鮑利改，董 謙

(1.北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，北京 102488；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院內(nèi)科，北京 100069)

褥瘡即壓力性損傷，在世界范圍內(nèi)被列為嚴(yán)重傷害患者的五大因素之一，亦是花費(fèi)最高的一種并發(fā)癥，給患者、家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)[1-2]。腦梗死患者由于年齡較大、病情危重、長(zhǎng)期臥床、合并糖尿病等，導(dǎo)致組織受壓、缺血、壞死，是褥瘡及高分度褥瘡的高發(fā)人群，深入了解腦梗死患者繼發(fā)Ⅲ、Ⅳ度褥瘡感染的相關(guān)機(jī)制，早期預(yù)測(cè)創(chuàng)面愈合情況，對(duì)指導(dǎo)臨床決策、干預(yù)等具有重要意義[3-4]。免疫黏附促進(jìn)因子(forming enhancement rosetterate，F(xiàn)EER)、紅細(xì)胞C3b受體花環(huán)率(erythrocyte C3b receptor wreath rate，RBC-C3bR)均為紅細(xì)胞免疫指標(biāo)，在傷口感染的發(fā)生及機(jī)體免疫應(yīng)答中起到重要作用[5]。中性粒細(xì)胞主要功能是負(fù)責(zé)人體的免疫功能，能調(diào)節(jié)血管通透性、疼痛、血液凝固、炎癥反應(yīng)等，在褥瘡患者皮膚及皮下組織中均可檢測(cè)到中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)[6-7]。白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)是一種促炎因子，可加重褥瘡創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，減緩創(chuàng)面愈合速度[8]。現(xiàn)階段關(guān)于FEER、中性粒細(xì)胞百分比(neutrophil%，NEU%)、IL-6、RBC-C3bR在腦梗死繼發(fā)Ⅲ、Ⅳ度褥瘡感染患者中表達(dá)及與預(yù)測(cè)創(chuàng)面愈合價(jià)值的研究鮮見(jiàn)，本研究對(duì)此進(jìn)行探討，旨在為臨床診治疾病提供參考，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年4月—2020年2月北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院收治的43例腦梗死繼發(fā)Ⅲ度褥瘡感染者(Ⅲ度組)、43例腦梗死繼發(fā)Ⅳ度褥瘡感染者(Ⅳ度組)及43例正常人群(對(duì)照組)作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病例均符合壓力性損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②褥瘡分度Ⅲ、Ⅳ度；繼發(fā)于腦梗死后；③入組前無(wú)相關(guān)治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺部感染等其他感染類(lèi)疾病者；②自身免疫疾病者；③癌癥患者；④血液系統(tǒng)疾病者；⑤出血傾向或活動(dòng)性出血者。

本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1資料收集 收集入組者性別、年齡、體重指數(shù)、腦梗死病程、飲酒史、吸煙史、合并疾病、神經(jīng)缺損程度資料，其中神經(jīng)缺損程度根據(jù)發(fā)病時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)估，評(píng)分5～15分為中度，16～42分為重度，采用Epi Data 3.02雙人雙錄，保證數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性。

1.2.2褥瘡分度標(biāo)準(zhǔn)[9]Ⅲ度：損傷到達(dá)真皮層，有明顯滲出和感染，出現(xiàn)組織壞死，無(wú)明顯疼痛；Ⅳ度：損傷達(dá)肌腱或骨質(zhì)，明顯滲出和感染，大量組織壞死，伴或不伴疼痛。

1.2.3治療方法 均采用負(fù)壓封閉引流聯(lián)合敏感抗菌藥物進(jìn)行治療，先清除壞死組織，徹底消毒創(chuàng)面及周?chē)M織，再給予負(fù)壓封閉引流，有潛行與竇道傷口用愛(ài)康膚銀敷料填塞，外貼棉墊覆蓋保濕材料，妥善固定，更換敷料的時(shí)機(jī)是外層敷料被滲出液濕透2/3時(shí)。治療10 d、20 d時(shí)分別對(duì)創(chuàng)面愈合情況進(jìn)行評(píng)估，待創(chuàng)面情況改善后實(shí)施Ⅱ期修復(fù)手術(shù)。

1.2.4創(chuàng)面愈合標(biāo)準(zhǔn)[9]創(chuàng)面無(wú)滲液和壞死組織，無(wú)水腫，完全愈合，肉芽組織生長(zhǎng)呈新鮮、粉紅顆粒狀，有植皮和皮瓣轉(zhuǎn)移條件。

1.2.5褥瘡愈合計(jì)分量表(pressure ulcer scale for healing，PUSH)[10]PUSH量表包含創(chuàng)面面積、24 h滲液、組織形態(tài)，最高分17分，分值越高，愈合狀態(tài)越差。

1.2.6各指標(biāo)檢測(cè) 分別于治療前、治療10 d、治療20 d采集患者肘部靜脈血5 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)MD公司魅力2000型)檢測(cè)NEU%；并取標(biāo)本3 000 r/min離心5 min，留取血清和下層紅細(xì)胞，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清IL-6，試劑盒購(gòu)于美國(guó)羅氏公司；采用流式細(xì)胞儀(美國(guó)Coulter EPICSXL型)檢測(cè)下層紅細(xì)胞FEER、RBC-C3bR水平。

1.3觀察指標(biāo) ①比較各組一般資料、FEER、NEU%、IL-6、RBC-C3bR水平。②分析FEER、NEU%、IL-6、RBC-C3bR與褥瘡分度的關(guān)系。③比較創(chuàng)面愈合與未愈合者FEER、NEU%、IL-6、RBC-C3bR水平。④比較創(chuàng)面愈合與未愈合者PUSH評(píng)分，分析FEER、NEU%、IL-6、RBC-C3bR與PUSH評(píng)分的相關(guān)性。⑤分析FEER、NEU%、IL-6、RBC-C3bR預(yù)測(cè)創(chuàng)面愈合的價(jià)值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)、組別交互作用下FEER、NEU%、IL-6、RBC-C3bR采用重復(fù)測(cè)量方差分析法檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，Spearman分析FEER、NEU%、IL-6、RBC-C3bR與褥瘡分度的關(guān)系，采用Pearson分析FEER、NEU%、IL-6、RBC-C3bR與PUSH評(píng)分的相關(guān)性，采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic，ROC)及ROC下面積(area under the curve，AUC)分析FEER、NEU%、IL-6、RBC-C3bR預(yù)測(cè)創(chuàng)面愈合的價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1各組一般資料、FEER、NEU%、IL-6、RBC-C3bR比較 各組年齡41～84歲，組間性別、年齡、體重指數(shù)、腦梗死病程、飲酒史、吸煙史、合并疾病、神經(jīng)缺損程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；FEER、RBC-C3bR：Ⅳ度組<Ⅲ度組<對(duì)照組，NEU%、IL-6：Ⅳ度組>Ⅲ度組>對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組一般資料、FEER、NEU%、IL-6、RBC-C3bR比較

2.2FEER、NEU%、IL-6、RBC-C3bR與褥瘡分度的關(guān)系 FEER、RBC-C3bR與褥瘡分度呈負(fù)相關(guān)，NEU%、IL-6與褥瘡分度呈正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 FEER、NEU%、IL-6、RBC-C3bR與褥瘡分度的關(guān)系

2.3創(chuàng)面愈合與未愈合者FEER、NEU%、IL-6、RBC-C3bR比較 不同時(shí)間點(diǎn)、組間、組間·不同時(shí)間點(diǎn)FEER、NEU%、IL-6、RBC-C3bR比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療10 d創(chuàng)面愈合者FEER、RBC-C3bR呈升高趨勢(shì)，NEU%、IL-6呈降低趨勢(shì)，且治療20 d各指標(biāo)與治療10 d比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；創(chuàng)面未愈合者治療10 d FEER、RBC-C3bR高于治療前，NEU%、IL-6低于治療前(P<0.05)；創(chuàng)面愈合者治療10 d、20 d FEER、RBC-C3bR高于未愈合者，NEU%、IL-6低于未愈合者(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 創(chuàng)面愈合與未愈合者FEER、NEU%、IL-6、RBC-C3bR比較

2.4FEER、NEU%、IL-6、RBC-C3bR與PUSH評(píng)分的相關(guān)性 創(chuàng)面愈合者治療10 d與20 d PUSH評(píng)分低于未愈合者(P<0.05)。治療10 d與20 d FEER(r=-0.897、-0.629，P<0.001)、RBC-C3bR(r=-0.708、-0.513，P<0.001)與PUSH評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，NEU%(r=0.826、0.701，P<0.001)、IL-6(r=0.850、0.766，P<0.001)與PUSH評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.05)，且治療10 d的相關(guān)性強(qiáng)于治療20 d，見(jiàn)表4。

表4 創(chuàng)面愈合與未愈合者PUSH評(píng)分比較

2.5FEER、NEU%、IL-6、RBC-C3bR預(yù)測(cè)創(chuàng)面愈合的價(jià)值 由于治療10 d FEER、NEU%、IL-6、RBC-C3bR與PUSH評(píng)分的相關(guān)性較強(qiáng)，故采用治療10 d各指標(biāo)水平預(yù)測(cè)創(chuàng)面愈合，通過(guò)ROC分析可知，單一指標(biāo)中，IL-6預(yù)測(cè)創(chuàng)面愈合的AUC最大(0.823)，各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)創(chuàng)面愈合的AUC為0.896，大于任一單一指標(biāo)，見(jiàn)圖1、表5。

圖1 FEER、NEU%、IL-6、RBC-C3bR預(yù)測(cè)創(chuàng)面愈合的價(jià)值

表5 ROC分析結(jié)果

3 討 論

以往觀點(diǎn)認(rèn)為，紅細(xì)胞主要功能是運(yùn)輸氧氣和二氧化碳，但隨著相關(guān)研究推進(jìn)，人們發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞表面存在天然免疫分子，可清除循環(huán)免疫復(fù)合物、識(shí)別黏附、殺傷抗原，在免疫調(diào)節(jié)中占有很重要的地位[11-12]。FEER、RBC-C3bR均為紅細(xì)胞免疫因子，在急性喉炎等炎癥類(lèi)疾病及輪狀病毒感染等疾病中表達(dá)顯著降低，并與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)[13-14]。但在腦梗死后褥瘡感染領(lǐng)域的報(bào)道鮮見(jiàn)，本研究創(chuàng)新性探討發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)EER、RBC-C3bR在腦梗死繼發(fā)Ⅲ、Ⅳ度褥瘡感染患者中表達(dá)明顯降低，與褥瘡分度呈負(fù)相關(guān)，參與了腦梗死繼發(fā)Ⅲ、Ⅳ度褥瘡感染發(fā)生及病情的惡化。腦梗死繼發(fā)Ⅲ、Ⅳ度褥瘡感染患者局部皮膚組織糜爛、壞死、出血，造成紅細(xì)胞數(shù)量減少，引起FEER、RBC-C3bR水平降低，使免疫復(fù)合物清除受阻，又抑制了紅細(xì)胞天然免疫能力，為褥瘡感染的發(fā)生創(chuàng)造了有利條件，形成惡性循環(huán)，故亦與褥瘡分度有關(guān)。FEER、RBC-C3bR水平增加，能增強(qiáng)紅細(xì)胞免疫功能，有助于抵抗褥瘡感染，從而加快創(chuàng)面愈合。后續(xù)的ROC分析顯示，F(xiàn)EER、RBC-C3bR預(yù)測(cè)創(chuàng)面愈合的AUC分別為0.714、0.709，呈現(xiàn)出一定預(yù)測(cè)價(jià)值，能為臨床早期預(yù)測(cè)創(chuàng)面愈合提供參考，從而指導(dǎo)臨床干預(yù)。

中性粒細(xì)胞是人體內(nèi)數(shù)量最多的白細(xì)胞類(lèi)型，來(lái)源于骨髓，具有殺菌、吞噬、趨化等作用，當(dāng)機(jī)體存在炎癥時(shí)，其被趨化性物質(zhì)吸引至炎癥部位，在血流不暢、腫脹、缺氧情況下，仍可生存，在非特異性細(xì)胞免疫系統(tǒng)中扮演重要角色[15-16]。本研究結(jié)果顯示，Ⅲ度組、對(duì)照組、Ⅳ度組NEU%依次升高，NEU%與褥瘡分度、PUSH評(píng)分呈正相關(guān)，表明NEU%參與了腦梗死繼發(fā)Ⅲ、Ⅳ度褥瘡感染，并與病情程度、創(chuàng)面愈合有關(guān)。郭聲敏等[17]報(bào)道，降低NEU%可縮短褥瘡患者創(chuàng)面愈合時(shí)間，改善感染程度，本研究觀點(diǎn)與之相似。褥瘡患者皮膚受損，存在局部炎癥反應(yīng)，中性粒細(xì)胞被激活，故較正常人群明顯升高，NEU%被趨化至受損部位，在酶作用下，生成前列腺素、血栓素，使血管通透性增加，引起疼痛、炎癥，從而影響創(chuàng)面愈合[18-20]。因此對(duì)褥瘡患者，可采取一定措施降低NEU%，以改善患者病情程度，加快創(chuàng)面愈合，同時(shí)治療褥瘡時(shí)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)NEU%有助于療效的評(píng)估。由于治療10 d NEU%與PUSH評(píng)分的相關(guān)性較強(qiáng)，故采用治療10 d NEU%水平預(yù)測(cè)創(chuàng)面愈合，發(fā)現(xiàn)NEU%預(yù)測(cè)創(chuàng)面愈合的AUC為0.819，呈現(xiàn)出較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

IL-6是多種感染類(lèi)疾病中研究的熱點(diǎn)指標(biāo)之一，被證實(shí)具有加重、放大炎癥反應(yīng)的作用[21-22]。本研究結(jié)果顯示，Ⅲ度組、對(duì)照組、Ⅳ度組IL-6依次升高，IL-6與褥瘡分度呈正相關(guān)，提示IL-6參與了腦梗死繼發(fā)Ⅲ、Ⅳ度褥瘡感染，并與褥瘡分度有關(guān)。蘭園淞等[23]報(bào)道，IL-6在化療大鼠褥瘡中表達(dá)升高，并與皮膚肌肉損傷程度分布呈正相關(guān)，本研究結(jié)論與之相似。且本研究還發(fā)現(xiàn)，IL-6與創(chuàng)面愈合有關(guān)。采用相關(guān)藥物降低Ⅲ、Ⅳ期褥瘡患者IL-6表達(dá)，可縮小褥瘡總面積，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[24]。腦梗死繼發(fā)Ⅲ、Ⅳ度褥瘡感染患者，褥瘡部位組織壞死嚴(yán)重，伴有明顯紅腫熱，可刺激IL-6的產(chǎn)生，并進(jìn)一步加重膿腫狀態(tài)，采用負(fù)壓引流等治療后，IL-6等炎性因子顯著減少，有效抑制了創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，為創(chuàng)面愈合提供了有利條件[25]。IL-6這一動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)提示，對(duì)IL-6進(jìn)行監(jiān)測(cè)，能及時(shí)評(píng)估褥瘡治療效果，呈持續(xù)降低趨勢(shì)常提示創(chuàng)面趨于愈合。同時(shí)采用具有抗炎作用敷料或藥物等，抑制IL-6表達(dá)，有助于患者病情恢復(fù)。ROC分析顯示，單一指標(biāo)中，IL-6預(yù)測(cè)創(chuàng)面愈合的AUC最大，能為臨床預(yù)測(cè)創(chuàng)面愈合提供可靠參考。

綜上所述，腦梗死繼發(fā)Ⅲ、Ⅳ度褥瘡感染患者治療前FEER、RBC-C3bR表達(dá)顯著降低，NEU%、IL-6表達(dá)顯著升高，治療后FEER、RBC-C3bR升高及NEU%、IL-6降低可預(yù)示創(chuàng)面趨于愈合，檢測(cè)治療后10 d各指標(biāo)水平有望成為預(yù)測(cè)創(chuàng)面愈合的生物標(biāo)志物。