鄭 芳，卞相麗，李妙晨，吳志敏

(上海市第六人民醫(yī)院東院兒科，上海 200000)

支氣管哮喘(簡稱哮喘)作為當今世界范圍內兒童群體中極為常見的一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，以氣道慢性炎癥、氣道高反應性、氣道重塑作為主要臨床特征。相關研究顯示，近年來世界范圍內兒童哮喘的發(fā)病率已經高于成年群體，且呈逐年上升趨勢，給兒童群體的身心健康及其家庭經濟帶來嚴重影響[1]。除遺傳因素與促發(fā)因素以外，變應原也是引發(fā)兒童哮喘的主要原因，而塵螨則是其中引發(fā)兒童變應性鼻炎與支氣管哮喘的主要過敏原之一。研究顯示，塵螨已經成為誘發(fā)患者哮喘及增加其患癥嚴重程度的重要因素之一[2]?；诖耍訌妼m螨過敏性哮喘患兒的治療研究，對于提升塵螨過敏性哮喘疾病治療的臨床效果、保障哮喘患兒的身心健康具有非常積極的作用。特異性治療與非特異性治療是當前臨床針對塵螨過敏患兒常用的方案。多項研究顯示，沙美特羅替卡松氣霧劑在哮喘患兒的治療中具有積極的臨床療效；同時，舌下含服粉塵螨滴劑治療也已成為哮喘患兒特異性免疫治療的重要方案之一[3-4]。因此，現將聯(lián)合應用沙美特羅替卡松氣霧劑與舌下含服粉塵螨滴劑免疫治療方案，研究其對塵螨過敏性哮喘患兒的治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月—2018年12月我院門診收治的塵螨過敏性哮喘患兒85例作為研究對象，依照隨機數字表法分為2組。觀察組43例，男性23例，女性20例，平均年齡(7.2±1.2)歲，平均病程(13.2±3.5)個月；對照組42例，男性22例，女性20例，平均年齡(7.4±1.2)歲，平均病程(13.4±3.4)個月。2組患兒治療前基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標準與排除標準 納入標準：①患兒診斷結果均符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組制定的《支氣管哮喘防治指南》(2020版)中的哮喘診斷標準[5]；②患兒皮膚點刺試驗結果顯示其屋塵螨、粉塵螨血清特異性免疫球蛋白(specific immunoglobulin,SIg)E均為2級或以上；③患兒病情診斷結果均為非急性哮喘，發(fā)作時分級為輕度或中度。排除標準：①合并有嚴重臟器功能障礙、嚴重先天性臟器疾病；②身體檢查結果顯示其合并有嚴重的免疫學疾病及慢性炎癥疾??；③對本研究中所用藥物存在過敏性反應或者無法堅持完成所有規(guī)定療程的患兒；④此前治療中服用β2受體阻滯劑患兒或者哮喘病情不穩(wěn)定患兒。

本研究經過我院倫理委員會批準，且與患兒家屬簽署知情同意書。

1.3治療方法 對照組患兒單獨予以沙美特羅替卡松氣霧劑(Laboratoire Glaxo Smith Kline生產，批號：H20140382，規(guī)格：25 μg/60撳)吸入治療：用藥劑量結合患兒實際病情設計為50 μg/100 μg，持續(xù)3個月后根據患兒病情改善情況逐漸降低用藥劑量，直至病情緩解后停藥。后期，若患兒病情再次發(fā)作，可重復用藥并根據其實際病情調整藥物劑量。

觀察組患兒在對照組用藥基礎上予以舌下免疫治療，使用粉塵螨滴劑1～4號(浙江我武生物科技股份有限公司生產，批號：國藥準字S20060012，規(guī)格：2 mL/1瓶)作為治療藥物進行舌下含服治療。患兒治療前3周用藥劑量為粉塵螨滴劑1號1 mg/L、粉塵螨滴劑2號10 mg/L、粉塵螨滴劑3號100 mg/L，這一治療階段，每周星期一至星期日分別按照1、2、3、4、6、8、10滴的順序逐漸增加用藥劑量。待第4周，使用粉塵螨滴劑4號333 mg/L(3次/d)進行維持治療。粉塵螨滴劑治療時，每次舌下含服1～2 min，并叮囑患兒每次用藥結束后15 min內不得飲水說話。治療期間若患兒出現哮喘急性發(fā)作情況，則暫停用藥直至哮喘病情穩(wěn)定后，觀察無異?？梢勒债斍傲鞒汤^續(xù)接受治療，若哮喘再次急性發(fā)作則排除本研究。

1.4觀察指標 2組患兒均持續(xù)治療3個月，并在治療后接受為期1年的隨訪觀察。(1)近期療效[6]，①顯效：患兒治療結束后咳嗽喘息等臨床癥狀已完全消失，實驗室檢測結果顯示第1 s用力呼氣容積占預計值的百分比≥80%，隨訪1年內未復發(fā)；②有效：患兒治療結束后咳嗽喘息等臨床癥狀的發(fā)作頻率及嚴重程度相較治療前有明顯改善，隨訪1年后實驗室檢測結果顯示其第1 s用力呼氣容積占預計值的百分比為50%～79%；③無效：患兒治療結束后咳嗽喘息等臨床癥狀的發(fā)作頻率及嚴重程度相較治療前無改善，實驗室檢測結果顯示其第1 s用力呼氣容積占預計值的百分比<50%。有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。(2)血清檢測：使用熒光酶聯(lián)免疫法檢測患兒治療前后血清塵螨SIgE、SIgG4指標變化，使用化學發(fā)光免疫分析法檢測患兒治療前后血清白細胞介素12(interleukin-12，IL-12)、IL-13指標變化。(3)癥狀評價：依照對哮喘癥狀的日間評分標準與夜間評分標準方法[7]對2組患兒治療前后哮喘癥狀的病情發(fā)展進行評價，見表1。(4)不良反應：觀察2組治療期間的不良反應發(fā)生情況。

表1 哮喘癥狀的日間評分標準與夜間評分標準

1.5統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數據。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗和配對t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1近期療效 觀察組治療總有效率為93.02%明顯高于對照組的76.19%，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組近期療效比較

2.2血清檢測 2組治療前血清塵螨SIgE、SIgG4，以及血清IL-12、IL-13水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后觀察組患兒血清塵螨SIgG4、血清IL-12水平改善明顯優(yōu)于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組血清檢測結果比較

2.3癥狀評價 治療前兩組患兒哮喘日間癥狀、夜間癥狀評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但治療后觀察組患兒哮喘日間癥狀及夜間癥狀評分均較對照組低，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患兒癥狀評價結果比較

2.4不良反應 治療期間兩組患兒均存在輕微程度的咽喉疼痛，其中觀察組4例(9.30%)，對照組3例(7.14%)，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.131，P=0.717)。2組患兒經過對癥護理后疼痛癥狀有效緩解，未影響到本次研究的治療進程。

3 討 論

2000—2010年間我國城市范圍內兒童過敏性哮喘的發(fā)病率已經由以往的1.97%增長至3.02%[8]。在此情況下，加強對過敏性哮喘患兒的治療研究已經成為社會各界都積極關注的話題。然而由于種種原因，當前醫(yī)療領域針對哮喘疾病的治療仍然缺乏特效方案，只能依靠長期、規(guī)范、有效的方案來控制過敏性哮喘患兒的病情發(fā)展，達到改善癥狀程度，降低發(fā)作頻率直至不再發(fā)作的目的。其中，塵螨過敏性哮喘是一種由塵螨過敏原引發(fā)的哮喘，是過敏性哮喘中最為常見的一種類型。兒童成長階段其成長環(huán)境中對于屋塵螨的敏感反應直接影響著哮喘疾病的發(fā)生發(fā)展，因此應當適時加強對過敏癥狀的治療干預[9]。舌下免疫與皮下免疫均是針對塵螨過敏性哮喘患兒的常見治療方法，但研究結果顯示相較于皮下免疫治療，舌下免疫方案在治療進程中患兒免疫應答反應的出現時間更早[10]。本研究選擇在常規(guī)沙美特羅替卡松氣霧劑治療的基礎上聯(lián)合應用粉塵螨滴劑作為舌下免疫治療藥物，以此觀察和總結特異性治療方案與非特異性治療方案在塵螨過敏性哮喘患兒治療中的聯(lián)合應用效果。

本研究中所用沙美特羅替卡松氣霧劑在塵螨過敏性哮喘患兒治療中的應用效果已經得到廣泛的研究證實，在此不再贅述。粉塵螨滴劑作為一種特異性免疫治療類藥物，其在塵螨過敏性哮喘患兒治療中的應用能夠幫助患兒產生具有特異性的阻斷抗體以及免疫耐受反應，進而達到有效降低患兒過敏反應發(fā)生頻率的目的。這也是本研究選擇粉塵螨滴劑作為舌下免疫治療藥物的主要原因。同時，研究還發(fā)現，粉塵螨滴劑治療塵螨過敏性哮喘時能有效調節(jié)患兒免疫功能，對患兒的治療效果具有積極作用[11]。本研究結果也證明，采用沙美特羅替卡松氣霧劑與粉塵螨滴劑舌下免疫聯(lián)合治療方案，對于塵螨過敏性哮喘患兒的臨床治療效果更為顯著、積極。

然而，需要注意的是，雖然粉塵螨滴劑舌下免疫治療方案在塵螨過敏性哮喘患兒中的應用效果已經得到廣泛的研究證實[12-13]，但粉塵螨滴劑舌下免疫治療方案本身的治療機制仍然缺乏明確的研究總結。因此本研究特針對2組患兒的血清塵螨SIgE、SIgG4指標與血清IL-12、IL-13指標進行檢測對比。其中血清塵螨SIg4、SIgG4是反映患兒對塵螨變應原抗過敏反應的主要指標[14]。本研究結果中觀察組患兒治療后血清塵螨SIgE與對照組患兒比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，根據世界衛(wèi)生組織推薦的特異性免疫治療持續(xù)時間一般為3～6年[15]，因此考慮其可能是由于患兒體內抗原特異性T淋巴細胞構象改變后，導致對抗體產生的變化需要較長時間的發(fā)展才能體現，亦或者是本研究中所用藥物劑量不足以完成抗體型別的轉換要求。而觀察組患兒血清塵螨SIgG4指標水平在治療后明顯高于對照組，說明聯(lián)合治療方案能夠有效提升塵螨過敏性哮喘患兒的SIgG4水平，使其能更早地發(fā)揮自身活性與親和性能，從而更早地在血液中捕獲相應的變應原并以此發(fā)生競爭反應，阻斷肥大細胞與塵螨特異性IgE的結合，由此達到降低患兒氣道炎性介質釋放濃度、抑制氣道炎性反應發(fā)生的治療目的。

血清IL-12、IL-13指標是反映人體Th1/Th2細胞功能的重要指標。其中IL-12能有效促進人體內的Th0細胞逐漸向Th1細胞分化，從而降低人體氣道的高反應性狀態(tài)，而IL-13則是人體Th2細胞中的多功能細胞因子，能有效促進人體IgE的合成水平并誘導人體氣道高反應性狀態(tài)的發(fā)生。本研究中，觀察組患兒治療后血清IL-12水平相較對照組患兒明顯增長，說明在患兒體內血清IL-12水平升高的情況下其Th1/Th2細胞平衡狀態(tài)得到有效改善，氣道高反應性得到有效調節(jié)。但患兒體內血清IL-13指標治療后相較對照組無明顯變化，猜測可能是由于本研究觀察時間較短，使得塵螨過敏性哮喘患兒治療后血清IL-13指標水平的長期變化未能得到全面觀察。亦有可能是即使接受舌下免疫治療，塵螨過敏性哮喘患兒的血清IL-13指標水平也不會發(fā)生明顯變化。

綜上所述，塵螨過敏性哮喘患兒接受沙美特羅替卡松氣霧劑聯(lián)合粉塵螨滴劑舌下免疫治療，對改善患兒氣道炎癥、免疫失衡及哮喘癥狀均有明顯效果，具有積極的臨床價值。