李逸梅 龔旭初 陳海東 方 勇 倪毓生

江蘇省南通市中醫(yī)院，江蘇 南通 226001

急性乳腺炎，是一種化膿性感染，致病菌多為金黃色葡萄球菌。本病臨床發(fā)生率達(dá)33%～50%[1]。目前對本病的發(fā)病機(jī)制研究認(rèn)為與乳汁淤積和細(xì)菌入侵關(guān)系密切。大多數(shù)患者發(fā)生于產(chǎn)后3～4周，尤以初產(chǎn)婦最為多見。其臨床表現(xiàn)多數(shù)為發(fā)熱寒戰(zhàn)、乳房疼痛、局部紅腫、患側(cè)淋巴結(jié)腫大、壓痛、白細(xì)胞計數(shù)增高等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床主要采用抗菌藥物治療本病，但存在抗生素耐藥、影響哺乳、掩蓋癥狀、治療效果有限等弊端。該病中醫(yī)多分為三期，郁滯期(氣滯熱壅型)、膿腫期(熱毒熾盛型)、潰后期(正虛邪戀型)，分別對應(yīng)西醫(yī)早期、中期、后期。我院中醫(yī)外科為國家衛(wèi)生部及中醫(yī)藥管理局重點?？?，乳腺病為我科優(yōu)勢病種，對治療急性乳腺炎有著獨到的見解，重在早期干預(yù)，滿足母乳喂養(yǎng)，采用內(nèi)服(乳癰消方)和外敷(芙黃膏)相結(jié)合的辦法治療該病，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月至2019年9月就診于南通市中醫(yī)院乳腺外科門診的急性乳腺炎患者60例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各30例。對照組年齡22～34歲，平均(28.23±4.22)歲，平均病程(2.33±0.84)d。治療組年齡22～33歲，平均(27.87±3.81)歲，平均病程(2.13±0.86)d；兩組基本資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)南通市中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《西醫(yī)外科學(xué)》[2]早期急性乳腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生在初產(chǎn)婦的哺乳期，尤其是產(chǎn)后第三或第四周；②乳房腫脹、疼痛、結(jié)塊，皮膚不紅或微紅，乳汁分泌不暢，或伴有高熱、寒顫；③腫痛時間<3 d；④白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計數(shù)增多或者正常。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]：①乳房內(nèi)有疼痛性腫塊，皮膚不紅或微紅，排乳不暢，可有乳頭破裂糜爛；②多有惡寒發(fā)熱，頭痛，周身不適等癥；③患者多數(shù)為哺乳婦女，尤以未滿月的初產(chǎn)婦為多見，且發(fā)病時間<3天。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述早期急性乳腺炎的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；辨證符合氣滯熱壅型；均為初產(chǎn)婦；②年齡18歲以上，40歲以下；③自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；②已接受其它有關(guān)治療，可能影響本研究的效應(yīng)指標(biāo)觀測者；③合并有慢性乳腺炎、肝腎功能嚴(yán)重障礙、相關(guān)藥物過敏、用藥依從性差等患者；④對照組青霉素過敏者。

1.5 治療方法 兩組同時予以常規(guī)治療，包括飲食、心理指導(dǎo)，手法療法等，兩組均治療1周。

1.5.1 對照組 青霉素800萬單位靜脈滴注，2次/d。

1.5.2 治療組 乳癰消方藥物組成：柴胡12 g，蒲公英30 g，炒黃芩10 g，生梔子10 g，金銀花 30 g，天花粉10 g，生瓜蔞10 g，王不留行10 g，路路通10 g，青皮10 g，陳皮10 g，生黃芪20 g，丹參10 g，當(dāng)歸20 g。上述藥材統(tǒng)一由南通市中醫(yī)院中藥房免煎制備，每日1劑，水煎400 mL，早晚分2次內(nèi)服。加用芙黃膏外敷(紗布上涂抹 0.5 cm 厚度的藥膏，范圍大于患處2 cm，蓋于患處，膠布固定，胸罩外固定，每天2次)。

1.6 觀察指標(biāo)及療效判定

1.6.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分 詳見表1(皮膚發(fā)紅、乳房疼痛、腫塊數(shù)目、腫塊大小、體溫等)，計算各證候積分總和，計算積分指數(shù)。積分指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

表1 中醫(yī)證狀分級量化表

1.6.2 治療前后相關(guān)血清生化指標(biāo) (N%、CRP、TNF-α、IL-6) 其中IL-6、TNF-α采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測，CRP采用免疫比濁法。觀察點為第1天、第7天。

1.6.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效[4]以中醫(yī)證候改善率=(治療前-治療后積分)/治療前積分×100%為主要依據(jù)，臨床治愈：臨床癥狀及體征消失；顯效：中醫(yī)證候改善率60%～90%；好轉(zhuǎn)：中醫(yī)證候改善率30%～59%；無效：中醫(yī)證候改善率30%以下。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率為96.67%，對照組為73.33%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

2.2 兩組治療前后血炎性指標(biāo)比較 治療后兩組血清N%、CRP、IL-6、TNF-α都較治療前明顯下降(P<0.05)；兩組相比，治療組上述指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后炎性指標(biāo)比較

2.3 兩組治療前后主要中醫(yī)證狀積分比較 兩組治療前積分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后較治療前均有明顯下降(P<0.05)；治療后，治療組中醫(yī)證候積分明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后主要中醫(yī)證狀積分比較 (分，

2.4 安全性比較 治療過程中，兩組均未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，但7 d后，治療組出現(xiàn)1例，不良轉(zhuǎn)歸發(fā)生率為3.33%，對照組出現(xiàn)8例進(jìn)展，形成膿腫，不良轉(zhuǎn)歸發(fā)生率為26.7%，治療組明顯低于對照組(P<0.05)。另外治療期間監(jiān)測肝腎功能，兩組均無藥物性損害等不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

急性乳腺炎的發(fā)生直接影響母乳的喂養(yǎng)，一方面妨礙乳母的生理和精神狀態(tài)，另一方面影響嬰兒的健康生長。目前，西醫(yī)認(rèn)為急性乳腺炎是由細(xì)菌通過乳頭破裂、乳腺保潔不當(dāng)、嬰兒口腔炎等途徑侵入乳房，從而引起感染化膿的急性乳腺疾病，對應(yīng)治療急性乳腺炎的主要方法為抗生素抗感染，方法較為單一，而且存在抗生素濫用、耐藥情況、用藥安全等風(fēng)險[5]。隨著中醫(yī)藥治療取得顯著效果，越來越多的患者愿意選擇中醫(yī)藥治療哺乳期急性乳腺炎，避免了使用抗生素，減少了對于母乳喂養(yǎng)的影響，以盡快恢復(fù)母乳喂養(yǎng)。

急性乳腺炎歸屬于中醫(yī)“外吹乳癰”的范疇?！锻饪普凇烽_篇即提出“夫乳病者，乳房陽明經(jīng)所司，乳頭厥陰肝經(jīng)所屬”，認(rèn)為肝郁胃熱內(nèi)蘊、風(fēng)熱毒邪外侵、乳汁排出障礙，致乳汁淤積、乳絡(luò)閉阻，從而引起氣滯血瘀，形成僵塊，日久熱盛肉腐，造成袋膿、傳囊、乳漏。關(guān)于乳癰治則，《外科正宗》中乳癰論第二十六中述：“初起發(fā)熱惡寒，頭眩體倦，六脈浮數(shù)，邪在表，宜散之。”揭示了乳癰分初起、成膿、潰后3個階段，分別宜散之、托之、補(bǔ)之。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為初起乳癰基本病機(jī)與肝胃郁熱相關(guān)，治則上認(rèn)為治療初起乳癰首選消之、散之。

本病發(fā)病早期以氣滯熱壅型在臨床上較為常見，治則上以疏肝和胃、清熱通乳為主。明代中醫(yī)大家陳實功為“正宗派”“補(bǔ)土派”代表性人物，祖籍南通，臨床治療乳癰頗有見地，我科充分繼承了正宗派學(xué)術(shù)思想，在治療上主張內(nèi)外治法并重，在內(nèi)治上尤重視脾胃，認(rèn)為乳房病總屬肝經(jīng)，而臨證多為肝胃不和發(fā)病，因此臨床以疏肝為基礎(chǔ)，同時注重調(diào)和脾胃。臨床發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后婦女“多虛多瘀”特點，在主癥基礎(chǔ)上多伴有氣短乏力、口中黏膩等脾虛癥狀，伴有面色晦滯、經(jīng)血瘀滯難下等血瘀癥狀，所以認(rèn)為該病治療當(dāng)在清熱疏肝，健脾理氣的基礎(chǔ)上，酌加補(bǔ)氣活血之品，自擬“乳癰消方”治療哺乳期早期急性乳腺炎，臨床療效顯著。

乳癰消方中柴胡歸肝、膽經(jīng)，疏肝解郁；蒲公英、金銀花清熱解毒、消癰散結(jié)；黃芩、梔子清熱除煩、瀉火解毒，尤擅清上中焦之火；天花粉、瓜蔞歸肺胃經(jīng)，擅清肝胃郁熱，解毒消癰排膿。上述中藥味苦、性寒，共奏清熱解毒之功效，旨在清瀉肝胃郁熱。青皮、陳皮理氣健脾，燥濕化痰。王不留行、路路通行血通經(jīng)，催生下乳。此四藥藥性平溫，微微行氣，而不助熱，與清瀉肝胃郁熱不相沖突，主要發(fā)揮溫藥行氣之功效，旨在防止乳汁淤積。同時兼顧了婦人產(chǎn)后多虛多瘀特點，本方加用生黃芪補(bǔ)氣健脾，丹參、當(dāng)歸活血化瘀而不傷正。芙黃膏為我院名老中醫(yī)陳鴻賓經(jīng)驗方，由芙蓉葉、大黃、赤小豆等組成，改為外敷膏藥劑型，外用具有清熱解毒、散瘀消腫之效。用于陽證瘡瘍紅腫熱痛期，對于諸如丹毒、有頭疽等早期效果顯著，且榮獲南通市科技進(jìn)步二等獎，臨床效果顯著。

對于中藥現(xiàn)代藥理研究[6-11]顯示，如柴胡、金銀花、黃芩、連翹、蒲公英、梔子具有較強(qiáng)的抗炎抗菌作用，特別對金黃色葡萄球菌、鏈球菌等作用顯著，另外柴胡、金銀花、黃芩、連翹發(fā)揮著強(qiáng)大的解熱鎮(zhèn)痛作用。研究[12]表明瓜蔞一方面對金黃色葡萄球菌、鏈球菌等具有抑制作用，另一方面能分離出天門冬氨酸，其能促進(jìn)骨髓中的T淋巴細(xì)胞成熟，發(fā)揮作用，減少炎性分泌物。天花粉通過增加炎性因子的產(chǎn)生，激活炎性因子的分泌，從而抑制天花粉蛋白的活性，增強(qiáng)免疫活性，發(fā)揮抗炎作用[13]。芙黃膏具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抑菌作用[14]，通過外敷藥性直達(dá)局部病灶，發(fā)揮作用。

哺乳期急性乳腺炎癥狀表現(xiàn)為紅腫熱痛，實驗室檢查表現(xiàn)為白細(xì)胞的升高，尤其是中性粒細(xì)胞占比，N%在急性感染中反應(yīng)比較敏感，特異性高，當(dāng)發(fā)生炎癥反應(yīng)時，立即病理性增多；CRP作為早期感染的炎性因子之一，主要通過增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，減少異常免疫反應(yīng)，發(fā)揮抗炎作用。有研究顯示[15]：機(jī)體感染炎癥反應(yīng)狀況與IL-6的濃度呈一定的正相關(guān),炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重,濃度越高；當(dāng)炎癥反應(yīng)減輕時,濃度逐漸下降；所以IL-6變化反應(yīng)炎癥病情變化。TNF-α對炎癥細(xì)胞具有很強(qiáng)的趨化效應(yīng)，促進(jìn)炎癥的發(fā)生發(fā)展，是機(jī)體持續(xù)存在炎癥反應(yīng)的標(biāo)志之一[16]。因此與炎癥密切相關(guān)的細(xì)胞因子(CRP、IL-6、TNF-α)[17]也成為了此次研究的監(jiān)測指標(biāo)，客觀反應(yīng)炎癥消退情況。

綜上所述，乳癰消方聯(lián)合芙黃膏外敷可以明顯改善患者中醫(yī)證候積分，可能與降低血常規(guī)中性比率、CRP、IL-6、TNF-α指標(biāo)有關(guān)，但具體機(jī)制作用靶點有待從循證醫(yī)學(xué)角度進(jìn)一步研究。此外中醫(yī)治療還具有不良轉(zhuǎn)歸少、安全性好等特點，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢，值得臨床進(jìn)一步推廣，為廣大患者解決病痛。