胡櫻 陸敏 詹慧

腦卒中是現(xiàn)今危害人類(lèi)生命健康的主要疾病之一，也是導(dǎo)致我國(guó)居民死亡和殘疾的主要原因[1]。急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)約占全部卒中的80%，給病人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，血管內(nèi)介入治療已成為治療AIS的新技術(shù)，然而部分病人仍會(huì)在治療術(shù)后產(chǎn)生并發(fā)癥。卒中相關(guān)性肺炎(SAP)是老年AIS病人重要的并發(fā)癥，也是引起病人病情進(jìn)展惡化，甚至死亡的并發(fā)癥之一[2]。因此，在血管內(nèi)介入治療術(shù)后防治SAP就顯得尤為重要。本研究觀察了新型高流量濕化氧療對(duì)老年AIS血管內(nèi)介入治療術(shù)后并發(fā)SAP病人的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年9月至2019年9月入住南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科ICU的AIS血管內(nèi)介入治療術(shù)后并發(fā)SAP病人70例，年齡65～97歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診[3]；(3)行血管內(nèi)治療術(shù)后并發(fā)SAP，SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2019更新版)》[4]；(4)病人或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全，呼吸衰竭及惡性腫瘤等疾病者；(2)合并顱內(nèi)出血的缺血性腦卒中者；(3)既往有支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫、肺結(jié)核、尿路感染等慢性感染病病史者；(4)合并免疫缺陷、自身免疫性疾病者；(5)因精神疾患、認(rèn)知或情緒障礙等無(wú)法完成本研究者；(6)確診后24 h內(nèi)死亡或依從性較差者。按照隨機(jī)數(shù)字表將病人分為對(duì)照組和研究組，每組各35例，2組病人的年齡、性別、既往病史、TOAST分型、NIHSS評(píng)分等基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)論證通過(guò)。

1.2 方法 病人在AIS診治過(guò)程中，護(hù)士已同時(shí)進(jìn)行拍背治療并規(guī)范吸痰操作。所有病人均在入神經(jīng)內(nèi)科ICU后給予抗感染、止咳化痰及營(yíng)養(yǎng)支持等治療。

1.2.1 研究組：給予經(jīng)鼻新型高流量濕化氧療(Fisher&Paykel Healthcare，型號(hào)AIRVO2)，并根據(jù)病人血?dú)夥治?PaO2>70 mmHg及SpO2>94%)調(diào)整吸入氧濃度，調(diào)節(jié)參數(shù)：氧流量10～60 L/min，氣道濕化溫度34～37 ℃，氧濃度為21%～100%，盡量讓病人保持口腔閉合狀態(tài)。

1.2.2 對(duì)照組：予以傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管或面罩氧療方式，采用常規(guī)氣泡式氧氣濕化裝置對(duì)氧氣進(jìn)行濕化和流量調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)參數(shù)：氧氣流速為3～5 L/min，并根據(jù)SpO2調(diào)節(jié)氧流量，以維持SpO2>94%。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)評(píng)估2組病人治療前，治療后24 h、36 h、7 d的臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)；(2)監(jiān)測(cè)2組病人治療前、治療后24 h的血?dú)夥治鲋笜?biāo)(pH值、PaO2、PaCO2)及WBC、hs-CRP水平；(3)統(tǒng)計(jì)2組病人的住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后CPIS評(píng)分比較 2組治療前及治療后24 h CPIS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后36 h、7 d，CPIS評(píng)分均較治療前明顯下降，且研究組下降更顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組病人治療前后CPIS評(píng)分比較分，n=35)

2.2 2組治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果及WBC、hs-CRP水平比較 治療前，2組pH值、PaO2、PaCO2、WBC、hs-CRP水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組pH值、PaO2、PaCO2、WBC、hs-CRP水平均較治療前顯著改善(P<0.05)，且研究組pH值顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；但2組PaO2、PaCO2、WBC、hs-CRP水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果及WBC、hs-CRP水平比較

2.3 2組病人住院時(shí)間比較 研究組病人平均住院(11.9±0.3)d，對(duì)照組病人平均住院(18.7±0.7)d，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

3 討論

AIS是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的重要疾病，給病人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。血管內(nèi)介入治療能提高血管再通率及療效，增加了AIS病人的救治機(jī)會(huì)。然而老年人普遍存在機(jī)體免疫力低下與呼吸器官功能老化的現(xiàn)象，其呼吸道清除能力顯著下降；此外，老年AIS病人的氣道黏膜常呈炎性變化，呼吸道防御功能低下，因此，老年AIS病人血管內(nèi)介入術(shù)后容易發(fā)生SAP[5]。而老年腦卒中病人盡快控制SAP，減少肺部感染的再次發(fā)生，可以使病人盡早地開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[6]。目前臨床上一般采用氧療的方式治療SAP，而吸氧的方式一般采用普通的氣泡式氧氣裝置濕化。但病人通過(guò)該裝置吸入的氧氣溫度約在20 ℃，與人體溫度相差過(guò)大，導(dǎo)致病人鼻咽部黏膜干燥，舒適度極差。此外，SAP病人如果吸入的氧氣溫度、濕化度不足，可造成氣道分泌物干結(jié)且不易排出，進(jìn)而阻塞細(xì)支氣管，導(dǎo)致肺泡或肺小葉不張，肺順應(yīng)性下降，反而加重病人病情。因此，臨床上急需為老年SAP病人探索一種新的氧療方式。

本研究所采用的呼吸濕化治療儀，其濕化系統(tǒng)和高效的內(nèi)置氣流發(fā)生器為一體，可為存在自主呼吸的病人提供高流量氧氣吸入，并且氧氣溫度可以控制在34～37 ℃，輸出的氣體絕對(duì)濕化水平>44 mg H2O/L，可增加病人氣道表面黏液纖毛系統(tǒng)的清除功能，使纖毛擺動(dòng)速率上升，促進(jìn)痰液順利咳出。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)呼吸濕化氧療治療后24 h，病人的pH值、PaO2、PaCO2水平均有明顯改善，提示呼吸濕化治療儀能夠調(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿平衡，增加氧分子的彌散能力，提高肺部氣體交換功能，降低臨床低氧血癥的發(fā)生。

CPIS是從體溫、外周血WBC、24 h氣道分泌物的性狀和量、氧合指數(shù)及肺部X線病變范圍(浸潤(rùn)影)5個(gè)方面來(lái)評(píng)估病人肺部感染的嚴(yán)重程度[7]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)呼吸濕化氧療治療后24 h，病人的WBC、hs-CRP水平明顯降低；在治療后36 h、7 d，研究組的CPIS評(píng)分較治療前明顯下降，且下降幅度明顯高于對(duì)照組；另外，研究組病人的住院時(shí)間也明顯短于對(duì)照組。提示呼吸濕化治療儀能夠降低SAP病人體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，降低痰液黏稠度，提高氧療效果，減少肺部感染，同時(shí)減少病人的住院時(shí)間[8]。

此外，傳統(tǒng)糾正病人呼吸衰竭的方法需使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，而在無(wú)創(chuàng)通氣過(guò)程中可能出現(xiàn)漏氣、口鼻干燥、痰液引流障礙、幽閉恐懼癥和腹脹等相關(guān)并發(fā)癥，病人耐受性差，導(dǎo)致病人常自行摘脫面罩，而且面罩吸氧也存在影響進(jìn)食、說(shuō)話等缺點(diǎn)，病人依從性較差，從而影響氧療的效果[9]。而新型高流量濕化氧療儀提供給SAP病人的是濕潤(rùn)溫?zé)岬臍怏w，病人氣道干燥的高反應(yīng)性得以改善，進(jìn)而減少病人咳嗽的次數(shù)，提高病人的舒適度，病人依從性好。

本研究也存在以下不足。首先，研究樣本量較少；其次，雖然護(hù)士已經(jīng)過(guò)同質(zhì)化培訓(xùn)及考核，但仍可能對(duì)評(píng)分有偏差。未來(lái)仍需大樣本多中心研究進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。

綜上所述，老年AIS血管內(nèi)介入治療術(shù)后并發(fā)SAP的病人采用新型高流量濕化氧療治療，能顯著改善病人的血?dú)馑?，降低肺部感染，縮短住院時(shí)間。