汪 蕾 郝 睿 劉熒熒 張鐵山

（湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院，襄陽(yáng)市中心醫(yī)院腫瘤科，襄陽(yáng)441000)

1.一般資料

病例，男性，59 歲，因“前列腺癌骨轉(zhuǎn)移綜合治療2 年，腰背部疼痛1 日”入院；病人2019 年2月診斷為前列腺癌骨及腹腔腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。于2019-02-28 至2019-04-19 行前列腺病灶調(diào)強(qiáng)放療，放療結(jié)束后繼續(xù)行亮丙瑞林內(nèi)分泌、氟他胺抗雄激素、唑來(lái)膦酸抑制骨轉(zhuǎn)移治療，2020-02-13 查前列腺特異性抗原 (PSA) 較前升高。于2020-02-14 行亮丙瑞林去勢(shì)治療 + 比卡魯胺抗雄激素治療5 周期，PSA 進(jìn)行性下降，2020-09-29 復(fù)查PSA 較前升高，建議口服阿比特龍治療，病人拒絕，2020-10-24 復(fù)查PSA 較前明顯升高，于20-10-27 日開(kāi)始行亮丙瑞林去勢(shì)，阿比特龍聯(lián)合潑尼松治療，2020-11-26出現(xiàn)劇烈腰背部疼痛，疼痛NRS 評(píng)分8，為求進(jìn)一步治療再次來(lái)院。既往鎮(zhèn)痛情況：病人既往間斷腰背痛，NRS 評(píng)分2～4，口服氨酚曲馬多疼痛控制可。

2.入院查體

神志清楚，查體合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，胸廓對(duì)稱。雙肺聽(tīng)診呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心界不大，HR 80 bpm，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未及雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，壓痛反跳痛（-），移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常，腰椎生理彎曲存在，腰背部壓痛，雙下肢不腫。

3.疼痛評(píng)估

采用NRS 評(píng)分進(jìn)行疼痛評(píng)估，病人腰背部持續(xù)疼痛，伴下肢放射痛，NRS 評(píng)分8，嚴(yán)重影響日常生活，腰背痛考慮骨轉(zhuǎn)移引起的癌性疼痛。

4.臨床診斷

①前列腺惡性腫瘤骨、腹腔腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IV 期；②癌性疼痛。

5.鎮(zhèn)痛治療

鎮(zhèn)痛原則主要參考《癌癥疼痛診療規(guī)范（2018年版）》《NCCN 成人癌痛指南（2019 版）》，病人入院時(shí)NRS 評(píng)分8，WHO 推薦強(qiáng)阿片類藥物用于治療嚴(yán)重癌性疼痛，同時(shí)2012 年歐洲姑息治療協(xié)會(huì)指南推薦氫嗎啡酮可作為首選第三階梯阿片藥物用于中重度癌性疼痛的治療。入院時(shí)給予氫嗎啡酮注射液 2 mg 皮下注射，30 分鐘后疼痛評(píng)估NRS評(píng)分5，6 小時(shí)后病人再次出現(xiàn)疼痛，NRS 評(píng)分8，再次給予氫嗎啡酮注射液2 mg 皮下注射，30 分鐘后疼痛評(píng)估NRS 評(píng)分4，6 小時(shí)后病人NRS 評(píng)分7，給予氫嗎啡酮注射液2 mg 皮下注射，30 分鐘后疼痛評(píng)估NRS 評(píng)分4，建議病人行氫嗎啡酮PCA 控制疼痛，病人及家屬知情同意。48 小時(shí)配方：氫嗎啡酮注射液20 mg + 0.9%生理鹽水30 ml，維持劑量每小時(shí)1 ml，PCA 每次2 ml，鎖定時(shí)間30 分鐘。24 小時(shí)后重新行NRS 評(píng)分平均分3，繼續(xù)該劑量濃度維持2 日，病人再次出現(xiàn)疼痛加重，NRS 評(píng)分平均分5，爆發(fā)痛3 次，病人完善放療前需持續(xù)鎮(zhèn)痛，重新評(píng)估后給予氫嗎啡酮PCSA 純液260 mg，維持劑量每小時(shí)0.8 ml，PCA 每次1.6 ml，NRS 評(píng)分1，無(wú)爆發(fā)痛。完善放療計(jì)劃，于2020-12-16 行腰椎骨轉(zhuǎn)移灶調(diào)強(qiáng)放射治療，設(shè)野PTV36Gy/15F，放療結(jié)束后病人自覺(jué)腰背部疼痛明顯好轉(zhuǎn)。

出院隨訪：病人入院時(shí)即為重度疼痛，給予氫嗎啡酮泵入對(duì)疼痛進(jìn)行了有效的控制，通過(guò)積極的鎮(zhèn)痛治療提高了病人的依從性，針對(duì)骨轉(zhuǎn)移灶給予放療后疼痛進(jìn)一步緩解。放療結(jié)束病人出院期間行電話隨訪，1 周后病人自訴間斷腰背痛，NRS 評(píng)分3～5，給予口服鹽酸羥考酮緩釋片（10 mg，每日2次）控制可。

專 家 點(diǎn) 評(píng)

海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院 王杰軍教授：該例病人為前列腺惡性腫瘤伴骨、腹腔腹膜后淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移，重度疼痛，其整體治療思路應(yīng)遵循全身藥物治療和局部治療相結(jié)合的模式。入院后采用2 mg皮下氫嗎啡酮滴定，相較于口服方式起效更快，效果更明顯，有利于舒緩病人情緒，建立信心。同時(shí)，病人伴有骨轉(zhuǎn)移疼痛，其特點(diǎn)有不可預(yù)測(cè)的爆發(fā)痛，改用PCA 技術(shù)不僅能快速控制基礎(chǔ)疼痛，還能通過(guò)單次PCA 模式控制爆發(fā)痛，很好地解決了病人的疼痛問(wèn)題。隨后，開(kāi)展放化療等抗腫瘤治療，改善原發(fā)灶的侵襲，進(jìn)一步減輕病人疼痛?？傮w來(lái)說(shuō)是1 例成功的難治性癌痛治療案例。臨床上，介入技術(shù)治療時(shí)機(jī)選擇一直是治療的難點(diǎn)，越來(lái)越多的指南指出，有明確適應(yīng)證的，可以提前介入治療，而不是等到不得不用時(shí)再使用。本例病人入院時(shí)NRS評(píng)分8，屬于急癥，已具有PCA 適應(yīng)證，此時(shí)直接采用氫嗎啡酮PCA 方式治療可能更獲益。

浙江省腫瘤醫(yī)院 張沂平教授：該例病人診斷為前列腺癌骨轉(zhuǎn)移綜合治療2 年，病人既往間斷腰背痛，NRS 評(píng)分2～4，口服氨酚曲馬多疼痛控制可。近日病人腰背部疼痛加重，呈持續(xù)疼痛，伴下肢放射痛，口服氨酚曲馬多疼痛控制差，NRS 評(píng)分8，嚴(yán)重影響日常生活，病人腰背痛考慮骨轉(zhuǎn)移引起的癌性疼痛。本病例為傷害感受性疼痛合并神經(jīng)病理性疼痛，屬于難治性癌痛的一種。入院時(shí)給予氫嗎啡酮注射液2 mg 皮下注射滴定，但爆發(fā)痛頻繁，NRS 評(píng)分7～8，為了病人能夠及時(shí)快速處理爆發(fā)痛，減輕爆發(fā)痛強(qiáng)度，轉(zhuǎn)換PCA 技術(shù)，病人自己根據(jù)疼痛程度的需要，及時(shí)給予救援藥物，達(dá)到了快速滴定、快速爆發(fā)痛處理、快速探索鎮(zhèn)痛維持劑量的目的，為后續(xù)腰椎骨轉(zhuǎn)移灶放射治療起到保駕護(hù)航作用，放療結(jié)束后病人自覺(jué)腰背部疼痛明顯好轉(zhuǎn)。出院口服鹽酸羥考酮緩釋片（10 mg，每日2次）控制可，病人鎮(zhèn)痛滿意。PCA 技術(shù)可實(shí)現(xiàn)快速、有效的鎮(zhèn)痛治療。在臨床工作中對(duì)疼痛首先要進(jìn)行全面評(píng)估了解疼痛的原因，特別對(duì)難治性癌痛要進(jìn)行多學(xué)科討論，才能做到個(gè)體化精準(zhǔn)鎮(zhèn)痛。