鄭 影，羅梨芳，林惠萍，雷華冰，劉琪希，陳成生

高血壓屬于老年人中最常見的心血管疾病，具有發(fā)病率高、病程長、致殘率高和病情難以控制等特點(diǎn)，同時(shí)也是一種可引起多種心腦血管并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素之一[1-2]。據(jù)數(shù)據(jù)顯示，近年來高血壓的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上漲趨勢(shì)，高血壓的出現(xiàn)將對(duì)病人的靶器官造成極大損害，嚴(yán)重威脅老年人群的身體健康與生活質(zhì)量[3]。其發(fā)病機(jī)制主要與生活方式密切相關(guān)，如肥胖、飲食不合理、遺傳或長期缺乏運(yùn)動(dòng)等，目前也尚無根治方法，患病后需實(shí)施連續(xù)且長期的醫(yī)療照護(hù)和藥物支持。臨床主要以藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)、血壓監(jiān)測(cè)與自我教育和管理等內(nèi)容為治療原則[4]。其中用藥依從性在高血壓病人治療中起著至關(guān)重要的決定性作用，大量研究發(fā)現(xiàn)，盡管藥物治療的效果不斷提升和改善，但老年高血壓病人的血壓控制率一直處于低下水平，而原因主要是由于病人的疾病認(rèn)知程度與治療依從性較差，缺乏對(duì)自身血壓的監(jiān)測(cè)和治療，導(dǎo)致無法正確地預(yù)防和控制疾病[5]。健康教育是防治高血壓中不可缺少的部分，其是以幫助病人正確認(rèn)識(shí)疾病，調(diào)動(dòng)病人的主觀能動(dòng)性為主要目的，使其積極主動(dòng)參與對(duì)自身疾病的管理，最終形成健康的生活理念和行為[6]?；诖?，本次研究將探討基于跨理論模型的動(dòng)機(jī)性家庭訪談教育對(duì)老年高血壓病人服藥依從性的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院2019年3月—2020年6月122例老年高血壓病人作為研究對(duì)象，根據(jù)抽簽法將其分為常規(guī)組和教育組各61例。常規(guī)組病人年齡65～86(75.58±4.34)歲；男35例，女26例；病程1～15(7.34±2.34)年。教育組病人年齡65～87(76.87±3.24)歲；男30例，女31例；病程1～16(7.86±2.37)年。兩組病人基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)(收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)；②正在使用抗高血壓藥物；③年齡≥65歲；④配合治療并簽署知情同意書；⑤意識(shí)清晰具備正常溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神障礙者；②存在藥物過敏者；③存在肝腎功能不全者；④存在嚴(yán)重心腦血管疾病者。

1.3 干預(yù)方法 常規(guī)組給予病人常規(guī)健康教育，主要內(nèi)容：①病人入院后對(duì)其采用常規(guī)的口頭宣教方式進(jìn)行簡單的健康教育，其中包括向病人講解高血壓的相關(guān)知識(shí)、臨床表現(xiàn)、高血壓的分級(jí)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、影響因素、相關(guān)并發(fā)癥以及治療方式等，并囑咐病人定期入院復(fù)查；②告知病人降壓藥物的相關(guān)知識(shí)，如使用方式、藥物效果及重要性、藥物的相關(guān)不良反應(yīng)等，囑咐病人按時(shí)按量用藥。教育組給予病人基于跨理論模型的動(dòng)機(jī)性家庭訪談教育，具體干預(yù)措施如下。

1.3.1 建立家庭訪談教育小組 由經(jīng)統(tǒng)一接受跨理論模型培訓(xùn)的專科主任、主治醫(yī)師各1人，護(hù)士長2人，以及高資質(zhì)的責(zé)任護(hù)士5人成立家庭訪談教育小組。組內(nèi)所有成員均具有5年以上疾病治療經(jīng)驗(yàn)或護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，主任醫(yī)師負(fù)責(zé)為該組人員完善健康教育內(nèi)容與護(hù)理過程，并于每周開展互動(dòng)討論、示范講解與情景模擬，護(hù)士長協(xié)助醫(yī)生培訓(xùn)工作與計(jì)劃流程；責(zé)任護(hù)士歸納并對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)。最后結(jié)合本院病人臨床資料，通過小組討論、專家咨詢與查閱文獻(xiàn)后，定期展開組內(nèi)探討，及時(shí)根據(jù)現(xiàn)存問題適當(dāng)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，以確保護(hù)理質(zhì)量。

1.3.2 制定護(hù)理策略[7]跨理論模型中認(rèn)為人體在逐漸發(fā)生行為轉(zhuǎn)變的過程中需要經(jīng)歷前意向期、意向期、準(zhǔn)備期、行動(dòng)期和維持期5個(gè)階段，同時(shí)在不同的行為改變階段還需面對(duì)和經(jīng)歷相應(yīng)的變化過程。因此，在本次研究中根據(jù)跨理論模型的不同行為變化過程和改變階段為病人制定針對(duì)性的行為干預(yù)策略，詳見表1。

表1 兩組病人干預(yù)前后CHPS評(píng)分比較 單位：分

表1 基于跨理論模型的動(dòng)機(jī)性家庭訪談教育干預(yù)策略

1.3.3 基于跨理論模型的動(dòng)機(jī)性家庭訪談教育的實(shí)施

1.3.3.1 集中訪視階段 本階段將針對(duì)老年高血壓病人的現(xiàn)存問題，并根據(jù)病人所處的行為改變階段實(shí)施相應(yīng)的階段干預(yù)措施，旨在提高老年高血壓病人的疾病認(rèn)知水平、增強(qiáng)對(duì)服藥重要性的認(rèn)識(shí)及建立行為改變的信心。干預(yù)共分為3次進(jìn)行。①第1次(前意向期)：護(hù)理人員根據(jù)病人的文化程度和家庭背景等情況，選擇合適的溝通方式，通過與病人交流來了解病人對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)知水平、對(duì)疾病的關(guān)注度、遵醫(yī)服藥情況、家人支持狀況、日常生活習(xí)慣、愛好等，并分析病人對(duì)遵醫(yī)行為的重視程度、影響病人血壓控制的主要因素和無法堅(jiān)持用藥的原因。對(duì)病人治療過程中的矛盾心理進(jìn)行總結(jié)，同時(shí)針對(duì)病人的不良心理表示理解，并與其分享健康生活方式和良好的遵醫(yī)行為對(duì)自身疾病的重要性和正面影響。②第2次(意向期)：采用集中方式舉行社交團(tuán)體活動(dòng)，內(nèi)容包括示范教學(xué)(腰圍、血壓、體重的測(cè)量)、集體活動(dòng)(30 min步行)、主題討論(如何戒煙、戒酒、養(yǎng)成良好行為習(xí)慣、堅(jiān)持用藥)等，使病人感受到自身行為改善與日?；顒?dòng)的密切關(guān)系。同時(shí)邀請(qǐng)血壓控制和遵醫(yī)行為良好的病人分享其面對(duì)疾病時(shí)的相關(guān)管理措施與其治療期間的情緒體會(huì)等成功經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)病人提高服藥依從性和做出行為轉(zhuǎn)變的積極心理。③第3次(準(zhǔn)備期、行動(dòng)期、維持期)：指導(dǎo)和幫助病人制訂改善自身行為的計(jì)劃，引導(dǎo)病人積極表達(dá)在做出行為改變和遵醫(yī)用藥時(shí)所出現(xiàn)的問題和感受，針對(duì)病人的疑問進(jìn)行詳細(xì)解答，并對(duì)病人每個(gè)階段獲得的進(jìn)步與效果進(jìn)行分析和表揚(yáng)，同時(shí)還可邀請(qǐng)病人訴說行為改變后的身體體驗(yàn)和反應(yīng)，以及對(duì)病人家屬進(jìn)行鼓勵(lì)，使其堅(jiān)持督促病人維持良好的行為改變狀態(tài)，以利于增強(qiáng)病人堅(jiān)持行為改善的信心和積極性，使其長期地保持健康生活行為及服藥依從性。

1.3.3.2 入戶訪視階段 護(hù)理人員定期上門對(duì)病人進(jìn)行家庭訪視，與病人重點(diǎn)交流服藥依從性的提高和生活方式的改善對(duì)自己生活和疾病治療所帶來的好處，同時(shí)對(duì)病人具體用藥情況進(jìn)行準(zhǔn)確掌握，并為病人進(jìn)行血壓水平檢測(cè)。將病人當(dāng)前的行為改變目標(biāo)和控制水平進(jìn)行總結(jié)，傾聽病人在自身行為改善過程中的體驗(yàn)和感受，肯定病人所做出的努力。同時(shí)對(duì)于當(dāng)前存在的問題給予相應(yīng)的指導(dǎo)，與病人建立長期聯(lián)系，在病人需要咨詢或指導(dǎo)時(shí)可隨時(shí)獲得專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的幫助。對(duì)于停留在當(dāng)前階段且效果不佳的病人進(jìn)行詳細(xì)的原因分析，并重新進(jìn)行干預(yù)。

1.3.3.3 網(wǎng)絡(luò)訪視階段 護(hù)理人員定期對(duì)病人實(shí)施電話、網(wǎng)絡(luò)等形式的隨訪，醫(yī)護(hù)人員針對(duì)病人健康行為管理展開全面調(diào)查，主要包含詢問病人近期病情控制和改善情況、用藥情況、血壓水平、用藥時(shí)存在的問題或不良反應(yīng)等[8]。為不同病人的維持進(jìn)度進(jìn)行物理環(huán)境干擾以及自身認(rèn)知、情感等多方面因素分析，引導(dǎo)病人對(duì)疾病相關(guān)的健康習(xí)慣與知識(shí)進(jìn)行復(fù)習(xí)，針對(duì)病人遺忘處以建立微信群、電話等形式展開疑惑解答，著重為其講解通過自身健康管理等行為護(hù)理后病情恢復(fù)較好的病例，激勵(lì)與鞏固其維持健康行為的信心。

1.4 觀察指標(biāo) ①采用自制的高血壓行為依從性量表對(duì)兩組病人干預(yù)前后的行為依從性進(jìn)行評(píng)定，該量表包含意向、態(tài)度、生活方式、責(zé)任、吸煙飲酒、藥物治療6個(gè)維度，每個(gè)條目采用4級(jí)評(píng)分法評(píng)分，“1分”表示依從性好，“4分”表示依從性非常差，分?jǐn)?shù)越低則表明病人的依從性越好。②觀察兩組病人干預(yù)前后收縮壓與舒張壓的控制情況，血壓控制良好的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)是指干預(yù)后收縮壓<130 mmHg，舒張壓<80 mmHg，病人的血壓水平控制情況越好，則表明本次干預(yù)效果越明顯。③采用本院自制的調(diào)查問卷[9]對(duì)兩組病人干預(yù)前后的效果進(jìn)行調(diào)查，該問卷包括病人對(duì)疾病知識(shí)的掌握情況、治療依從性和護(hù)理滿意度3個(gè)維度，結(jié)果數(shù)值越高則表明干預(yù)效果越好。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)前后血壓水平比較 單位：mmHg

表3 兩組病人健康教育干預(yù)效果比較 單位：例(%)

3 討論

高血壓作為一種無法根治的終身性慢性疾病，其治療主要分為長期的藥物治療與非藥物治療兩種[10]。其中非藥物治療主要指生活方式的改變，即克服和轉(zhuǎn)變不良的心理和身體健康行為和習(xí)慣，該方式在高血壓的防治中可起重要作用，不僅可以降低血壓水平，提高藥物治療效果，還可降低心血管等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。而藥物治療的關(guān)鍵主要取決于病人的服藥依從性，服藥依從性是指病人在尋求醫(yī)療后其行為與臨床醫(yī)囑的符合程度，以及藥物使用的及時(shí)性和準(zhǔn)確性的綜合評(píng)估，主要包含按量、按時(shí)、按頻率和療程使用藥物[12]。但經(jīng)研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近年來老年高血壓病人的服藥依從性普遍較低，在社區(qū)中高血壓病人的服藥依從性達(dá)標(biāo)率僅占31.8%，其中有將近61.5%的病人會(huì)經(jīng)常忘記服藥，12.3%病人的停藥原因是無法接受藥物的副作用，而29.76%的病人是由于缺乏對(duì)疾病的認(rèn)知和對(duì)堅(jiān)持服藥重要性的認(rèn)識(shí)[13]?？梢姙椴∪颂剿饕环N行之有效的健康教育理論體系，對(duì)改善病人的服藥依從性，鞏固治療效果具有重要意義。

健康教育是指通過有組織、有目標(biāo)性的教育活動(dòng)，為個(gè)體進(jìn)行信息的傳播與行為干預(yù)，幫助人們掌握相應(yīng)的衛(wèi)生保健知識(shí)[14]，從而樹立正確的健康觀念，形成自我管理和自我保健意識(shí)，促使人們選擇并做出對(duì)自身健康有益的行為方式，最終達(dá)到控制疾病的發(fā)生發(fā)展，促進(jìn)并維持身體健康與提高生活質(zhì)量的目的[15]。常規(guī)的健康教育主要是由護(hù)理人員單面的灌輸和說教形式進(jìn)行，病人大多處于被動(dòng)接受狀態(tài)，雖也可獲得一定程度的效果，但病人掌握的知識(shí)比較單一和片面。同時(shí)教育內(nèi)容缺乏生動(dòng)性和針對(duì)性，極易導(dǎo)致病人對(duì)疾病重點(diǎn)知識(shí)的掌握度不夠，從而依從性、治療效果和病人滿意度欠佳[16]。跨理論模型[17]也稱階段性變化模式，其主要將個(gè)體的行為改變過程分為前意向期、意向期、準(zhǔn)備期、行動(dòng)及維持期5個(gè)連續(xù)的階段。其核心內(nèi)容為如何判斷個(gè)體所處的行為階段，并運(yùn)用相應(yīng)的干預(yù)策略使個(gè)體做出有目的的行為轉(zhuǎn)變[18]。該模型最早用于心理治療中，旨在改變個(gè)體不良嗜好及行為，其過程與發(fā)展階段尤為重要，需以螺旋式、漸進(jìn)、分階段的形式開展，強(qiáng)調(diào)制定不同的且與行為階段匹配的護(hù)理，以突出干預(yù)的針對(duì)性、目的性及個(gè)體化[19]。動(dòng)機(jī)性訪談最早是由Miller博士在1983年提出，是指通過階段性訪談的方式，使病人發(fā)現(xiàn)并逐漸克服自身的矛盾心理，從而激發(fā)個(gè)體改變行為的動(dòng)機(jī)，促使病人做出相關(guān)健康行為，改變并長期維持人際溝通[20]。以建立病人康復(fù)信念、提高病人積極態(tài)度為干預(yù)原則，其認(rèn)為個(gè)體做出行為改變的動(dòng)機(jī)主要源于自身的內(nèi)在動(dòng)力和信念，只有個(gè)體對(duì)健康行為進(jìn)行重新的認(rèn)識(shí)，充分意識(shí)到行為改變的意義和重要性，才有可能達(dá)到從病人角度意識(shí)到行為改變的作用并重視目標(biāo)[21]。

在本次研究中對(duì)老年高血壓病人實(shí)施基于跨理論模型的動(dòng)機(jī)性家庭訪談教育后，結(jié)果顯示，教育組病人的CHPS評(píng)分明顯低于常規(guī)組(P<0.05)，教育組病人的血壓水平明顯低于常規(guī)組(P<0.05)，教育組病人的教育效果明顯好于常規(guī)組(P<0.05)。此結(jié)果表明基于跨理論模型的動(dòng)機(jī)性家庭訪談教育可以有效對(duì)病人提供行為引導(dǎo)，幫助病人自發(fā)地挖掘自身潛能，從而提高病人的服藥依從性、改善血壓的控制情況以及提升治療效果。分析原因可能為：①健康教育作為一種高血壓防治手段，也是促進(jìn)病人維持健康正確生活方式的重要方式，本次研究中通過以病人為中心制訂教育計(jì)劃，根據(jù)病人所處的行為改變階段，結(jié)合病人的心理需求，為其制訂相對(duì)應(yīng)的干預(yù)措施和行為改變方案。通過不同階段的健康知識(shí)教育，加強(qiáng)了病人的健康信念，使其對(duì)疾病有了更深入的了解和掌握，認(rèn)識(shí)到健康行為帶來的益處，同時(shí)幫助病人激發(fā)行為改變的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，建立行為轉(zhuǎn)變信心與積極性，從而使其兌現(xiàn)對(duì)行為改變的承諾，督促行為改變計(jì)劃的履行。②通過對(duì)病人實(shí)施動(dòng)機(jī)性家庭訪談，在高血壓病人的家庭環(huán)境中與其進(jìn)行交談，有利于明確病人存在的問題和服藥過程中出現(xiàn)的感受和體驗(yàn)等，并指導(dǎo)病人家屬介入到整個(gè)行為轉(zhuǎn)變計(jì)劃中，給予病人必要的督促和支持系統(tǒng)來幫助病人克服健康目標(biāo)與自身行為方式之間的矛盾，進(jìn)而提高行為改變計(jì)劃的執(zhí)行力，使治療依從性得到逐步改善。③在整個(gè)家庭訪視過程中，從健康觀念至行為的轉(zhuǎn)變，由群體干預(yù)至個(gè)體干預(yù)，由被動(dòng)接受到主動(dòng)獲取，通過密切關(guān)注病人行為轉(zhuǎn)變后期出現(xiàn)的各種心理及身體改變情況，注重引導(dǎo)病人分析改善自身行為、習(xí)慣的利弊，激發(fā)病人內(nèi)在動(dòng)力與實(shí)施信心。同時(shí)對(duì)病人健康行為的進(jìn)步給予肯定和激勵(lì)，以強(qiáng)化、鞏固和維持病人正確行為意識(shí)，促使其理解長期服藥的重要性與必要性，最終提高規(guī)范服藥的依從性，減輕疾病危險(xiǎn)因素，提升整體生活質(zhì)量水平。

綜上所述，基于跨理論模型的動(dòng)機(jī)性家庭訪談教育與常規(guī)教育相比較具有明顯的優(yōu)勢(shì)，該方式可增強(qiáng)病人的自我管理意識(shí)，建立良好的健康信念，從而有效地改善病人血壓控制情況，提高病人服藥依從性，可作為老年高血壓防治中安全有效的護(hù)理方案，值得臨床結(jié)合實(shí)際情況加以應(yīng)用，進(jìn)而不斷完善和改進(jìn)。