管功能障礙，但肺動脈高壓、右心室擴(kuò)張和功能障礙以及房顫等也經(jīng)常發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，HFpEF組與對照組相比，其合并房顫的比例(48.7%比18.5%，P<0.001)及利尿劑的使用率較高(51.3%比27.8%，P=0.007)。HFpEF可與房顫并存，HFpEF病人中房顫的患病率高達(dá)32.0%～61.5%，而房顫也是心力衰竭病人預(yù)后的獨(dú)立影響因素[8]。NT-proBNP是常用的心力衰竭生物標(biāo)志物，房顫也是影響NT-proBNP水平的重要因素[9]。本研究中HFpEF組病人的NT-proBNP水平顯著高于對照組，與先前的研究結(jié)果一致[10-11]。

超聲心動圖是診斷舒張功能障礙和左室充盈壓升高的重要手段，HFpEF病人的左心房結(jié)構(gòu)和功能最能反映血流動力學(xué)壓力和重塑[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，HFpEF組病人的E/e′、LAVI、TRV均高于對照組(P<0.01)，這與Ibrahim等[13]的研究結(jié)果一致。在本研究中，2組病人的間隔e′及側(cè)壁e′差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能是由于本研究納入病人的年齡較大，而e′對年齡依賴性較強(qiáng)所致[14-15]。

本研究進(jìn)一步行ROC曲線分析以探討超聲心動圖舒張功能參數(shù)及NT-proBNP水平對HFpEF的診斷價(jià)值，納入分析的參數(shù)均來自HFA-PEFF評分中所包含的指標(biāo)。結(jié)果顯示，與E/e′、TRV、NT-proBNP相比，LAVI診斷HFpEF的價(jià)值最高，AUC最大，為0.976，當(dāng)LAVI取值為31.43 mL/m2時(shí)為最佳診斷界值，且這一最佳診斷界值與2019ESC-HFA HFpEF診斷共識[6]提出的LAVI診斷界值34 mL/m2相近。LAVI經(jīng)體表面積校正后消除了個(gè)體間身高、體質(zhì)量差異的影響，其反映了左室充盈壓力升高隨著時(shí)間變化產(chǎn)生的累積效應(yīng)，能較早且準(zhǔn)確地反映左室舒張功能的改變，是左室舒張功能最直觀的指標(biāo)[16]。同時(shí)，LAVI升高預(yù)示著心力衰竭病人的預(yù)后不良，LAVI越大，心血管事件的發(fā)生率越高[17]。LAVI與臨床及左室舒張功能指標(biāo)的Spearman相關(guān)分析顯示，LAVI與LAD、E/A、E/e′、TRV、NT-proBNP均呈正相關(guān)，而與年齡、SBP無顯著相關(guān)性，表明LAVI抵消了多數(shù)超聲心動圖參數(shù)因年齡因素導(dǎo)致特異性下降的影響。

本研究存在一定的局限性：(1)研究中未排除房顫病人，房顫可引起左房增大，可能影響LAVI對HFpEF的診斷性能；(2)本研究中的HFpEF組病人是根據(jù)心力衰竭癥狀和體征以及HFA-PEFF評分納入的，未行侵入性血流動力學(xué)檢查，可能存在診斷誤差；(3)本研究樣本量較少，未來需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究超聲心動圖參數(shù)及NT-proBNP水平對老年HFpEF的診斷價(jià)值。

綜上所述，在超聲心動圖舒張功能參數(shù)及NT-proBNP等指標(biāo)中，LAVI對老年HFpEF的診斷價(jià)值較大，能較早且準(zhǔn)確地反映左室舒張功能的改變，對臨床診治HFpEF有更大的指導(dǎo)意義。

doi:10.1007/s00059-020-04981-5.