晏志華

（貴陽白志祥骨科醫(yī)院骨科,貴州貴陽 550001）

橈骨遠(yuǎn)端骨折在臨床骨科屬于常見病與多發(fā)病，主要為外力沖擊所致，其發(fā)病率占全部創(chuàng)傷性骨折的1/5左右[1]。橈骨遠(yuǎn)端骨折屬于復(fù)雜的骨折類型，容易對(duì)關(guān)節(jié)面造成損傷，由此使腕關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)障礙。腕關(guān)節(jié)功能會(huì)影響手部活動(dòng)的靈活性，因此若患者的橈骨遠(yuǎn)端骨折未能得到有效治療，則會(huì)使患者的手功能受到嚴(yán)重影響，降低其生活質(zhì)量[2]。目前臨床上在對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行治療時(shí)，常采用小夾板外固定治療與內(nèi)固定術(shù)，這兩種治療方法都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)[3]?；诖?，本研究就回顧性分析68例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料，比較掌側(cè)鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)治療與保守治療的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至8月貴陽白志祥骨科醫(yī)院收治的68例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料，根據(jù)治療方式不同分為保守治療組（n=30）與內(nèi)固定術(shù)組（n=38）。保守治療組男性20例，女性10例；年齡23～68歲，平均年齡（46.50±4.63）歲；病程1～3 d，平均病程（1.45±0.38）d；國際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)（AO）[4]分型：C1型8例，C2型15例，C3型7例。內(nèi)固定術(shù)組男性25例，女性13例；年齡25～67歲，平均年齡（46.32±4.50）歲；病程1～3 d，平均病程（1.48±0.40）d；AO分型：C1型9例，C2型21例，C3型8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。本研究經(jīng)貴陽白志祥骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查確診為橈骨遠(yuǎn)端骨折[5]；②單側(cè)骨折；③具備明確外傷史；④具備手術(shù)治療適應(yīng)證：累及橈骨下端關(guān)節(jié)面且有顯著移位或下尺橈關(guān)節(jié)脫位；極不穩(wěn)定的Barton骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折患者；②病理性骨折患者；③合并神經(jīng)、血管損傷的患者；④心肺功能明顯異常患者。

1.2 方法 保守治療組接受無痛閉合復(fù)位小夾板外固定治療，入室后做好心電監(jiān)護(hù)，對(duì)手術(shù)區(qū)域皮膚常規(guī)消毒，鋪巾，在臂叢麻醉下，為患者實(shí)施手法閉合復(fù)位，復(fù)位成功后采用小夾板外固定，固定后可為患者開展手指功能鍛煉、握拳與伸指。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查X線，拆除夾板進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，共訓(xùn)練3個(gè)月。內(nèi)固定術(shù)組接受掌側(cè)鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，手術(shù)體位與麻醉方式同保守治療組，麻醉后應(yīng)用掌側(cè)入路，順沿橈側(cè)腕屈肌腱開一縱向切口，長度為6～8 cm，將橈側(cè)腕屈肌腱和橈動(dòng)脈鈍性分離，將腕屈肌腱向橈側(cè)拉動(dòng)，將拇長屈肌腱向尺側(cè)牽引，沿旋前方肌橈側(cè)止點(diǎn)縱行切開并拉向尺側(cè)，使骨折斷端得到暴露。在完成復(fù)位后，應(yīng)用克氏針開展暫時(shí)固定。通過X線透視，對(duì)骨折端閉合復(fù)位情況進(jìn)行觀察，成功復(fù)位后，應(yīng)用合適長度的鎖定鋼板，開展螺釘固定。手術(shù)完成后1周，可為患者開展腕關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，共訓(xùn)練3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組患者手術(shù)治療后3個(gè)月、6個(gè)月的掌傾角、橈骨短縮長度與尺偏角；②兩組患者手術(shù)治療后3個(gè)月、6個(gè)月的腕關(guān)節(jié)功能，應(yīng)用加特蘭-沃利（Gartland - Werley）[6]計(jì)分法實(shí)施評(píng)估，Gartland -Werley包括3個(gè)維度，分別為基本情況、正中神經(jīng)受壓、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，總分≤2分則為優(yōu)，3～8分則為良，9～14分為可，≥15分為差。統(tǒng)計(jì)總的優(yōu)良例數(shù)，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)，優(yōu)良率為腕關(guān)節(jié)功能情況的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0分析本研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，組間數(shù)據(jù)比較行t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前、后的比較,行配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)治療后3個(gè)月、6個(gè)月的掌傾角、橈骨短縮長度與尺偏角比較 兩組患者術(shù)后6個(gè)月的掌傾角、橈骨短縮長度與尺偏角與本組術(shù)后3個(gè)月相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)治療后3個(gè)月與6個(gè)月，兩組患者掌傾角、橈骨短縮長度與尺偏角組間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表1。

2.2 兩組患者治療后腕關(guān)節(jié)功能比較 兩組患者術(shù)后6個(gè)月的腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均高于術(shù)后3個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；內(nèi)固定術(shù)組患者治療后3個(gè)月的腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于保守治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療后6個(gè)月的腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是在外力沖擊作用下引發(fā)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其容易對(duì)關(guān)節(jié)產(chǎn)生損傷，并對(duì)患者腕關(guān)節(jié)產(chǎn)生影響，從而妨礙其日常生活。目前臨床上在對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行治療時(shí)，通常以促使繞腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)，加快腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)作為主要目標(biāo)[7]。單純采用手法復(fù)位，難以使橈骨遠(yuǎn)端骨折關(guān)節(jié)面的正常解剖結(jié)構(gòu)得到有效復(fù)位，容易發(fā)生再次移位的情況，不利于腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。當(dāng)患者不存在手術(shù)禁忌證時(shí)，需考慮為患者開展手術(shù)治療，以促進(jìn)患者橈骨與平滑肌的正常解剖結(jié)構(gòu)得以恢復(fù)，從而恢復(fù)其腕關(guān)節(jié)功能。目前，無痛閉合復(fù)位小夾板外固定治療與掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定屬于常用術(shù)式，其可促使橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位，并使復(fù)位關(guān)節(jié)保持牢靠固定。與無痛閉合復(fù)位小夾板外固定治療相比，掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定可在直視下為患者實(shí)施骨折復(fù)位，使解剖結(jié)構(gòu)得到最大程度的恢復(fù)，同時(shí)因其是依靠鎖定螺釘成角的穩(wěn)定性，達(dá)到牢靠穩(wěn)定骨折端的目的，所以在手術(shù)治療后患者可進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，但患者在接受掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療后，還需接受二次手術(shù)，將內(nèi)置鋼板取出。而無痛閉合復(fù)位小夾板外固定治療不會(huì)導(dǎo)致明顯的治療創(chuàng)傷，可使骨折端血運(yùn)得到最大程度保留，為骨折早期愈合提供良好基礎(chǔ)。另外，外固定夾板提供的持續(xù)牽引力，可使骨生長受到刺激，從而促使骨折得到良好愈合；同時(shí)無痛閉合復(fù)位小夾板外固定治療的操作難度低，外固定拆除的操作簡單，無需為患者實(shí)施二次手術(shù)治療，可將患者的負(fù)擔(dān)減輕，但長時(shí)間實(shí)施固定，容易導(dǎo)致患者的關(guān)節(jié)僵硬[8]。

本次研究結(jié)果顯示，手術(shù)治療后3個(gè)月與6個(gè)月，兩組患者掌傾角、橈骨短縮長度與尺偏角組內(nèi)和組間比較，均無明顯差異，但內(nèi)固定術(shù)組患者治療后3個(gè)月的腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于保守治療組。王彪[9]等學(xué)者研究報(bào)道：觀察組接受掌側(cè)鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)治療后3個(gè)月，腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為80.95%，高于接受外固定支架聯(lián)合小夾板外固定術(shù)治療的對(duì)照組的60.98%，與本研究基本相符。表明掌側(cè)鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，可取得較好的早期恢復(fù)效果，分析原因，可能是由于掌側(cè)鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)不會(huì)對(duì)腕關(guān)節(jié)術(shù)后早期功能鍛煉產(chǎn)生影響，而無痛閉合復(fù)位小夾板外固定治療后需長時(shí)間制動(dòng)腕關(guān)節(jié)，因此不利于腕關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)。

表1 兩組患者手術(shù)治療后3個(gè)月、6個(gè)月的掌傾角、橈骨短縮長度與尺偏角比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)治療后3個(gè)月、6個(gè)月的掌傾角、橈骨短縮長度與尺偏角比較（±s）

注：與本組術(shù)后3個(gè)月相比，*P＞0.05。

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表2 兩組患者治療后腕關(guān)節(jié)功能比較[例（%）]

綜上所述，掌側(cè)鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)治療與保守治療橈骨遠(yuǎn)端骨折均可取得較好的中遠(yuǎn)期效果，相較之下掌側(cè)鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)可使患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度加快，但植入的鋼板需接受二次手術(shù)取出，而保守治療造成的治療創(chuàng)傷小，操作難度低，臨床上可根據(jù)患者自身的具體情況與需求來選擇相應(yīng)的治療方式。