楊會(huì)婷，趙彬芳，王 樑，曹婭妮

(空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710032)

腦膜瘤為神經(jīng)外科常見(jiàn)腫瘤之一，占顱內(nèi)腫瘤的15%～18%，主要分為非典型腦膜瘤、良性腦膜瘤、惡性腦膜瘤，多以良性為主，手術(shù)切除為目前較為理想治療手段[1]。因顱腦手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，加之圍術(shù)期身心狀態(tài)對(duì)手術(shù)效果、術(shù)后康復(fù)具有直接影響，故臨床對(duì)顱內(nèi)腦膜瘤圍術(shù)期護(hù)理具有更高要求。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念是通過(guò)多學(xué)科技術(shù)的合理應(yīng)用，減輕患者圍術(shù)期身心應(yīng)激，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，已有研究將其用于顱內(nèi)腫瘤患者，在促進(jìn)患者康復(fù)方面具有推動(dòng)作用[2-3]。圍術(shù)期系統(tǒng)化管理通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，制定針對(duì)性圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)方案，以人文關(guān)懷為核心，向患者提供全程、全方位護(hù)理服務(wù)[4]。薄宏英[5]研究證實(shí)，圍術(shù)期系統(tǒng)化管理可提高顱腦外傷患者護(hù)理質(zhì)量。為促進(jìn)顱內(nèi)腦膜瘤患者術(shù)后恢復(fù)，改善其預(yù)后，本研究嘗試對(duì)顱內(nèi)腦膜瘤患者實(shí)施ERAS理念下的圍術(shù)期系統(tǒng)化管理，以期為腦膜瘤患者圍術(shù)期護(hù)理提供相關(guān)參考。分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年8月—2020年8月我院顱內(nèi)腦膜瘤患者113例的臨床資料進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究，根據(jù)護(hù)理方案不同分為對(duì)照組56例和觀察組57例。2組患者性別、年齡、體重、文化水平、婚姻狀況、原發(fā)部位差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦膜瘤；②手術(shù)切除順利、術(shù)中無(wú)明顯意外事件發(fā)生；③肝腎功能正常、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好；④知情本研究并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腦出血、腦梗死等其他腦部疾病者；②術(shù)前合并情緒障礙性疾病或精神分裂癥等精神病者；③處于妊娠或哺乳期；④認(rèn)知功能異常或智力低下者；⑤合并重度顱內(nèi)感染等其他嚴(yán)重疾病者；⑥術(shù)后出現(xiàn)大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥者；⑦嚴(yán)重視聽(tīng)障礙影響問(wèn)卷正確作答者；⑧參加過(guò)類(lèi)似研究方案者。

1.3護(hù)理方法 2組均行腦膜瘤手術(shù)切除術(shù)，對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，觀察組基于常規(guī)護(hù)理采取ERAS理念下的圍術(shù)期系統(tǒng)化管理，步驟見(jiàn)表2。

表2 2組護(hù)理方法

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1比較2組術(shù)后恢復(fù)情況、近期預(yù)后、并發(fā)癥發(fā)生情況、護(hù)理滿(mǎn)意度 ①術(shù)后恢復(fù)情況：包括監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間、住院時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排便時(shí)間；②近期預(yù)后：采用卡氏功能狀態(tài)量表(Karnofsky performance scale,KPS)評(píng)估患者近期(術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月)預(yù)后，KPS量表分值范圍0～100分，得分越高，提示術(shù)后功能狀態(tài)及預(yù)后越好[6]。③并發(fā)癥：包括切口感染、顱內(nèi)血腫、癲癇、深靜脈血栓；④采用醫(yī)院自制滿(mǎn)意度調(diào)查表評(píng)估患者護(hù)理滿(mǎn)意度，調(diào)查表內(nèi)容包括護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度、專(zhuān)業(yè)技能、溝通技巧、解決問(wèn)題能力。滿(mǎn)分100分，>90分為優(yōu)，80～90分為良，60～79分為中，<60分為差，總滿(mǎn)意度=(優(yōu)+良+中)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2比較2組護(hù)理前后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、應(yīng)對(duì)方式 ①采用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評(píng)量表(post-traum atic stressdisorder self-rating scale，PTSD-SS)評(píng)估創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，該量表由對(duì)創(chuàng)傷性事件的主觀評(píng)定(1條)、回避癥狀(8條)、反復(fù)重現(xiàn)體驗(yàn)(7條)、社會(huì)功能受損(2條)、警覺(jué)性增高(6條)5個(gè)維度組成，共24個(gè)條目，各條目分值范圍1～5分，得分越高，代表應(yīng)激障礙越重[7]。②采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(medical coping style questionnaires，MCMQ)評(píng)估患者應(yīng)對(duì)方式，該量表由面對(duì)(8條)、回避(7條)、屈服(5條)3個(gè)分量表組成，共20個(gè)條目，各條目分值范圍1～4分，其中面對(duì)評(píng)分越高、回避屈服分值越低表示應(yīng)對(duì)方式越積極。各分量表Cronbach′s α系數(shù)為0.84～0.90[8]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間、住院時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排便時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.22組近期預(yù)后比較 觀察組追蹤管理至術(shù)后3個(gè)月，失訪0例；對(duì)照組常規(guī)隨訪至術(shù)后3個(gè)月，失訪2例。2組KPS評(píng)分均呈逐漸升高趨勢(shì)，觀察組KPS評(píng)分高于對(duì)照組，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組近期預(yù)后比較

2.32組并發(fā)癥發(fā)生情況及護(hù)理滿(mǎn)意度比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

2.42組創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙比較 干預(yù)前，2組PTSD-SS量表5個(gè)維度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組PTSD-SS量表5個(gè)維度評(píng)分均低于干預(yù)前，觀察組PTSD-SS量表5個(gè)維度評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表5 2組并發(fā)癥及護(hù)理滿(mǎn)意度比較

表6 2組創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙比較

2.52組應(yīng)對(duì)方式比較 干預(yù)前，2組面對(duì)、回避、屈服評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組面對(duì)評(píng)分高于干預(yù)前，回避、屈服評(píng)分低于干預(yù)前，觀察組面對(duì)評(píng)分高于對(duì)照組，回避、屈服評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表7。

表7 2組應(yīng)對(duì)方式比較

3 討 論

腦膜瘤起源于腦膜及腦膜間隙衍生物，腦膜瘤切除術(shù)為其主要治療方式，臨床實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，部分患者因?qū)δ[瘤疾病具有恐懼心理，加之擔(dān)心術(shù)中副損傷造成感知覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙等常伴有不同程度心理應(yīng)激，可能對(duì)手術(shù)順利實(shí)施、術(shù)后康復(fù)造成不同程度影響[9-10]。且相關(guān)研究指出[11-12]，腦膜瘤圍術(shù)期患者術(shù)后若發(fā)生發(fā)熱、白細(xì)胞異常增多，可造成手術(shù)切口感染，影響預(yù)后。故加強(qiáng)腦膜瘤患者圍術(shù)期護(hù)理顯得尤為重要。

ERAS理念下的圍術(shù)期系統(tǒng)化管理，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，優(yōu)化圍術(shù)期護(hù)理模式，將多個(gè)領(lǐng)域新觀念、新技術(shù)同圍術(shù)期康復(fù)促進(jìn)方法有效結(jié)合，產(chǎn)生協(xié)同作用，相互聯(lián)系又相互推動(dòng)，充分落實(shí)“以人為本”的醫(yī)療體制改革方針，加強(qiáng)對(duì)患者的身心干預(yù)，促進(jìn)患者恢復(fù)健康[13-14]。本研究將ERAS理念下的圍術(shù)期系統(tǒng)化管理應(yīng)用于腦膜瘤患者，發(fā)現(xiàn)其術(shù)后監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間、住院時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排便時(shí)間均較常規(guī)護(hù)理明顯縮短。原因在于：①常規(guī)護(hù)理術(shù)前24 h禁食，術(shù)前12 h禁水，長(zhǎng)時(shí)間空腹可能造成低血糖及術(shù)后胰島素抵抗現(xiàn)象，而ERAS理念下的圍術(shù)期系統(tǒng)化管理，于術(shù)前22∶00及手術(shù)當(dāng)天6∶00給予患者1 500 mL 10%葡萄糖口服液，可為患者提供足夠能量，避免發(fā)生上述生理應(yīng)激反應(yīng)，為患者術(shù)后康復(fù)創(chuàng)造良好條件；②常規(guī)護(hù)理術(shù)后禁食12 h，本研究于術(shù)后6 h鼓勵(lì)患者適當(dāng)攝入流質(zhì)食物，因機(jī)體在進(jìn)食時(shí)狀態(tài)為有力量、有頻率的，故可產(chǎn)生胃腸道刺激，促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)；③常規(guī)護(hù)理術(shù)后根據(jù)患者自身意愿進(jìn)行下床活動(dòng)，但多數(shù)患者因術(shù)后疼痛或術(shù)后護(hù)理知識(shí)缺乏不敢下床活動(dòng)；本研究根據(jù)患者術(shù)后疼痛情況，針對(duì)性給予鎮(zhèn)痛處理，同時(shí)循序漸進(jìn)指導(dǎo)患者開(kāi)展早期活動(dòng)，可促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)，進(jìn)而加快患者康復(fù)進(jìn)程。

術(shù)后并發(fā)癥、KPS評(píng)分為評(píng)價(jià)顱內(nèi)腫瘤患者預(yù)后質(zhì)量重要指標(biāo)[15-16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月觀察組KPS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，表明ERAS理念下的圍術(shù)期系統(tǒng)化管理可降低腦膜瘤患者并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)一步保證患者預(yù)后質(zhì)量。以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，發(fā)現(xiàn)腦膜瘤術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥包括切口感染、顱內(nèi)血腫、癲癇、深靜脈血栓等，故在此基礎(chǔ)上開(kāi)展并發(fā)癥防治護(hù)理，積極預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。而常規(guī)護(hù)理并未對(duì)腦膜瘤術(shù)后并發(fā)癥形成完善的護(hù)理計(jì)劃，存在圍術(shù)期并發(fā)癥防治護(hù)理不到位，故并發(fā)癥發(fā)生率較高，進(jìn)而影響預(yù)后。研究表明，術(shù)前采取回避方式應(yīng)對(duì)，雖可在一定程度上保護(hù)心態(tài)平穩(wěn)，但持久回避常對(duì)疾病抱有消極情緒，消極情緒作為中介可影響患者軀體癥狀，同時(shí)造成患者圍術(shù)期護(hù)理過(guò)程中消極配合[17-19]。本研究于術(shù)前干預(yù)過(guò)程中，介紹既往本科室中正反面案例，并邀請(qǐng)積極樂(lè)觀患者現(xiàn)身說(shuō)法分享自身經(jīng)驗(yàn)、體會(huì)，可給予患者榜樣量，調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，有助于患者建立手術(shù)信心，促使患者勇敢面對(duì)疾病[20]；劉曉[21]研究認(rèn)為，顱腦損傷可能對(duì)恐懼調(diào)節(jié)神經(jīng)回路造成直接傷害，增加創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究于術(shù)后開(kāi)展心理干預(yù)，給予患者曼陀羅繪畫(huà)療法，可幫助患者整合意識(shí)與無(wú)意識(shí)的沖突，減少心理紊亂，實(shí)現(xiàn)內(nèi)心秩序，修復(fù)及預(yù)防內(nèi)心分裂，促進(jìn)患者領(lǐng)悟生命意義，進(jìn)而解決患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙問(wèn)題。此外，觀察組護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，可見(jiàn)，上述護(hù)理方案可提高患者護(hù)理滿(mǎn)意度。

綜上所述，ERAS理念下的圍術(shù)期系統(tǒng)化管理是隨著護(hù)理學(xué)不斷發(fā)展完善而出現(xiàn)的一種護(hù)理模式，其對(duì)顱內(nèi)腦膜瘤患者圍術(shù)期護(hù)理更為科學(xué)、細(xì)致，能夠有效減少患者圍術(shù)期并發(fā)癥，促進(jìn)圍術(shù)期各項(xiàng)康復(fù)指標(biāo)恢復(fù)，改善患者近期預(yù)后。但該護(hù)理干預(yù)方式對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，還有待長(zhǎng)程隨訪展開(kāi)及相關(guān)數(shù)據(jù)獲得，可在后續(xù)研究中進(jìn)一步探究。