潘 麗 朱衛(wèi)星，2* 李賢彩 郭彩娥,2 張 敏，2

1.廣東省清遠(yuǎn)市中醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 清遠(yuǎn) 511500；2.清遠(yuǎn)市中醫(yī)院廣東省鮮藥民族醫(yī)藥工程技術(shù)研究中心，廣東 清遠(yuǎn) 511500

臨方炮制是我國傳統(tǒng)醫(yī)藥的一大特色，也是中藥炮制的一個重要組成部分，具體方法有多種，如截切、炒、炙、搗碎等，其加工對象主要是各種中藥飲片[1]。由于在法律法規(guī)上一直并沒有明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以開展臨方炮制，一定程度上制約了醫(yī)療機(jī)構(gòu)中這項(xiàng)特色技術(shù)的傳承和發(fā)展?！吨腥A人民共和國中醫(yī)藥法》由全國人民代表大會常務(wù)委員會于2016年12月25日發(fā)布，自2017年7月1日起施行。其中第二章第二十八條：“對市場上沒有供應(yīng)的中藥飲片，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師處方的需要，在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)炮制、使用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守中藥飲片炮制的有關(guān)規(guī)定，對其炮制的中藥飲片的質(zhì)量負(fù)責(zé)，保證藥品安全。醫(yī)療機(jī)構(gòu)炮制中藥飲片，應(yīng)當(dāng)向所在地設(shè)區(qū)的市級人民政府藥品監(jiān)督管理部門備案。根據(jù)臨床用藥需要，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以憑本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師的處方對中藥飲片進(jìn)行再加工”。此規(guī)定對推動中醫(yī)臨床辨證施治與中醫(yī)藥特色的充分發(fā)揮具有重要意義[2-3]。中藥臨方炮制終于得到了政策支持和認(rèn)可。為此，課題組對清遠(yuǎn)地區(qū)10家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查，并將該地區(qū)中藥飲片臨方炮制情況進(jìn)行分析及整理，以供參考。

1 資料與方法

1.1 選擇調(diào)查對象 本研究以清遠(yuǎn)地區(qū)二級以上醫(yī)院中藥房為對象，收集清遠(yuǎn)地區(qū)10家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中3 家三級醫(yī)院、7家二級醫(yī)院，是本地區(qū)規(guī)模較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具有一定的代表性。

1.2 統(tǒng)一調(diào)查內(nèi)容 課題組成員設(shè)計(jì)好調(diào)查表，通過微信“問卷星”小程序進(jìn)行調(diào)查。內(nèi)容包括開展臨方炮制業(yè)務(wù)情況、臨方炮制室建設(shè)情況、是否配備臨方炮制人員、炮制規(guī)格使用情況等。

2 結(jié)果

2.1 開展臨方炮制業(yè)務(wù)醫(yī)院情況 具體結(jié)果見表1。

表1 清遠(yuǎn)地區(qū)10家二級以上醫(yī)院開展臨方炮制情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.2 中藥飲片炮制規(guī)格 使用情況課題組共調(diào)查了17個品種的中藥飲片炮制規(guī)格(10個中國藥典炒制炮制品種、嶺南地區(qū)炮制蒸法4個品種和泡法3個品種)使用情況。具體結(jié)果見表 2、表3。

表2 80份調(diào)查問卷統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表3 80份調(diào)查問卷統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.3 醫(yī)院配備臨方炮制人員情況 具體結(jié)果見表4。

表4 清遠(yuǎn)地區(qū)10家二級以上醫(yī)院開展臨方炮制人員情況

2.4 醫(yī)院使用飲片炮制品情況 醫(yī)院使用的中藥飲片炮制品能否滿足臨床需要情況。見表5。

表5 清遠(yuǎn)地區(qū)10家二級以上醫(yī)院使用飲片炮制品情況

2.5 醫(yī)院臨方炮制服務(wù)加工收費(fèi)情況 醫(yī)院由藥學(xué)部門臨方炮制的品種是否收取加工費(fèi)用情況。見表6、圖1。

表6 清遠(yuǎn)地區(qū)10家二級以上醫(yī)院臨方炮制服務(wù)加工收費(fèi)情況

圖1 清遠(yuǎn)地區(qū)10家二級以上醫(yī)院臨方炮制服務(wù)收費(fèi)情況

3 討論

為滿足臨床用藥個性化需求，開展中藥飲片臨方炮制工作，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)中藥飲片臨方炮制現(xiàn)狀存在的問題，不利于中醫(yī)藥傳承發(fā)展，主要有以下幾點(diǎn)：

3.1 醫(yī)院開展臨方炮制服務(wù)少 清遠(yuǎn)地區(qū)二級以上10家醫(yī)院，只有1家三級中醫(yī)醫(yī)院開展中藥飲片炒、蒸等炮制服務(wù)，有2家醫(yī)院開展中藥飲片打粉服務(wù)，所有醫(yī)院在調(diào)配處方時均按《中華人民共和國藥典》要求進(jìn)行搗碎，見表1?！坝脮r搗碎”中藥是指某些植物、動物、礦物類藥物，因其質(zhì)地特殊或形體較小等不宜切制的藥物，在調(diào)劑或制劑前，要求藥劑人員“用時搗碎”(打碎、研碎、粉碎、砸碎、剪碎)的中藥[4]，本次調(diào)查10家醫(yī)療機(jī)構(gòu)均能按《中華人民共和國藥典》要求用時搗碎，一定程度上保障了臨床療效。打粉中藥是將臨床上部分堅(jiān)硬致密，有效成分難于煎出，較貴重或外敷的藥材進(jìn)行加工打粉，便于沖服、煎煮或外用[5]。由于打粉操作相對復(fù)雜，僅有2家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展此項(xiàng)服務(wù)。而對于炒制、蒸制、水制等炮制方法，需要配備一定的場地、設(shè)備、人員，且炮制工藝復(fù)雜，目前僅有一家三級中醫(yī)院開展此項(xiàng)服務(wù)。

3.2 醫(yī)院約一半使用生品果實(shí)種子類藥物，不符合“逢子必炒”的中藥炮制基本理論 課題組對10種常用炒制果實(shí)種子類進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)使用的平均比例為54.55%，見表2。有些果實(shí)種子類通過炒制可以降低毒性，如蒼耳子，其有毒物質(zhì)蒼耳子甙含于脂肪蛋白中，炒后可使脂肪中所含蛋白變性，甙因凝固在細(xì)胞中不易溶出，因此降低了毒性[6]。許多果實(shí)種子藥物具有堅(jiān)韌而厚的果殼或種皮，不利于內(nèi)部有效成分的煎出，經(jīng)炒制后果殼疏松酥脆，種皮破裂，有利于溶媒進(jìn)入而提高有效成分的煎出[7]。

3.3 醫(yī)院應(yīng)用嶺南特色炮制飲片少，不符合嶺南醫(yī)學(xué)“因人、因地制宜”辨證論治的用藥原則 課題組對7種常用嶺南特色炮制飲片進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)使用的平均比例為36.36%，見表3。嶺南地區(qū)氣候炎熱且潮濕的特點(diǎn)[8]，嶺南人多表現(xiàn)出濕熱偏盛、氣陰兩虛、易上火、脾氣虛弱兼有痰濕和脾腎兩虛的體質(zhì)[9]。針對嶺南的氣候特點(diǎn)和嶺南人體質(zhì)，嶺南醫(yī)家注重調(diào)理脾胃，遵循祛濕不傷陰、補(bǔ)益不化燥的治則。在嶺南地區(qū)運(yùn)用蒸法炮制，臨床用藥是為了避免傷陰，緩和藥性，去除藥物燥性，如蒸陳皮、蒸佛手等,以適應(yīng)嶺南的氣候和嶺南人的體質(zhì)特征[10]。而嶺南地區(qū)采用泡法，如甘草泡地龍、泡蒼術(shù)、泡吳茱萸等，泡后可降低藥物的毒性和副作用[11-12]。為了滿足臨床需求，保證治療效果，一方面，采購部門要加強(qiáng)與公司溝通，盡量提供嶺南特色炮制飲片；另一方面，醫(yī)院要增設(shè)臨方炮制服務(wù)，對于市場上難以供應(yīng)的品種給予臨方炮制，以保障臨床的需求。

3.4 臨方炮制人員缺乏，需加強(qiáng)人才培養(yǎng) 醫(yī)院配備臨方炮制專職人員1～2個只占10%，部分醫(yī)院無臨方炮制人員，見表4。除了配備必要的臨方炮制人員，還要定期聘請有炮制經(jīng)驗(yàn)的老藥工對現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)人才進(jìn)行培訓(xùn)，將臨方炮制的凈制、切制、搗制、炒炙等每個細(xì)節(jié)都處理到位，確保臨方炮制的質(zhì)量，從而保障臨床用藥安全有效[13]。

3.5 醫(yī)藥公司配送炮制品不能滿足臨床需求，影響了臨床療效 醫(yī)院使用中藥飲片炮制品的主要來源是醫(yī)藥公司配送，不能滿足臨床需求占60%，見表5。據(jù)筆者二十多年的醫(yī)院中藥飲片采購經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，供應(yīng)商基于成本考慮，僅提供市場上用量較大的炮制規(guī)格，炮制方法復(fù)雜用量少的炮制品種基本不供應(yīng)，炮制規(guī)格難以滿足臨床實(shí)際的需求，勢必影響臨床療效。

3.6 臨方炮制服務(wù)不收費(fèi)，影響了醫(yī)院開展臨方炮制的積極性 醫(yī)院由藥學(xué)部門臨方炮制的品種不收費(fèi)占50%，見表6。臨方炮制品種不收費(fèi)用，臨方炮制品的技術(shù)價值無法體現(xiàn)。中藥飲片臨方炮制雖然可以減毒增效，但是臨方炮制又是一項(xiàng)需要人、財、物力投入的工作，這也是大多數(shù)醫(yī)院不設(shè)置臨方炮制室的原因之一。

4 結(jié)論

本次調(diào)查結(jié)果表明，清遠(yuǎn)地區(qū)二級以上醫(yī)院臨方炮制業(yè)務(wù)開展少，中藥飲片炮制品不能滿足臨床的實(shí)際需求，一定程度上影響了臨床用藥的療效，不利于中醫(yī)藥的傳承發(fā)展，應(yīng)該要引起有關(guān)單位和人員的高度重視。

筆者提出以下建議：①建議出臺中藥臨方炮制的相關(guān)扶持鼓勵政策及具體措施。各地政府要加大對公立中醫(yī)醫(yī)院投入傾斜政策，完善相關(guān)專項(xiàng)財政補(bǔ)助政策，加強(qiáng)對中藥臨方炮制室的基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備建設(shè)和臨方炮制人才等條件給予支持保障，鼓勵支持二級以上醫(yī)院建設(shè)臨方炮制室，更有助于醫(yī)院發(fā)展中醫(yī)藥特色事業(yè);②建議增設(shè)臨方炮制收費(fèi)項(xiàng)目。建議政府協(xié)調(diào)物價與醫(yī)保等相關(guān)主管部門合理制定相應(yīng)的臨方炮制收費(fèi)依據(jù)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，充分體現(xiàn)服務(wù)成本和專業(yè)技術(shù)勞務(wù)價值，讓更多的醫(yī)院愿意開展臨方炮制服務(wù)；③建議加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨方炮制人員培訓(xùn)。醫(yī)院可以通過申請舉辦省、市中藥飲片炮制技術(shù)培訓(xùn)班等繼續(xù)教育項(xiàng)目，開展中藥飲片炮制傳承創(chuàng)新工作，在本地區(qū)推廣中藥特色炮制技術(shù)。醫(yī)院要配備必要的臨方炮制技術(shù)人員，聘請有炮制經(jīng)驗(yàn)的老藥工開展特色中藥炮制工作，開展特色炮制飲片的相關(guān)研究，培養(yǎng)更多年輕、高素質(zhì)的中藥炮制人才，針對市場上難以供應(yīng)的品種，開展臨方炮制服務(wù)，以滿足臨床用藥需求。