周雅璇，陳葉麗，楊奕婷，朱雪嬌

死亡是所有人要面對的一個必然過程。死亡態(tài)度是人們在面對自身或他人瀕死與死亡刺激時所做出的情緒反應，是一種較穩(wěn)定、評價性的心理傾向[1]。死亡是中國傳統(tǒng)文化中一個忌諱的話題[2]。醫(yī)學生在未來的職業(yè)中是與死亡距離最近的，不可避免地要接觸或面對死亡，尤其是在重大公共衛(wèi)生事件如“非典”以及肆虐全球的新冠肺炎疫情中，更是不斷地面臨死亡事件的沖擊。醫(yī)學生對死亡的態(tài)度直接影響對自身生命價值的認知，也影響病人對死亡的認知，從而影響醫(yī)療的服務質量[3]。醫(yī)學生不良的死亡態(tài)度會給病人及其家人帶來強烈的角色沖突和負性情緒[4]，但相關研究較少[5-6]。本項目以浙江省杭州市醫(yī)學生為例，調查醫(yī)學生的死亡態(tài)度，并分析影響因素，旨在為醫(yī)學生實行生命教育、樹立正確死亡態(tài)度提供借鑒和參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2019年10月—2019年11月選取浙江省杭州市的3所醫(yī)學高等院校(杭州師范大學、浙江中醫(yī)藥大學、杭州醫(yī)學院)就讀的全日制醫(yī)學生(包括護理、臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學等專業(yè)學生)作為調查對象。納入標準：①身心狀態(tài)良好；③愿意參與調查。排除標準：因實習、出國研讀等原因非在校的學生。本次共調查了230人。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料 基于文獻回顧形成，包括基本資料和社會環(huán)境兩部分。①基本資料：年級、專業(yè)、地區(qū)、性別、是否為獨生子女、個人宗教信仰等；②社會環(huán)境：父母婚姻狀況、家庭經濟狀況、家庭曾經或者現在有無重病成員、有無接觸過死亡事件、有無接受過死亡教育課程等。

1.2.2 中文版死亡態(tài)度描繪量表(修訂版)(Death Attitude Profile-Revised，DAP-R)[7]該量表含5個維度32個條目。①死亡恐懼(7個條目)：指人們面對死亡時所引起的害怕、恐懼等負性心理情緒；②死亡逃避(5個條目)：指人們對死亡有忌諱回避的心理，盡可能逃避思考死亡及討論與死亡相關的事物；③自然接受(5個條目)：指視死亡為生命中自然的一部分，既不恐懼也不歡迎；④趨近接受(10個條目)：指將死亡視為通往快樂來生的通道，相信有幸福的死后生命存在；⑤逃離接受(5個條目)：指將死亡視為今后痛苦的解脫，對死亡的接受是為了逃離生活的痛苦。量表的每個條目采用Likert 5點計分法，按非常同意=5分、同意=4分、中立=3分、不同意=2分、非常不同意=1分計分，得分越高說明更趨向于該維度的態(tài)度。量表的Cronbach′s α系數除自然接受維度為0.61外，其余均大于0.8[7]。

1.3 調查方法 調查前從量表作者處獲取使用授權。通過聯系各個院校的團委或者學生組織，接觸調查對象。調查時向調查對象詳細說明調查目的、方式、填寫規(guī)則等。調查問卷統(tǒng)一發(fā)放，當場填寫后收回。共發(fā)放調查問卷290份，回收有效問卷230份，回收率79.31%，均為有效問卷。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行分析，定性資料采用頻數、百分比描述；定量資料采用均數、標準差描述，不同特征醫(yī)學生死亡態(tài)度的比較采用t檢驗或方差分析；醫(yī)學生死亡態(tài)度的影響因素采用逐步回歸分析。

2 結果

2.1 醫(yī)學生死亡態(tài)度現狀 本次調查的230名醫(yī)學生的死亡態(tài)度總分為(2.95±0.58)分。4個維度中自然接受維度得分最高，為(3.97±0.58)分，其中條目“死亡是自然的、不可否認且不可避免”在量表所有條目中的得分最高，為(4.34±0.79)分；死亡逃避維度得分為(2.85±0.75)分；死亡恐懼維度得分為(2.77±0.70)分；趨近接受維度得分為(2.63±0.68)分；得分最低是逃離接受維度，為(2.54±0.85)分。

2.2 醫(yī)學生死亡態(tài)度的影響因素分析 對不同特征的醫(yī)學生在死亡態(tài)度的各維度得分進行單因素分析，結果發(fā)現：不同專業(yè)、年級、有無思考自己臨終問題、有無接觸死亡經歷、有無接觸自殺者經歷、有無在學校或醫(yī)院接觸臨終病人的經歷、有無接受死亡教育或相關培訓、有無在家中討論死亡情形經歷的醫(yī)學生死亡逃避維度得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，有無在家中討論死亡情形經歷的醫(yī)學生自然接受維度得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，有無閱讀死亡教育的相關資料的醫(yī)學生趨近接受維度得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，不同年級、有無自殺意念的醫(yī)學生逃離接受維度得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表1。將這些因素作為自變量，并進行賦值(見表2)，將死亡態(tài)度的5個維度作為因變量，進行逐步回歸分析。結果顯示：專業(yè)、年級、自殺意念、思考臨終問題、閱讀死亡教育相關資料等是影響醫(yī)學生死亡態(tài)度的主要因素(P<0.05)。詳見表3。

表1 醫(yī)學生死亡態(tài)度影響因素的單因素分析 單位：分

表2 醫(yī)學生死亡態(tài)度的自變量賦值

表3 醫(yī)學生死亡態(tài)度影響因素的逐步回歸分析

3 討論

醫(yī)學生對死亡所持的態(tài)度對其自身和病人健康以及醫(yī)療服務質量都有著重要的影響[3]。本次調查結果顯示醫(yī)學生對待死亡更趨向于自然接受態(tài)度，但也存在死亡恐懼和死亡逃避的態(tài)度，調查結果和綜合性院校的大學生死亡態(tài)度的調查結果趨于一致，但影響死亡負性態(tài)度和接受態(tài)度的因素卻存在較大差異[8]，針對這些影響因素進行分析，可為今后有針對性開展醫(yī)學生生命教育提供借鑒和思考。

3.1 醫(yī)學生死亡負向態(tài)度的現狀及影響因素 死亡負向態(tài)度包括死亡恐懼和死亡逃避。本次調查顯示醫(yī)學生死亡恐懼得分為(2.77±0.70)分，處中等偏上水平，略高于綜合性大學學生的得分[8]。提示教育者要加強大學生的正向死亡態(tài)度的培養(yǎng)[9]。本研究結果顯示：不同特征的醫(yī)學生對死亡的恐懼未見明顯差異，分析原因可能與在中華傳統(tǒng)文化中死亡一直是比較忌諱的話題[2]，而死亡恐懼是人面對死亡的根本性恐懼有關。

死亡逃避方面，醫(yī)學生得分為(2.85±0.75)分，處于中等偏上的水平。本研究回歸分析顯示：專業(yè)、思考臨終問題、年級為該維度的影響因素。不同專業(yè)間的比較可以發(fā)現，較其他醫(yī)學專業(yè)的學生而言，護理專業(yè)學生死亡逃避得分更低[(2.92±0.74)分 vs (2.55±0.71)分]，和農炳金等[5]的研究結果類似。結果可能與護理專業(yè)課程臨終關懷、人文修養(yǎng)、心理護理、護理學基礎涉及死亡教育和心理關懷等知識，有助于護理學生對生命的感悟和提高心理應對能力有關[10]。本研究結果顯示低年級的學生比高年級的學生更傾向于死亡逃避，大學四年級醫(yī)學生死亡逃避得分最低，說明隨著學習的深入，醫(yī)學生有更多機會接觸臨終及死亡，觸動對臨終問題的思考，坦然地表達對死亡的感受，包括內隱的死亡焦慮[11]，從而更理性地對待死亡。但也有研究顯示：高年級的醫(yī)學生接觸死亡的經歷逐漸增多，如果缺乏對其死亡態(tài)度的正向引導和抒發(fā)內心感受的場所時，醫(yī)學生會出現不安、悲傷情緒，更容易引發(fā)負向的死亡態(tài)度[12]。對這些不一致的結果進行進一步的分析可以發(fā)現，當醫(yī)學生在臨床經歷臨終或死亡病人時，臨床帶教老師對其的心理支持與正確引導很可能影響醫(yī)學生的死亡態(tài)度[9]。在見習、實習期間，帶教老師如果忽視學生遇到突發(fā)事件尤其是接觸臨終病人及突發(fā)死亡情形時心理疏導的重要性，可能會使醫(yī)學生失去正確認識、思考生命意義的機會[13]，從而對自身甚至是病人造成消極影響。這也提示臨床帶教老師應把握時機強化生命教育，培養(yǎng)學生積極應對死亡的技巧，疏導醫(yī)學生心理，引導其形成正向的死亡態(tài)度。需要注意的是，本研究單因素分析的結果顯示接受生命教育或相關培訓的醫(yī)學生不容易出現死亡逃避的態(tài)度，但該因素并未進入影響因素的回歸方程，同時也未在其他死亡態(tài)度的維度顯示出差異。分析原因：可能和現在國內醫(yī)學生生命教育剛起步，大多局限在臨終關懷教育內容的課程，尚未能有效改善醫(yī)學生的負向和消極的死亡態(tài)度有關[14]。這提醒在今后的醫(yī)學生教育中要重視生命教育和培訓的有效性[2,15-16]?？梢越梃b國外的研究結果，如“四階梯”生命教育的新模式[10]課程設計，啟發(fā)醫(yī)學生思考，循序漸進地改變醫(yī)學生的死亡態(tài)度。

3.2 醫(yī)學生死亡接受態(tài)度的現狀及影響因素 在死亡接受方面，醫(yī)學生因具備一定的醫(yī)學素養(yǎng)，更趨近于自然接受死亡[17]，因此本研究中顯示醫(yī)學生的自然接受傾向性最高，為(3.97±0.58)分，但同時存在趨近接受和逃離接受的傾向，這與其他研究的結論一致[18-19]。閱讀死亡教育相關材料對趨近接受和逃離接受維度得分均有影響，這提醒教育者要協(xié)助醫(yī)學生選擇合適的生命教育相關材料，正確地引導學生樹立理性的死亡態(tài)度。本研究和以往研究結果[10]均證實有自殺意念的醫(yī)學生趨向于逃離接受死亡態(tài)度，因為有自殺意念的醫(yī)學生可能把死亡視為解脫痛苦的途徑。醫(yī)學生課業(yè)壓力較大，在實習、見習過程中有多次機會接觸臨終和死亡，在面對病人死亡的時候可能會產生自我應對能力的質疑[20]，容易出現自殺意念甚至是自殺行為。建議通過有效的生命教育干預和支持，對醫(yī)學生進行正向引導，幫助醫(yī)學生樹立正確生死觀[21-22]。

4 小結

醫(yī)學生趨向自然接受死亡的態(tài)度，也存在恐懼、逃避、趨向接受和逃避接受的態(tài)度。醫(yī)學生對待死亡的負向態(tài)度如死亡逃避，主要與醫(yī)學生的專業(yè)、思考自身臨終問題和年級等有關，而醫(yī)學生對待死亡的趨近接受態(tài)度和閱讀死亡教育相關資料有關，研究結果提示醫(yī)學生在校和臨床期間的生命教育都有待加強。本研究由于存在樣本抽取范圍和數量的局限性，結果有待多區(qū)域、大樣本調查結果的進一步驗證。