李雅倩，李 錚，吳攀攀，陳 蕊

心功能不全，又稱“心力衰竭”，是各種心血管疾病發(fā)展至嚴(yán)重階段時(shí)的一種復(fù)雜臨床綜合征[1]。據(jù)報(bào)道，我國大約有450萬例以上心功能不全病人，其1年內(nèi)再住院率高達(dá)58.4%[2-3]，嚴(yán)重威脅著病人的生命健康，并加重了社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。資料顯示，容量負(fù)荷過度是誘發(fā)或加重這一臨床綜合征的重要原因[4]，因此維持容量相對(duì)平衡是心功能不全病人治療和護(hù)理的關(guān)鍵[5]。這就要求病人需要進(jìn)行長期的自我容量管理，然而由于不同病人的個(gè)體差異較大，且國內(nèi)外尚無容量管理和專家共識(shí)可循，加上心功能不全病人自我管理能力普遍低下，致使自我容量管理面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[6]。鑒于此，本研究將個(gè)體化的自我容量管理模式嘗試用于心功能不全病人中，并取得了良好的臨床護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2019年12月來院就診的83例心功能不全病人，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。其中試驗(yàn)組42例，男24例，女18例；年齡(67.36±7.29)歲。對(duì)照組41例，男25例，女16例，年齡(68.15±8.13)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合心功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且心功能分級(jí)為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)；②本地居民，能夠按時(shí)復(fù)診；③可熟練讀寫；④簽署知情同意書，自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他系統(tǒng)疾病者；②近1個(gè)月心肌梗死病史，或近3個(gè)月有心臟手術(shù)史者；③患有惡性疾病者；④不能正常溝通者。兩組病人年齡、性別、心臟基礎(chǔ)疾病、心功能分級(jí)等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)治療及護(hù)理，包括心功能不全的健康教育、飲食、運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)、用藥指導(dǎo)等，對(duì)于心理負(fù)擔(dān)過重的病人給予正確的心理引導(dǎo)[8]，囑病人出院后注意出入量的監(jiān)測和記錄，按時(shí)攜帶出入量記錄到門診復(fù)查。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合個(gè)體化自我容量管理，具體實(shí)施步驟如下。

1.2.2.1 成立容量管理小組 由2名心血管內(nèi)科主治醫(yī)師、1名護(hù)士長、6名具有豐富心功能不全護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士及1名藥師組成容量管理團(tuán)隊(duì)。醫(yī)生負(fù)責(zé)評(píng)估病人容量狀態(tài)及其治療和用藥；護(hù)士長負(fù)責(zé)醫(yī)療資源協(xié)調(diào)及管理的動(dòng)態(tài)監(jiān)測；護(hù)士則為病人提供專業(yè)常規(guī)護(hù)理，并有針對(duì)性地對(duì)病人進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)(建議每位護(hù)士負(fù)責(zé)7例病人)，同時(shí)評(píng)估每例病人的容量管理行為，并做好病人出院隨訪；藥師配合醫(yī)生給出用藥建議。

1.2.2.2 自我容量管理知識(shí)教育 由護(hù)士長主持，專業(yè)護(hù)士為病人講解容量管理的具體內(nèi)容：①容量管理的重要性；②水、鈉的控制標(biāo)準(zhǔn)和技巧，推薦美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)限制鈉的攝入量標(biāo)準(zhǔn)1.5 g/d[9]，限制水的攝入量標(biāo)準(zhǔn)1 000 mL/d[10],水、鈉攝入可根據(jù)病人實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整；③正確記錄出入量；④體重測量和水腫的發(fā)現(xiàn)，建議使用同一體重秤，穿同樣的衣服于晨起空腹、排尿排便后測量體重并記錄，若1 d內(nèi)體重增加>0.5 kg或3 d內(nèi)體重增加>2 kg，即視為有液體潴留；每日在髕骨下緣10 cm處測量雙腿圍，可觀察下肢水腫情況[11]；⑤容量管理過程中的注意事項(xiàng)。建議病人與家屬共同參與健康教育，以便更好地獲得家屬的支持和理解。

1.2.2.3 自我容量管理行為指導(dǎo) 出院前，通過對(duì)病人相關(guān)診療和護(hù)理記錄的詳細(xì)查閱，全面、準(zhǔn)確地評(píng)估病人當(dāng)前容量狀態(tài)，并充分與病人及家屬進(jìn)行溝通，以了解其個(gè)人生活能力、飲食狀況，從而制定出切實(shí)可行的適合病人的個(gè)體化自我容量管理措施與目標(biāo)[12]。自我容量管理措施的制定以不加重心功能不全癥狀或短期內(nèi)體重不快速增加為原則[13]。其內(nèi)容包括利尿劑種類、劑型、用量，體重控制和監(jiān)測，水、鈉的攝入量、出入量記錄、運(yùn)動(dòng)耐量監(jiān)測以及門診復(fù)查頻次等[14]。同時(shí)告知病人隨診指證：水腫加重、呼吸困難或3 d內(nèi)體重增加>2 kg的病人須及時(shí)就診。責(zé)任護(hù)士添加病人微信，方便隨時(shí)對(duì)病人進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)。

1.2.2.4 自我容量管理行為監(jiān)測 我院結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[15-16]為病人自行設(shè)計(jì)了“慢性心功能不全病人自我容量管理日記”，責(zé)任護(hù)士于病人出院前對(duì)日記的正確記錄方式進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)。病人出院后需每周通過微信將自我容量管理日記內(nèi)容發(fā)送給責(zé)任護(hù)士，責(zé)任護(hù)士根據(jù)日記內(nèi)容對(duì)病人自我容量管理行為進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)，期間尤其密切關(guān)注病人水、鈉控制情況，強(qiáng)調(diào)水、鈉控制在容量管理措施中的重要性。同時(shí)將日記內(nèi)容上報(bào)給管理小組醫(yī)生，以判斷是否需要對(duì)病人利尿劑用量進(jìn)行調(diào)整。對(duì)自我容量管理效果不滿意的病人，管理小組要進(jìn)行深入探討，找出問題所在，并重新制定管理措施和目標(biāo)。此外，病人須堅(jiān)持定期門診復(fù)查，以便管理小組能夠?qū)ζ洚?dāng)前容量狀態(tài)和容量管理現(xiàn)狀進(jìn)行更直觀的評(píng)估。對(duì)于依從性差的病人，責(zé)任護(hù)士應(yīng)增加隨訪次數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人自我容量管理中遇到的問題，鼓勵(lì)并幫助病人解決問題，讓病人充分體會(huì)自我容量管理的可能獲益及重要性，同時(shí)發(fā)掘病人自身解決問題的潛能，堅(jiān)定其建立自我容量管理的信心。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 收集并測定兩組病人出院前1 d及出院6個(gè)月后心功能相關(guān)指標(biāo)、自我護(hù)理行為評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分，并對(duì)兩組病人自我容量管理后的效果進(jìn)行比較。①心功能：使用彩色多普勒超聲檢測并計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、酶聯(lián)免疫吸附法檢測血漿N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)濃度。②自我護(hù)理行為評(píng)分：利用歐洲心力衰竭自我護(hù)理行為量表-9(EHFSCB-9)[17]進(jìn)行評(píng)價(jià)，分3個(gè)維度，12個(gè)條目，總計(jì)60分，分?jǐn)?shù)越低表示自我護(hù)理能力越高。③生活質(zhì)量評(píng)分：采用心力衰竭生活質(zhì)量問卷(MLHFQ)[18]進(jìn)行評(píng)價(jià)，問卷包括21個(gè)問題，每個(gè)問題從“無”至“非常嚴(yán)重”依次計(jì)0～5分，共計(jì)105分，分?jǐn)?shù)越低表明生活質(zhì)量越好。④自我容量管理效果：顯效，心功能美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)提高≥2級(jí)，癥狀和體征明顯改善，運(yùn)動(dòng)耐量增加；有效，心功能NYHA分級(jí)提高1級(jí)，癥狀和體征有所改善；無效，心功能NYHA分級(jí)無明顯變化，甚至加重[19]。有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

表1 兩組病人心功能相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組病人自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組病人自我容量管理效果比較

3 討論

機(jī)體容量超負(fù)荷促進(jìn)心臟結(jié)構(gòu)重塑，導(dǎo)致心室充盈受損及收縮力下降，造成循環(huán)灌注不足，引發(fā)多器官功能受損，臨床主要表現(xiàn)為左心室功能下降，嚴(yán)重的可引起全心功能衰竭[6]。Beaumont等[20]研究顯示，患有心臟超負(fù)荷的大鼠更容易發(fā)展為心力衰竭。Qiu[21]研究指出，容量超負(fù)荷可導(dǎo)致炎癥因子水平改變，嚴(yán)重影響病人心功能。LVEF可反映病人心功能受損程度及病人運(yùn)動(dòng)耐受性[22]，因此臨床上常以LVEF作為心功能不全的評(píng)價(jià)指標(biāo)[23]。NT-proBNP具有較強(qiáng)的血管舒張作用，它由心室肌分泌，同樣與心功能受損的嚴(yán)重程度有關(guān)，被認(rèn)為是診斷心功能不全的敏感指標(biāo)，且對(duì)判斷病人的預(yù)后具有重要價(jià)值[24]。在本研究中對(duì)水、鈉攝入量的管理特別重視，并明確了水、鈉攝入的標(biāo)準(zhǔn)。以往研究顯示，水、鈉的限制對(duì)病人的心功能改善具有積極作用，尤其每日限鈉對(duì)心功能不全病人癥狀的緩解有明顯益處[25]，因心功能不全病人的腎臟負(fù)擔(dān)往往較重，鈉攝入的限制有助于減少水、鈉在腎臟的重吸收，減輕容量負(fù)荷。Fabrício等[26]研究顯示，限鈉在1.5 g/d以下，能明顯降低NT-proBNP水平，緩解心力衰竭癥狀。Albert等[27]研究認(rèn)為，限水1 000 mL/d可減輕病人心臟容量負(fù)荷，對(duì)于緩解心力衰竭病人癥狀和降低NT-proBNP水平有一定作用。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人經(jīng)過6個(gè)月的個(gè)體化容量管理后LVEF明顯升高，NT-proBNP較對(duì)照組明顯下降，證明有效的容量管理可以提高心室射血分?jǐn)?shù)，改善病人心功能。樓娟等[14]研究發(fā)現(xiàn)，個(gè)體化容量管理可以改善心力衰竭病人的LVEF和NT-proBNP水平，從而提高病人的心功能，這與本研究結(jié)果具有一致性。因此，有效的容量管理可能是防治心功能不全的關(guān)鍵[28]。

慢性心功能不全的病人需要長期的自我護(hù)理。然而，多項(xiàng)研究表明，心功能不全病人自我護(hù)理能力低下[29]，而本研究病人能夠逐漸在個(gè)體化自我容量管理過程中認(rèn)識(shí)到容量管理的重要性，配合家屬的理解與支持，醫(yī)護(hù)人員的積極指導(dǎo)與鼓勵(lì)，極大地解決了病人的后顧之憂，樹立了病人自我護(hù)理的信心。加上病人通過自我容量管理日記的形式，一定程度上參與了管理目標(biāo)與措施的制定，使其感受到自己對(duì)疾病的治療能夠起到一定主導(dǎo)作用，從而增強(qiáng)了其自我管理的積極性和主動(dòng)性，提高了容量管理的可操作性，促進(jìn)病人自我護(hù)理能力的提高。

隨著健康醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，人們對(duì)健康的需求已不僅僅局限于解除疾病的痛苦，其同樣開始注重主觀感受和功能狀態(tài)的改善，因此生存質(zhì)量就成為健康評(píng)估的重要指標(biāo)[30]。心功能不全病人由于疾病及其并發(fā)癥的影響，造成其生活質(zhì)量較差[31]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組醫(yī)護(hù)人員、家屬、病人均參與到容量管理中，使病人得到了更多的理解、支持與幫助，有助于病人自我容量管理知識(shí)和操作的掌握，有利于疾病的監(jiān)測與管理，病人軀體不適癥狀明顯緩解，心功能明顯提高，試驗(yàn)組病人的生活質(zhì)量與自我容量管理有效率均明顯高于對(duì)照組。

綜上所述，個(gè)體化自我容量管理有利于改善病人心功能不全癥狀，提高病人自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量。但因本研究觀察時(shí)間較短，其對(duì)病人長期預(yù)后的影響尚不清楚，且該管理方案對(duì)醫(yī)護(hù)人員的要求較高，醫(yī)護(hù)人員必須具備豐富的容量管理知識(shí)以及充足的耐心和更多的時(shí)間，才能實(shí)現(xiàn)對(duì)病人有效的指導(dǎo)和管理。建議今后探討醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合的模式，以便對(duì)慢性心功能不全病人的長期容量進(jìn)行管理。