林梅芳 李 恒

江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院兒科，江西萍鄉(xiāng) 337055

小兒外科患者年齡均在14 歲以下，由于小兒天性比較活躍好動(dòng)，加之自我保護(hù)意識(shí)較薄弱，自我保護(hù)能力也較弱，兒童經(jīng)常會(huì)發(fā)生各種各樣的骨折[1]。骺板軟骨是骨的最薄弱區(qū)域，因此是骨折的好發(fā)部位，其骨折引起骨生長(zhǎng)和骨發(fā)育畸形[2]。骨折患兒出院后，由于家屬對(duì)康復(fù)護(hù)理的知識(shí)缺乏，患兒依從性差，康復(fù)功能鍛煉未到位，易造成廢用性肌萎縮。為骨折患而家屬及患兒提供延續(xù)性護(hù)理至關(guān)重要。

隨著互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理通過(guò)各種形式開(kāi)展，受眾面越來(lái)越廣，其具有節(jié)約醫(yī)療資源，提高患者生命質(zhì)量，有利于護(hù)患溝通等優(yōu)勢(shì)，越來(lái)越得到普及及推廣[3-4]。但有護(hù)士單一進(jìn)行，在遇到疾病治療的問(wèn)題時(shí)無(wú)法解決，如創(chuàng)面處理、診治、檢驗(yàn)結(jié)果等問(wèn)題，醫(yī)護(hù)一體化的服務(wù)模式已逐漸廣泛運(yùn)用到臨床護(hù)理中，由醫(yī)生護(hù)士協(xié)同為患者提供適宜的個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)。但這種模式大多在住院中使用，出院后延續(xù)護(hù)理中報(bào)道較少[5]。本研究探討互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)護(hù)一體化延續(xù)性護(hù)理模式在小兒外科骨折出院患兒的應(yīng)用，通過(guò)提供遠(yuǎn)程個(gè)體化延續(xù)管理，為實(shí)現(xiàn)患兒早日康復(fù)，加強(qiáng)兒科服務(wù)能力建設(shè)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月—2020年10月的萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院收治的80 例骨折手術(shù)患兒作為研究對(duì)象，采用計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)數(shù)字法將其分為對(duì)照組（40 例）和觀察組（40 例）。對(duì)照組中，男19 例，女21 例；年齡1～12歲，平均（7.59±1.33）歲；父母文化水平：本科10 例，大專25 例，大專以下4 例；上肢骨折、下肢骨折患兒各20例。觀察組中。男20 例，女20 例；年齡1～12 歲，平均（7.57±1.31）歲；父母文化水平：本科11 例，大專23例，大專以下6 例；上肢骨折、下肢骨折患兒各18、22 例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，究患者均知情同意，簽署同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合相應(yīng)的骨折影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②相同骨折類型均采用相同的手術(shù)方式；③家屬知曉研究情況，并自愿參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有認(rèn)知障礙或精神性疾病及聽(tīng)力障礙等；②未完全愈合而選擇自動(dòng)出院者；③伴有多發(fā)性骨折者；④同時(shí)合并其他疾病者。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，于患兒出院時(shí)進(jìn)行功能鍛煉、飲食及復(fù)查等口頭指導(dǎo)，并留取家屬聯(lián)系方式，每月電話隨訪骨折恢復(fù)情況、功能鍛煉情況等。

觀察組給予互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式，具體措施如下。①成立多學(xué)科延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)：由兒外科護(hù)士長(zhǎng)、科內(nèi)兩名主治醫(yī)師與5年以上兒外科工作經(jīng)驗(yàn)的有主管護(hù)師以上職稱的護(hù)士組成。護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)審核延續(xù)性護(hù)理方案，把控延續(xù)性護(hù)理服務(wù)全過(guò)程，針對(duì)問(wèn)題及時(shí)向隨訪護(hù)士進(jìn)行反饋，并要求其整改。主治醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)估患兒骨折恢復(fù)情況，于復(fù)查時(shí)接診患兒。護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施延續(xù)性護(hù)理。②制定醫(yī)護(hù)一體化延續(xù)性護(hù)理方案：首先，護(hù)士查閱患兒病例，了解患兒病史等基本資料；然后，護(hù)士與主治醫(yī)師溝通，共同討論患兒的院外護(hù)理方案；最后，將每位患兒的院外護(hù)理方案形成紙質(zhì)版并裝訂，交由護(hù)士長(zhǎng)審核，護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行補(bǔ)充完善。③成立微信公眾號(hào)、微信群和QQ 群：患兒出院時(shí)，護(hù)士負(fù)責(zé)將患兒家屬邀請(qǐng)入群，并向患兒及家屬介紹這三個(gè)平臺(tái)的用途與功能。④實(shí)施延續(xù)性護(hù)理方案：將團(tuán)隊(duì)護(hù)士分成3 組，分別負(fù)責(zé)微信公眾號(hào)、微信群和QQ 群。微信號(hào)每天推送骨折功能鍛煉方案，飲食方案，再次骨折預(yù)防，復(fù)查等知識(shí)，以圖文形式和視頻形式相結(jié)合?；純杭覍傩枧臄z患兒每日鍛煉視頻，三餐圖片，并將其發(fā)送至QQ群?；純杭覍偃魧?duì)患兒骨折恢復(fù)等有問(wèn)題，可于微信進(jìn)行提問(wèn)，負(fù)責(zé)微信群的護(hù)士會(huì)及時(shí)解答，若涉及到治療問(wèn)題，將會(huì)及時(shí)邀請(qǐng)主治醫(yī)師進(jìn)行解答。每周1 次電話隨訪，每月上門隨訪1 次，評(píng)估患兒傷口愈合情況。a.飲食護(hù)理。骨折患者多以臥床為主，長(zhǎng)期的臥床可能導(dǎo)致患兒的腸胃功能顯著下降，出現(xiàn)便秘等并發(fā)癥，家屬此時(shí)要在患兒的飲食上給予患者更加細(xì)致照顧，多給患者富含纖維食物，同時(shí)以流食或半流食為主，多食蔬菜等。b.院外康復(fù)鍛煉?；純撼鲈汉螅^續(xù)加強(qiáng)原先的功能鍛煉外，家屬要協(xié)助患兒進(jìn)行功能鍛煉，同時(shí)要注意不能過(guò)早負(fù)重，過(guò)早開(kāi)始負(fù)重活動(dòng)可能導(dǎo)致一些并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理人員在電話隨訪中，叮囑患者及家屬在術(shù)后6 周，開(kāi)始進(jìn)行患肢部分負(fù)重練習(xí)，負(fù)重要小不應(yīng)超過(guò)其體重的10%，行走頻率、速度、步伐及距離要均勻，先練習(xí)平地行走，1 次0.5 h，4～5 次/d。在術(shù)后的3 個(gè)月經(jīng)X 線檢查骨痂出現(xiàn)后逐步增加其負(fù)重量。完全負(fù)重時(shí)間應(yīng)該在術(shù)后的3～6 個(gè)月。告知患者家屬術(shù)中髓內(nèi)釘?shù)娜〕鰰r(shí)間與患者的年齡、身體狀況、骨折處愈合情況、并發(fā)癥情況等相關(guān)。c.復(fù)查。于出院后3 個(gè)月復(fù)查。d.注意事項(xiàng)。告知家屬若出現(xiàn)任何情況及時(shí)就診。

兩組均接受為期6 個(gè)月的延續(xù)護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)兩組的疼痛、知識(shí)掌握、并發(fā)癥及依從性情況，詳述如下。

①視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）：評(píng)估患者的疼痛程度，總分10 分，得分與疼痛程度呈正比[6]。②隨訪評(píng)分：患兒出院后跟蹤隨訪，在3 個(gè)月后回訪家長(zhǎng)，詢問(wèn)家長(zhǎng)患兒飲食、鍛煉、疾病認(rèn)知全面度，以上3 項(xiàng)全部做到記為≥90 分，只做到2 項(xiàng)記為60～89 分，2 項(xiàng)以下者為60 分以下，分值與患兒出院后康復(fù)情況成正比。③并發(fā)癥情況：收集兩組出院后3 個(gè)月內(nèi)骨折引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥，包括創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)功能障礙、畸形愈合，總發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。④依從性評(píng)估：患兒出院后定期隨訪家長(zhǎng)，統(tǒng)計(jì)患兒是否按時(shí)作息、用藥、訓(xùn)練及飲食，共4 項(xiàng)隨訪內(nèi)容。完全依從：遵守所有條目規(guī)范；基本依從：遵守2～3 條規(guī)范；不依從：遵守條目數(shù)量<2 條?？傄缽男?（完全依從+基本依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.00 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后VAS 評(píng)分的比較

護(hù)理前兩組的VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理后觀察組的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患兒護(hù)理前后VAS 評(píng)分的比較（分，±s）

表1 兩組患兒護(hù)理前后VAS 評(píng)分的比較（分，±s）

與本組護(hù)理前比較，aP<0.05

組別例數(shù)護(hù)理前護(hù)理后觀察組對(duì)照組t 值P 值40 40 6.46±1.38 6.19±7.24 0.232 0.409 1.53±0.46a 3.22±0.78a 11.803 0.000

2.2 兩組患兒隨訪評(píng)分的比較

觀察組的隨訪評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患兒隨訪評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組患兒隨訪評(píng)分的比較（分，±s）

組別例數(shù)隨訪評(píng)分觀察組對(duì)照組t 值P 值40 40 62.36±13.48 53.38±13.66 2.959 0.002

2.3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.4 兩組總依從性的比較

觀察組的總依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

表4 兩組總依從性的比較[n（%）]

3 討論

骨折愈合周期較長(zhǎng)，加之兒童自身生長(zhǎng)發(fā)育尚不健全，愈合時(shí)間較長(zhǎng)，這對(duì)院外延續(xù)性護(hù)理提出要求。既往延續(xù)性護(hù)理為電話隨訪或上門隨訪，但由于知識(shí)無(wú)法及時(shí)傳遞，存在一定弊端。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，將延續(xù)性護(hù)理與互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合得到廣泛應(yīng)用[7-8]。

本研究主要評(píng)價(jià)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式在兒童骨折出院后的應(yīng)用價(jià)值。研究結(jié)果顯示，觀察組的知識(shí)得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示在疾病知識(shí)講解、要求患者閱讀方面的護(hù)理工作到位，患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握有較大提升。分析原因： 互聯(lián)網(wǎng)+聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化的出院隨訪模式，醫(yī)護(hù)患三方聯(lián)系更緊密，患兒家長(zhǎng)可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系主治醫(yī)生、護(hù)士，隨時(shí)閱讀疾病相關(guān)知識(shí)，并可按需自行選取閱讀內(nèi)容，提高患兒家長(zhǎng)對(duì)疾病的基本知識(shí)掌握度[9-10]。

相關(guān)研究結(jié)果顯示，基于網(wǎng)絡(luò)的健康行為觀察相對(duì)于其他非網(wǎng)絡(luò)護(hù)理方式，對(duì)患者知識(shí)和行為的改變更有效[11]。國(guó)內(nèi)護(hù)理也開(kāi)始在網(wǎng)絡(luò)延續(xù)護(hù)理方面展開(kāi)嘗試。本研究結(jié)果顯示，觀察組的總依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。究其原因，可能為：①通過(guò)要求家屬每日上傳患兒功能鍛煉視頻和三餐，長(zhǎng)此以往形成了習(xí)慣，提高了其依從性；②運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)+與醫(yī)護(hù)一體化相結(jié)合的出院隨訪模式，可隨時(shí)提醒家長(zhǎng)功能鍛煉和健康飲食等的重要性，通過(guò)微信、QQ 等溝通平臺(tái)運(yùn)營(yíng)，向患者及時(shí)推送相關(guān)護(hù)理信息，循序漸進(jìn)的豐富患者知識(shí)庫(kù)，并提升患者自我防護(hù)意識(shí)，而提高其依從性[13-14]。

在牛靜靜[12]的研究中，選取88 例下肢骨折患者，均分為對(duì)照組、研究組各44 例，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，研究組實(shí)施微信平臺(tái)聯(lián)合延續(xù)護(hù)理，結(jié)果顯示，研究組的并發(fā)癥發(fā)生率為4.55%，低于對(duì)照組的18.18%（P<0.05）；出院后兩周研究組的評(píng)分較低（P<0.05）；出院1 個(gè)月，研究組評(píng)分較低（P<0.05）。本研究結(jié)果顯示，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。護(hù)理后觀察組的疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與上述研究有高度一致性，可見(jiàn)良好的護(hù)理干預(yù)，對(duì)減少患者并發(fā)癥，降低疼痛評(píng)分有顯著效果。與既往互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理服務(wù)相比較，本研究中實(shí)施服務(wù)的團(tuán)隊(duì)為多學(xué)科，醫(yī)生的參與使患兒家屬得到患兒在創(chuàng)傷愈合中治療相關(guān)問(wèn)題的及時(shí)和專業(yè)性指導(dǎo)[15]。

綜上所述，基于互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式能緩解患兒疼痛，降低其并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高其院外依從性，值得推廣。