姜春安

（齊齊哈爾市第一醫(yī)院心血管內科，黑龍江齊齊哈爾 161000）

心力衰竭是一種比較嚴重的心臟疾病，主要是患者存在心臟舒張或收縮功能障礙，無法充分排除靜脈回血，進而出現(xiàn)動脈灌注不足、靜脈瘀阻，最終誘發(fā)一系列心臟循環(huán)障礙。所以該病不是獨立疾病，是各種心臟疾病發(fā)展的最終結果。相關研究表明，一般患者最開始是左心衰竭，病理特點是肺循環(huán)淤血，在病程發(fā)展、病情惡化后，會逐漸發(fā)生右心衰竭，患者會伴隨明顯的收縮功能障礙，甚至演變成重度心力衰竭，對其生命健康產生巨大的威脅[1]。當前針對此類患者還是以藥物治療為主，其中呋塞米是常用藥，能強效利尿，但單獨使用后在心功能改善效果和安全性方面存在不足，本研究將托伐普坦片與其聯(lián)合使用，取得一定效果，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至10月在齊齊哈爾市第一醫(yī)院治療的心力衰竭伴收縮功能障礙患者94例，采用平行對照法分為對照組和試驗組，每組47例。對照組包括22例女患者，25例男患者；年齡57～82歲，平均年齡（69.35±7.21）歲；病程2～17年，平均病程（9.16±1.84）年；病因：13例冠心病、11例擴張型心肌病、12例高血壓心臟病、11例肺源性心臟病。試驗組包括21例女患者，26例男患者；年齡59～83歲，平均年齡（69.46±7.38）歲；病程2～16年，平均病程（9.05±1.62）年；病因：14例冠心病、10例擴張型心肌病、13例高血壓心臟病、10例肺源性心臟病。兩組患者基線資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經齊齊哈爾市第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準?；颊吆图覍俣贾獣员敬窝芯浚⒑炇鹬橥鈺?。納入標準：①心功能分級（NYHA）為Ⅱ-Ⅲ級[2]；②存在呼吸困難、水腫、乏力、心悸、氣促、心絞痛等癥狀；③左室射血分數(shù)低于50%。排除標準：①3個月內接受過外科手術者；②惡性心律失常、重度瓣膜狹窄、重度肺動脈高壓、肥厚梗阻型心肌病者；③神志模糊、口齒不清者。

1.2 方法 對照組：使用呋塞米注射液（遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準H41021056，規(guī)格：20 mg∶2 mL），200 mg/次，1次/d,輸注速度為10～40 mg /h，持續(xù)給藥5 d。試驗組：在對照組治療基礎上合并使用托伐普坦片（浙江大冢制藥有限公司，國藥準字H20110115，規(guī)格：15 mg/片），15 mg/次，1次/d，持續(xù)給藥5 d。

1.3 觀察指標 ①評定患者用藥治療效果：用藥2 d，呼吸困難、乏力、心悸等癥狀消失，心功能恢復至少2級，則為顯效；用藥2～3 d，各種癥狀都有所減輕，心功能恢復1～2級，則為有效；用藥5 d，心功能和臨床癥狀都沒有減輕，或是病情惡化，則為無效；總有效率=（顯效率+有效率）②在治療前和治療后評定所有患者心功能，指標有左心射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張末期內徑（LVEDD）、左室收縮末期內徑（LVESD）、6 min步行距離。③統(tǒng)計所有患者用藥后頭痛、惡心嘔吐、低鉀血癥、低血壓等不良反應情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據，計數(shù)資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床治療效果對比 臨床治療有效率組間相比較，試驗組更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前后的心功能指標水平對比 治療前6 min步行距離及心功能指標組間相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，試驗組患者6 min步行距離比對照組遠，LVEDD、LVESD比對照組低，LVEF比對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者不良反應對比 兩組患者用藥不良反應率組間相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

心力衰竭患者一般會出現(xiàn)液體潴留、乏力、呼吸困難等癥狀，同時還會伴隨出現(xiàn)電解質紊亂、腎功能不全、甲狀腺疾病、中樞神經疾病、貧血、肺病等，是目前威脅患者生命的重要疾病[3]。該病的產生與酗酒、冠心病、高血壓、過度勞累、應激反應、心肌缺血等因素相關。如果患者合并存在收縮功能障礙，會提高病情危害性，增加治療難度，給予利尿劑是目前主要的治療策略，能夠排鈉、排尿，減輕肺瘀血、水腫等癥狀，降低心臟負荷。但是此類藥物在長時間使用后，會降低藥物敏感性，影響腎小管正常的排水、排鈉功能，誘發(fā)低鎂、低鈉、低鉀血癥等不良反應；另外，急性發(fā)作時患者會因為腎臟血流有效灌注量不足、血管擴張劑使用、體循環(huán)瘀血等，提高心靜脈壓，降低腎小球濾過率，出現(xiàn)利尿劑抵抗，讓治療變得困難和復雜[4]。如果患者合并低蛋白血癥，或是大劑量用藥，還會影響機體對藥物的生理反應。

相關研究表明，伴隨收縮功能障礙的心衰患者，一般存在神經內分泌紊亂、體液潴留情況，加之機體水、鹽總體水平明顯升高，會降低血清鈉水平，引發(fā)心肌應激性減弱，所以在減少攝入鈉鹽和水的同時，臨床中一般會給予強效利尿劑呋塞米進行治療[5]。該藥物能夠直接對髓袢升支粗段發(fā)揮作用，對鈉離子、鉀離子、氯離子共轉運蛋白（Na+-K+-2CI-）產生抑制作用，將游離水清除出體外，緩解體液潴留情況；且腎小球濾過不會對該藥的作用產生影響，所以能將機體血管緊張素激活，使血容量減少，降低心室前負荷及心室充盈壓，同時減輕對腎臟的損傷，在改善心臟功能的同時，保護腎功能。不過，該藥同樣會有利尿劑的不足，不適合長期用藥，且用藥不合理易出現(xiàn)較多的不良反應。

托伐普坦也是近些年來應用率較高的藥物，可以對血管加壓素V2受體選擇性地產生拮抗作用，能加速清除自由水、排出尿液，讓尿液滲透壓降低，水、電解質紊亂恢復平衡，增加血鈉濃度[6]。該藥與利尿劑有著不同的作用機制，不會對心房鈉肽、去甲腎上腺素、精氨酸加壓素濃度產生影響，腎素-血管緊張素（RAS）系統(tǒng)也不會被激活。如果和利尿劑合用可以快速讓尿量增加，提高血鈉濃度，降低體質量，在協(xié)同作用下可促進心衰癥狀恢復，并有效控制病情，保護腎功能，從而獲得更好的預后效果[7]。所以與呋塞米注射液合用，能有效控制該藥用量，讓給藥間隔延長；如果患者因為低血壓、低鈉血癥而對傳統(tǒng)利尿劑不耐受，合并托伐普坦后，可以彌補不足，在藥物協(xié)同作用下不加重腎損傷的情況，并更好地改善心衰癥狀[8]。此次研究中，以上兩種藥物合用的試驗組，與使用呋塞米注射液的對照組相比較，臨床治療有效率更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。試驗組患者治療后的6 min步行距離、心功能改善效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。試驗組患者用藥不良反應率與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。證實合并用藥在不增加不良反應的同時，更好地減輕了患者的臨床癥狀，達到更為理想的心臟功能恢復效果。

表1 兩組患者臨床治療效果對比[例（%）]

表2 兩組患者治療前后的心功能指標水平對比（±s）

表2 兩組患者治療前后的心功能指標水平對比（±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。LVEDD：左室舒張末期內徑；LVESD：左室收縮末期內徑；LVEF：左心射血分數(shù)。

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表3 兩組患者治療不良反應對比[例（%）]

綜上所述，心力衰竭伴收縮功能障礙的患者在臨床治療中聯(lián)合應用托伐普坦片和呋塞米注射液，能增強臨床療效，且有良好的安全性，有進一步推廣價值。