夏 雪，薛 梅*，楊春燕，馬 將，么學(xué)靖

(1.河北省石家莊市人民醫(yī)院超聲科,河北 石家莊 050030;2.河北省石家莊市人民醫(yī)院康復(fù)科，河北 石家莊 050030;3.河北省婦幼保健中心信息中心,河北 石家莊 050031)

腦卒中是一種急性腦血管疾病，是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病[1-2]。臨床表現(xiàn)為猝然昏撲、不省人事或突然發(fā)生口眼歪斜、半身不遂、智力障礙為主要特征。有很多因素或疾病與腦卒中初次發(fā)作或復(fù)發(fā)有密切關(guān)系，盡早治療可以減少致殘率和病死率。腦卒中后上肢痙攣是一種速度依賴性的肌張力增高，肌肉過度活動，是上運動神經(jīng)綜合征的常見表現(xiàn)[3]。上肢痙攣影響患者的康復(fù)進程，增加治療難度，對患者的日常生活也造成極大的困擾。臨床治療方法有推拿療法、生物反饋治療、中藥熏洗療法、強制運動方法、神經(jīng)阻滯術(shù)等，A型肉毒毒素(botulinum toxin-A，BTX-A)是一種強有力的肌肉松弛劑，在臨床緩解肌肉痙攣已超30年，可幫助患者降低局部肌肉張力、改善關(guān)節(jié)活動度，且無明顯不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用范圍較廣。BTX-A在安全劑量范圍內(nèi)可引起肌肉松弛麻痹，緩解痙攣，常用于腦卒中后不同功能狀態(tài)的上肢痙攣的治療[4]。超聲具有操作簡單、無創(chuàng)，超聲引導(dǎo)肌肉注射BTX-A可以準確確定注射點[5]。對于淺表大塊肌肉可直接采用徒手定位注射技術(shù)，對于深部精細復(fù)雜及定位困難的肌肉可用超聲進行引導(dǎo)，增加肉毒素的合理分布，從而提高療效，減少不良反應(yīng)。本研究將進行治療的腦卒中后不同功能狀態(tài)的上肢痙攣患者納入研究，在超聲引導(dǎo)下進行BTX-A注射治療，觀察臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2019年1月—2020年7月在河北省石家莊市人民醫(yī)院接受治療的腦卒中患者中選出60例，均為幕上病變，納入標準：①符合腦卒中的相關(guān)診斷標準[6]，并經(jīng)頭顱CT和MRI證實；②肢體為伸肌痙攣模式；③無藥物禁忌；④綜合痙攣量表(composite spasticity scale，CSS)[7]評分≥10 分；⑤物理康復(fù)訓(xùn)練和抗痙攣藥物治療超過2個月無效者，現(xiàn)停用抗痙攣藥物超過2 周；⑥初次發(fā)病；⑦年齡<75歲，意識清晰，語言溝通無障礙，積極配合治療；⑧知情且自愿參于研究。排除標準：①伴隨自身免疫系統(tǒng)功能障礙；②惡性腫瘤者；③以前注射過BTX-A；④重癥肌無力者；⑤之前有過肺部栓塞、急性腦梗死、或腦梗死溶栓治療史；⑥合并嚴重器質(zhì)性疾病或嚴重糖尿病者；⑦病程超過1年；⑧有過敏反應(yīng)或哮喘史；⑨重度感染者；⑩伴隨類風濕性關(guān)節(jié)炎或者其他內(nèi)分泌疾病。按照治療方法的不同分為對照組(n=30例)和觀察組(n=30例)。對照組男性18例、女性12例，年齡55～78歲，平均(66.47±6.39)歲；體重指數(shù)19.28～26.85，平均23.03±2.11；腦卒中類型：腦梗死17例、腦出血13例；偏癱部位：左側(cè)上肢20例，右側(cè)上肢10例。觀察組男性17例、女性13例，年齡54～76歲，平均(65.22±6.41)歲；體重指數(shù)19.31～27.04，平均23.27±2.49；腦卒中類型：腦梗死16例、腦出血14例；偏癱部位：左側(cè)上肢21例，右側(cè)上肢9例。兩組患者的性別比例、年齡、體重指數(shù)、腦卒中類型、偏癱部位資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法 對照組接受傳統(tǒng)的常規(guī)康復(fù)療法，包括運動療法，物理療法，中醫(yī)療法及利用矯形器進行治療。觀察組除了常規(guī)治療外，再給予超聲引導(dǎo)肌肉注射BTX-A(愛力根愛爾蘭制藥公司，S20030099)注射治療，超聲觀察患者上肢肌肉病變情況，找到適合的靶肌肉，在超聲引導(dǎo)下用注射針按預(yù)定的方案慢慢進針，到達預(yù)定位置后停針，將BTX-A注射進去。注射靶肌肉分別為肱二頭肌、肱肌、尺側(cè)腕屈肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長肌、指淺屈肌、拇長屈肌、肱橈肌、指深屈肌。注射劑量分別為:100 U、60 U、80 U、70 U、40 U、70 U、60 U、50 U、70 U。分多次注射，一個靶肌肉單次注射劑量不超過30 U。注射者由經(jīng)過系統(tǒng)肉毒毒素注射理論和注射技術(shù)培訓(xùn)并通過考核的高年資康復(fù)醫(yī)師負責，嚴格按照說明書中的安全的劑量范圍注射。

1.3觀察指標

1.3.1肌張力 采用改良Ashworth量表(modified Ashworth scale，MAS)進行分級評定，0級、Ⅰ級、Ⅰ+級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級分別評分0～4分，評分越高，肌張力增加越嚴重，活動越困難[8]。

1.3.2痙攣指數(shù)(clinic spasticity index，CSI)[9]包含腱反射、肌張力、陣攣三個方面。腱反射評分0～4分，0分表示無反射，2分反射正常，4分反射亢進。0分肌張力表示無阻力，2分阻力下降，4分阻力正常，6分阻力輕度或中度加重，8分阻力重度加重。陣攣評分1～4分，分數(shù)越高陣攣次數(shù)越多、持續(xù)時間越長。其中總分0～7分表示無痙攣，8～10分表示輕度痙攣；11～13分表示中度痙攣；14～16分表示重度痙攣。

1.3.3超聲肌肉結(jié)構(gòu)參數(shù)(maintenance activity pirmasens，MAP) 采用Supeisonic Imagine Aixplorer型彩色多普勒超聲診斷儀(法國超聲醫(yī)學(xué)影像公司SUPERSONIC IMAGINE生產(chǎn))測量患者治療前、治療4周后的MAP測量，以肱二頭肌為靶目標，測量肌纖維長度(fiber length，F(xiàn)L)、肌纖維厚度(muscular thickness，MT)、剪切模量(modulus of rigidity，G)，超聲檢測均由同一醫(yī)師團隊完成，圖像分析由兩位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師一起判斷，檢測結(jié)果為兩人的共同意見。分析抗痙攣治療前、治療后4周MAP的變化趨勢和規(guī)律。

1.3.4上肢運動功能和腕指主動關(guān)節(jié)活動度(initiative joint range of motion，AROM)[10]采用Fugl-Meyer運動功能評定法(Fugl-Meyer assessment scale，F(xiàn)MA)評估兩組患者治療前、治療4周后的患者的上肢的運動功能，評分0～2分，共33項目，總分66分[11]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗和配對t檢驗，組內(nèi)多個時間點比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1治療前后的MAS評分比較 兩組患者治療前的MAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療2周、4周后逐漸下降，觀察組的改善程度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后的MAS評分比較

2.2治療前后的CSI評分比較 治療4周后觀察組患者的CSI評分較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療前、治療2周后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后的CSI比較

2.3治療前后的MAP比較 治療后4周兩組G、MT均下降，F(xiàn)L上升，觀察組G、MT低于對照組，F(xiàn)L高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 治療前后的MAP比較

2.4比較FMA-上肢評分和AROM 治療4周后FMA評分、AROM均有所改善，觀察組FMA評分、AROM較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 治療前后的FMA-上肢評分和AROM比較

3 討 論

上肢痙攣是指上肢肌肉突然、不自主的強直收縮的現(xiàn)象，會造成肌肉僵硬、疼痛難忍。上肢屈肌痙攣跟大腦結(jié)構(gòu)功能是有關(guān)系，是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，這可能與中樞神經(jīng)有關(guān)，炎癥反應(yīng)會導(dǎo)致中樞神經(jīng)功能異常，無法正常調(diào)控肌肉運動[12]。肌肉的伸縮是受大腦指揮，當中風發(fā)生后，指揮運動的大腦受到傷害，這部分功能喪失，因此當肌肉向大腦發(fā)出信號之后，大腦已經(jīng)無法再作出反應(yīng)，這時脊髓處于保護肌肉的原因，會發(fā)出信號告訴肌肉收縮。肉毒毒素被應(yīng)用于臨床治療肌痙攣。超聲不僅定位準確，肌骨超聲檢查技術(shù)還可以觀察治療前后的MAP變化規(guī)律。

本研究顯示，治療后兩組MAS、G、MT下降，F(xiàn)L上升，觀察組上述指標的改善情況明顯優(yōu)于對照組。提示超聲引導(dǎo)肌肉注射BTX-A注射治療腦卒中后上肢痙攣可促進患者肌肉功能狀態(tài)的恢復(fù)。分析可能的原因是超聲介導(dǎo)精準注射提高靶肌肉被有效募集注射后定量超聲能評估和量化肌肉結(jié)構(gòu)的變化，并可依據(jù)肌骨超聲提供的骨骼肌的變化情況可以對康復(fù)干預(yù)的治療效果提供視覺反饋，從而評估肉毒毒素精準治療的療效[13]。近年來隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，利用超聲聲束掃描人體，通過對反射信號的接收、處理，將聲波轉(zhuǎn)換成人體內(nèi)組織、血管、器官的圖像，超聲圖像信息量豐富、層次清楚，接近解剖真實結(jié)構(gòu)，可以取得各種方位的切面圖像，直觀、清晰的幫助醫(yī)生判斷病情，制定治療方案。在超聲的引導(dǎo)下醫(yī)生能精準的將BTX-A作用于靶點，定位準確，提高臨床療效。相關(guān)研究[14]在超聲引導(dǎo)下肌肉注射肉毒素治療腦癱患兒，可有效改善患兒的痙攣問題，促進患兒肌功能的恢復(fù)，提高患兒的運動能力。研究發(fā)現(xiàn)兩組患者治療前、治療2周后的CSI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療4周后觀察組CSI評分較對照組低?？赡苁荁TX-A是一種強大的神經(jīng)毒素，作用于神經(jīng)肌肉接頭，可阻斷神經(jīng)肌肉接頭的興奮性介質(zhì)釋放，導(dǎo)致化學(xué)去神經(jīng)作用及局部肌肉麻痹，在受體介導(dǎo)下經(jīng)細胞內(nèi)呑作用，神經(jīng)毒分子選擇性地和迅速和神經(jīng)肌肉接頭的膽堿能突觸前受體結(jié)合，阻斷神經(jīng)-肌接頭的興奮傳遞，致使肌肉失神經(jīng)支配，引起肌肉的松弛性麻痹，廣泛適用于痙攣管理，超聲引導(dǎo)提高準確性，減少其對周圍組織的影響[15]。研究結(jié)果顯示治療4周后兩組FMA評分、AROM均有所改善，觀察組患者的FMA評分、關(guān)節(jié)活動度顯著高于對照組?？赡苁亲⑸銪TX-A現(xiàn)在是康復(fù)治療的一部分，可減少康復(fù)訓(xùn)練時的阻力，促進主動活動能力的恢復(fù)，而肌骨超聲介導(dǎo)能大大提高其準確性，并且可評估其療效，超聲作為一項價格低廉，無輻射，適應(yīng)證廣泛的檢查項目，具有良好的推廣前景[16]。

綜上所述，超聲可以準確定位，快速找準靶肌，引導(dǎo)BTX-A的注射，顯著改善上肢痙攣癥狀，同時可盡量避免對周圍血管及神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，治療安全性較高，可有助于肌肉功能狀態(tài)的恢復(fù)，關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)較好，運動功能恢復(fù)更快，應(yīng)用前景較高。