欒 靜 王 琦 呂 丹 王 準 杜洪印 賀永進△

（1 天津醫(yī)科大學一中心臨床學院，天津 300110；天津市第一中心醫(yī)院2 疼痛科；3 麻醉科，天津 300192）

腰椎間盤突出癥 (lumbar disc herniation, LDH)是導致老年人疼痛及功能障礙的最常見的病因之一，其發(fā)生率約為9.3%[1]。傳統(tǒng)脊柱開放手術應用于老年病人存在手術持續(xù)時間長、創(chuàng)傷大，術中出血多等多重危險因素[2,3]，且老年人常合并多系統(tǒng)疾病，心肺功能儲備下降，增加全身麻醉下脊柱開放手術的風險[4,5]。同時老年性骨質疏松也增加了腰椎融合手術椎弓根螺釘松動或椎間融合器移位等風險，病人術后生活質量常受到影響[6]。經椎間孔入路脊柱內鏡技術 (transforaminal endoscopic spine system, TESSYS)以人體固有的解剖結構為手術入路，不破壞椎板、棘突、關節(jié)突等骨性結構，手術切口小術中出血少[7]，是對正常脊柱解剖和功能影響最小的手術入路[8,9]，具有創(chuàng)傷小、恢復快、費用低、病人滿意度高等優(yōu)點[10,11]，近年來已成為治療腰椎間盤突出癥較為理想的術式。

但由于多數老年病人病情復雜，有部分學者認為此技術應用于中青年病人更具優(yōu)勢[12,13]。因此，本研究通過回顧性分析，將老年病人與中年病人進行療效對比研究，探討TESSYS 技術應用于老年腰椎間盤突出癥病人的療效，為臨床應用提供參考。

方 法

1. 一般資料

本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求和限制條件，并已通過天津市第一中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批 準(2019N100KY)。收 集2018 年1 月 至2018 年12 月間就診于天津市第一中心醫(yī)院疼痛科采用經椎間孔入路脊柱內鏡技術治療老年LDH 病人72 例，性別不限，年齡61～80 歲，ASA 分級I 或II 級；對照組選取同時期LDH 手術病人，年齡40～60 歲中年腰椎間盤突出癥病人41 例，ASA 分級I 或II 級。

納入標準：①無腰椎手術史，無感染和腫瘤等；②心、腦、肝、腎、肺和凝血功能未見異常；③有明顯腰痛和不同程度的下肢放射性疼痛，且伴有活動及功能受限；④經腰椎正側位、過伸過屈位X 線片、CT 和MRI 檢查診斷明確，且適用于該技術者。

排除標準：①伴有嚴重心、腦、肝、腎、肺等重要臟器疾患；②行動立位平片存在腰椎真性滑脫者或II°及II°以上腰椎滑脫者；③術后至隨訪結束期間，由于各種原因需再次行腰椎手術者或既往有腰椎手術史、感染、腫瘤等；④凝血功能障礙或有精神障礙等不能配合手術者。

2.方法

術前準備及穿刺點標定：術前與病人充分溝通，讓其了解手術過程，以便術中良好配合。開放靜脈通路，俯臥于體位墊上，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓和脈搏血氧飽和度。術前30 min 靜脈輸注頭孢呋辛鈉（Cefuroxime Sodium，批號：534419，珠海粵康醫(yī)藥有限公司）1.5 g 預防感染。兩組病人均于G 形臂X線機正位透視下標定腰椎棘突中線和經椎間隙的水平線，L2-3或L3-4椎間隙棘突中線旁開8～10 cm，L4-5或L5S1椎間隙向上，距離髂嵴2～3 cm 棘突中線旁開10～14 cm，上位腰椎間隙依次旁開減少2 cm；側位透視下標記出下位椎體上關節(jié)突與椎體后上緣的連線，該側位線與水平線的交點為穿刺點。①常規(guī)消毒鋪巾，以0.8%利多卡因（Lidocaine，批號D19I11-1，山東華魯制藥有限公司）40 ml 逐層浸潤麻醉；②以16 G 長穿刺針沿標定線方向穿刺至下位椎體上關節(jié)突尖端（見圖1、2）；③置入導絲，以導絲為中心作一約7 mm 皮膚切口，沿導絲插入擴張導桿進行皮下軟組織擴張；④使用帶有菱形尖銳定位器的Tom 針（型號SP082616，德國SPINENDOS GmbH 公司）穿過上關節(jié)突的尖部骨質，當穿透第2 層骨皮質后，更換鈍頭的Tom 針錘擊經過椎間孔進入椎管內，置換導絲，依次用4、6、7、8、9 mm 骨鉆（型號SP082230，德國SPINENDOS GmbH 公司）逐級擴大椎間孔，以導絲置換出骨鉆，沿導絲置入擴張導桿，沿擴張導桿置入工作套管（型號SP082615.238，德國SPINENDOS GmbH 公司）；⑤此時，X 線透視下工作套筒正位達到棘突中線，側位達到椎體后緣連線，可根據突出物的位置適度調整（見圖3、4），置入椎間孔鏡（型號SP082185，德國SPINENDOS GmbH 公司)；⑥用髓核鉗（型號SP082781.835，德國SPINENDOS GmbH 公司）取出突出物，并對黃韌帶及后縱韌帶進行成型，對頭端及尾端側隱窩進行減壓，探查和松解神經根，雙極射頻電極（型號DTF-36，美國Elliquence）止血并成形纖維環(huán)。手術結束標準：神經根或硬膜囊周圍有一定空間；神經根或硬膜囊隨著脈搏或水壓變化搏動良好；神經根或硬膜囊血管充盈良好。術后嚴格臥床2 天后可帶腰圍下床活動，3 個月內不久坐、不負重、不做彎腰持重物的活動，堅持腰背肌功能鍛煉。

圖1 (A)腰椎病人X 線正位透視，穿刺針尖位于上關節(jié)突尖端；(B)示意圖：1.椎弓根；2.棘突；3.上關節(jié)突；4.橫突；5.穿刺針Fig. 1 (A) X-ray anteroposterior fluoroscopy of the lumbar spine, puncture needle tip is located at the tip of superior articular process; (B) Schematic diagram: 1. pedicle;2. spinous process; 3. superior articular process;4. transverse process; 5. puncture needle

圖2 (A)腰椎病人X 線側位透視，穿刺針尖位于上關節(jié)突尖端；(B)示意圖：1.椎弓根；2.棘突；3.上關節(jié)突；4.穿刺針Fig. 2 (A) X-ray lateral fluoroscopy of the lumbar spine,needle tip is located at the tip of superior articular process; (B) Schematic diagram: 1. pedicle; 2. spinous process; 3. superior articular process; 4. puncture needle

圖3 (A)腰椎X 線正位透視，工作套筒尖端位于上棘突連線；(B)示意圖：1.椎弓根；2.棘突；3.上關節(jié)突； 4.橫突； 5.工作套筒Fig. 3 (A) X-ray anteroposterior fluoroscopy of the lumbar spine, working cannula is located at the spinous process; (B) Schematic diagram: 1. pedicle; 2. spinous process; 3. superior articular process; 4. transverse process; 5. working cannula

圖4 (A)腰椎X 線側位透視，工作套筒尖端位于椎體后緣連線；(B)示意圖：1.椎弓根； 2.棘突； 3.上關節(jié)突； 4.套筒Fig. 4 (A) X-ray lateral fluoroscopy of the lumbar spine,working cannula is located at the posterior edge of the vertebral body; (B) Schematic diagram: 1. pedicle;2. spinous process; 3. superior articular process;4. working cannula

3.評價指標

采用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)分別于術前1 天和術后3 天及1、3、6、12 個月時評價腰部及患肢疼痛程度，0 分為無痛，10 分為劇烈疼痛；采用Oswesty 功能障礙指數(Oswestry disability index, ODI)于術前1天及術后12個月時評定病人功能，具體計算方式：（實際問卷表得分÷50）×100%，其數值越高表明功能障礙越嚴重；采用日本骨科學會評分量表(Japanese orthopaedic association score, JOA)評價術前1 天及術后12 個月時腰背痛情況，< 10 分為腰背痛情況較差；10～15 分為情況較好；16～24分為很好；25～29 分為非常好；采用改良MacNab標準于術后12 個月時評定手術療效，優(yōu)為癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良為有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可為癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差為治療前后無差別，甚至加重。

4.統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行分析。定量資料用均數±標準差(±SD)表示，兩組間均數比較采用兩獨立樣本t檢驗；配對資料兩組均數比較采用配對樣本t檢驗；定性資料采用頻數或構成比進行統(tǒng)計描述，采用X2檢驗進行比較；重復測量數據的分析采用重復資料的方差分析。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1. 兩組病人一般資料比較

觀察組72 例，平均年齡 (68.3±5.6) 歲，其中男34 例，女38 例，病變節(jié)段：L3-4節(jié)段6 例，L4-5節(jié)段52 例，L5S1節(jié)段14 例。對照組41 例，平均年齡 (53.7±4.8) 歲，其中男16 例，女25 例，病變節(jié)段：L2-3節(jié)段5 例，L3-4節(jié)段1 例，L4-5節(jié)段27 例，L5S1節(jié)段8 例。兩組病人除年齡比較有差異(P<0.05)，性別、體重、術前ASA 分級、病程等比較差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05，見表1）。

表1 兩組病人一般資料比較 (±SD)Table 1 Comparison of basic information between observation and control groups

表1 兩組病人一般資料比較 (±SD)Table 1 Comparison of basic information between observation and control groups

病程（年）Course of the disease (y)對照組Control group 41 53±5 16/25 67±8 18/23 5±4觀察組 Observation group 72 68±6 34/38 69±9 30/42 6±4統(tǒng)計值Statistics — 13.60 0.71 0.87 0.05 0.43 P— < 0.01 0.44 0.39 0.85 0.56組別Group例數Cases年齡（歲）Age (y)性別（男/女）Gender (M/F)體重(kg)Weight (kg)ASA 分級（例，I/II）ASA classification (cases, I/II)

2. 兩組病人術后各時間點腰痛VAS 評分比較

兩組病人術后1、3、6、12 個月腰痛VAS 評分較術前明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但相同時間點兩組間腰痛VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05，見表2）。

表2 兩組病人不同時間點腰痛VAS 評分比較 (±SD)Table 2 Comparison of back pain VAS scores at pre-operation and post-operation

表2 兩組病人不同時間點腰痛VAS 評分比較 (±SD)Table 2 Comparison of back pain VAS scores at pre-operation and post-operation

*P < 0.05，與術前相比；*P < 0.05, compared with pre-operation.

組別Group例數Cases術前Pre-operation術后 Post-operation 3 天3 days 12 個月12 months對照組Control group 41 3.4±1.2 3.2±1.2* 2.9±1.3* 2.8±1.4* 2.5±1.6* 2.3±1.6*觀察組 Observation group 72 3.4±1.1 3.3±1.1* 3.0±1.2* 2.8±1.8* 2.4±1.4* 2.3±1.6*統(tǒng)計值Statistics — 0.59 0.41 0.53 1.99 1.18 0.99 P—0.55 0.68 0.60 0.49 0.24 0.32 1 個月1 month 3 個月3 months 6 個月6 months

3. 兩組病人術后各時間點患肢VAS 評分比較

兩組病人術后患肢疼痛緩解顯著，術后各時間點患肢VAS 評分均較本組病人術前明顯降低(P< 0.05)；相同時間點患肢VAS 評分，觀察組較對照組差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05，見表3）。

表3 兩組病人不同時間點患肢痛VAS 評分比較 (±SD)Table 3 Comparison of lower extremity VAS scores at pre-operation and post-operation

表3 兩組病人不同時間點患肢痛VAS 評分比較 (±SD)Table 3 Comparison of lower extremity VAS scores at pre-operation and post-operation

*P < 0.05，與術前相比；*P < 0.05, compared with pre-operation.

組別 Group 例數Cases術前Pre-operation術后 Post-operation 3 天3 days 12 個月12 months對照組Control group 41 7.8±1.2 2.0±0.3* 2.4±1.0* 2.2±1.2* 2.0±1.4* 1.9±1.5*觀察組 Observation group 72 7.8±1.0 2.1±0.3* 2.7±1.1* 2.4±1.4* 2.2±1.9* 2.2±2.1*統(tǒng)計值Statistics — -1.32 -0.16 0.65 0.46 0.93 0.92 P—0.19 0.87 0.52 0.65 0.35 0.36 1 個月1 month 3 個月3 months 6 個月6 months

4.兩組病人JOA 評分及ODI 評分比較

與術前1 天比較，兩組病人術后12 個月時JOA 評分及ODI 評分均明顯改善(P< 0.05)；兩組病人同一時間點JOA 及ODI 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05，見表4）。

表4 兩組病人不同時間點JOA 及ODI 評分比較(±SD)Table 4 Comparison of JOA and ODI scores at pre-operation and post-operation

表4 兩組病人不同時間點JOA 及ODI 評分比較(±SD)Table 4 Comparison of JOA and ODI scores at pre-operation and post-operation

*P < 0.05，與術前相比；*P < 0.05, compared with pre-operation.

組別Group例數Cases JOA ODI術前1 天1 day before-operation術后12 個月12 months post-operation對照組Control group 41 8.9±5.7 24.3±4.5* 0.8±0.1 0.2±0.2*觀察組Observation group 72 9.4±4.9 22.4±6.7* 0.7±0.1 0.2±0.2*統(tǒng)計值Statistics — -0.53 1.82 1.77 -0.64 P—0.60 0.17 0.18 0.52術后12 個月12 months post-operation術前1 天1 day before-operation

5. 兩組病人治療后12 個月時優(yōu)良率比較

術后12 個月優(yōu)良率分別為對照組80.5%（33/41例）及觀察組77.8%（56/72 例），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05，見表5）。

表5 兩組病人術后12 個月時MacNab 評分比較Table 5 Comparison of MacNab score at postoperative 12 months between two groups

兩組病人術后復查核磁，可見椎間盤突出物完全清除，椎管狹窄得以改善，典型病例影像對比見圖5、6。

圖5 對照組1例病人術前腰椎MRI示L5S1椎間盤突出（A, C白色箭頭所示）；術后3個月腰椎MRI示突出髓核完全清除，硬膜囊及神經根受壓解除(B, D)Fig. 5 Lumbar MRI of one patient in the control group showed L5S1 disc herniation (A, C shown by the white arrow); Three months after surgery, lumbar MRI showed complete dural sac and nerve root decompression after removal of the protruded nucleus pulposus (B, D).

6.并發(fā)癥

至隨訪結束，觀察組有2 例(2.8%)主因下肢放射性疼痛分別于術后6 個月及10 個月再次行TESSYS 手術，但手術節(jié)段均非前一次手術節(jié)段，且術后療效良好。術中觀察組發(fā)現(xiàn)1 例硬膜破裂，給予及時修補，術后無明顯不適。所有病人均順利完成手術，術后無感染、出血、神經損傷等嚴重并發(fā)癥。隨訪中對照組有1 例、觀察組有4 例病人訴中至重度腰痛，給予非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥及腰脊神經后支阻滯治療癥狀得到部分改善。

討 論

LDH 影響著全社會不同年齡段的人群，其中老年人居多且預后各不相同[14]，老年腰椎間盤突出癥治療方案尚無共識。以往有報道稱[15,16]，老年病人多病程較長、癥狀復雜，常伴有椎管狹窄、突出物鈣化及腰椎不穩(wěn)，需行腰椎內固定術對椎管進行徹底減壓并保持脊柱的穩(wěn)定才可取得良好的治療效果。亦有研究發(fā)現(xiàn)，TESSYS 技術應用于中青年病人術后優(yōu)良率顯著高于老年病人[17,18]，可見TESSYS 技術是否可應用于老年腰椎間盤突出癥的治療在臨床上還存在一定的爭議。本研究選取老年腰椎間盤突出癥病人與中年病人進行對比研究，術后12 個月老年病人手術優(yōu)良率為77.8%，與中年對照組手術優(yōu)良率80.5%比較差異無統(tǒng)計學意義，且優(yōu)于既往文獻報道72.7%[19]的優(yōu)良率，證實TESSYS技術應用于老年腰椎間盤突出癥的可行性。

湯鋒武等[20]隨訪了35 例平均年齡為59 歲單一節(jié)段腰椎間盤突出病人，術后3 個月手術優(yōu)良率為91.4%，高于本研究結果，這可能與此次隨訪未排除觀察組多節(jié)段腰椎間盤突出、腰椎間盤突出合并腰椎側凸、責任椎間隙相鄰椎體滑脫等腰椎退變較重病人有直接關系。至隨訪結束，觀察組術后MacNab 評分為差的9 例病人中有3 例伴有腰椎側凸，2 例伴有手術椎間隙相鄰椎體I°滑脫，1 例伴有手術節(jié)段相鄰終板骨軟骨炎，提示TESSYS 技術雖可解決神經根壓迫及椎管狹窄，但對于腰椎退變較為嚴重的病人無法改善脊柱失穩(wěn)、提高脊柱穩(wěn)定性，應慎重選擇。當臨床由于復雜的腰椎退變而難以做出決定時，需詳細的詢問病史，明確疼痛部位，重視臨床查體，推斷神經受損節(jié)段，繼而明確相應的責任節(jié)段才能獲得良好的手術效果[21]。針對無法確認病變節(jié)段的多節(jié)段椎間盤突出病人，可使用超聲引導下選擇性神經根阻滯確定引發(fā)癥狀的椎間隙[22]，協(xié)助明確診斷。

圖6 觀察組1 例病人術前腰椎MRI 示L4-5 椎管狹窄（白色箭頭所示），伴有L2-3 和L3-4 椎間盤突出(A, C)；術后3 個月腰椎MRI 示L4-5 椎管狹窄基本改善(B, D)Fig. 6 Lumbar MRI of one patient in the observation group showed L4-5 disc herniation (shown by the white arrow), with L2-3, L3-4 disc herniation (A, C); Three months after surgery, lumbar MRI showed complete dural sac decompression after removal of the herniation disc (B, D).

老年腰椎間盤突出癥病人較中年病人多表現(xiàn)為黃韌帶肥厚、關節(jié)突增生、側隱窩狹窄及椎間孔狹窄，術中處理椎管及神經根管狹窄更為重要。解決這一難題的關鍵是充分擴張椎間孔，在椎間孔成型時切除增生肥大的上關節(jié)突腹側部，內鏡下使黃韌帶覆蓋視野的1/2～2/3 為宜，以利于充分去除增生肥厚的黃韌帶。同時可應用鏡下環(huán)鋸及動力系統(tǒng)對椎管及側隱窩骨性狹窄進行徹底減壓，達到神經根的完全松解，提高手術優(yōu)良率，減少術后復發(fā)率。據文獻報道椎間孔鏡下脊柱手術在老年退行性腰椎疾患中復發(fā)率從2.7%～9.4%不等[23]，而本研究中隨訪觀察組72 例病人僅有2 例(2.8%)術后再次行TESSYS 手術，復發(fā)率相對較低，這與術中對椎管及神經根管進行充分減壓密切相關。

與中年病人相比，老年病人手術難度相對較大，為避免手術并發(fā)癥的發(fā)生，需要手術醫(yī)師具有豐富的鏡下操作經驗，在未辨認清楚解剖位置時不可盲目操作，遇到神經根或硬膜囊粘連時切勿隨意鉗夾，可使用神經拉勾、神經剝離子或雙極射頻電極細致探查，認清黃韌帶-硬膜囊-后縱韌帶所形成的“三明治”結構后再進行徹底的神經根松解。本研究中病人均未出現(xiàn)感染、出血或神經損傷等嚴重的并發(fā)癥，僅有1 例病人突出物與硬膜粘連較重，在減壓過程中有硬膜撕裂，通過減小水壓，加快操作速度，術后并未出現(xiàn)明顯不良反應。

綜上所述，TESSYS 技術治療老年腰椎間盤突出癥與中年病人療效相近，可作為老年腰椎間盤突出癥的一種安全有效的手術方式。但由于本研究隨訪時間相對較短，尚不能評估遠期療效；且未將此技術與其他脊柱內鏡技術進行對照分析，因此現(xiàn)有的臨床結論還需要更多的研究數據進一步支持。