張 艷

湖北省監(jiān)利市人民醫(yī)院放射科，湖北監(jiān)利 433300

附件包塊是比較常見的婦科疾病，有學(xué)者針對卵巢癌患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)這類患者大多伴有附件包塊[1]。在附件包塊患者中，少數(shù)包塊的性質(zhì)為惡性，通常在查體中被發(fā)現(xiàn)[2]。確定術(shù)前分期對改善預(yù)后非常重要，但附件包塊的術(shù)前診斷、術(shù)前分期評價(jià)均有難度，導(dǎo)致預(yù)后欠佳。目前，CT 在這類疾病診斷中應(yīng)用廣泛，且取得了一定成就，然而有研究認(rèn)為，單純利用CT 對附件包塊術(shù)前分期進(jìn)行評價(jià)，效果不夠理想[3]。糖類蛋白125（glycoprotein 125，CA125）對卵巢癌的診斷具有重要意義，但關(guān)于其對附件包塊術(shù)前分期評價(jià)的研究較少[4]。人附睪蛋白4（human epididymis protein，HE4）既往在卵巢癌評價(jià)中應(yīng)用廣泛，且其對附件包塊性質(zhì)的評估也有重要價(jià)值[5-6]。本研究將CT 與血清CA125、HE4 聯(lián)合用于附件包塊術(shù)前分期的評估中，旨在為診斷與治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月—2019年9月湖北省監(jiān)利市人民醫(yī)院收治的92 例女性盆腔附件包塊患者為研究對象?；颊吣挲g34～70 歲，平均（49.19±10.85）歲；體重指數(shù)18～24 kg/m2，平均（21.29±1.86）kg/m2；包塊平均直徑（5.11±2.05）cm。本研究方案獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①主訴有下腹墜脹、月經(jīng)紊亂、白帶增加、陰道出血等表現(xiàn)；②經(jīng)常規(guī)超聲篩查，提示存在盆腔附件包塊；③無CT 檢查禁忌；④術(shù)前行血清CA125、HE4 檢查；⑤接受病理穿刺檢查；⑥所有患者及其家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位的腫瘤；②既往有婦科病灶切除史；③肝、腎、腦等重要臟器嚴(yán)重受損；④合并慢性疾病，如高血壓、糖尿病等。

1.2 方法

所有患者均行CT 檢查，采血檢測血清CA125、HE4 水平，并行病理穿刺診斷，分析包塊性質(zhì)。

1.2.1 CT 檢查 儀器為西門子64 排螺旋CT，管電流200～220 mA，層厚5～10 mm，層間距5～10 mm。在受檢前2 h，患者禁食。在接受掃描前1 h，取500 mL 1%泛影葡胺口服，促使腸道充盈，以恥骨聯(lián)合上緣為起點(diǎn)，以髂嵴上緣為止點(diǎn)。首先行平掃，取1.0 mL/mg 對比碘海醇，經(jīng)壓力注射器注入，速度為3～5 mL/s，動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期的延遲時(shí)間分別為20～30、60～70、90～100 s。經(jīng)ADW4.3 獨(dú)立工作站對圖片予以處理、分析，行薄層重建，層間距1.25 mm，層厚1.25 mm。對病灶大小、形態(tài)進(jìn)行觀察，分析是否存在鈣化、腹水。由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師閱片，當(dāng)兩人意見不一致時(shí)，經(jīng)商討后得出最終結(jié)果。

1.2.2 血清指標(biāo)檢測 在患者入院后，采集空腹靜脈血3 mL，靜置1 h，轉(zhuǎn)速3000 r/min，離心20 min，分離血清，存放于低溫冰箱待測。經(jīng)酶聯(lián)免疫雙抗體夾心法測定血清CA125、HE4 水平。主要儀器包括離心機(jī)（奧豪斯）、移液器（賽默飛世爾）、洗板機(jī)（賽默飛世爾）、全自動(dòng)酶免分析儀（鑫貝西生物）、全自動(dòng)酶標(biāo)儀（諾亞威）、恒溫培育箱（瑪瑞特科技有限公司）。主要試劑包括底物溶液A（鼎國昌盛生物）、標(biāo)準(zhǔn)品（鼎國昌盛生物）、終止液（鼎國昌盛生物）、底物溶液B（鼎國昌盛生物）。首先將樣本從低溫冰箱內(nèi)取出，行復(fù)溫處理，試劑在使用之前，從低溫冰箱取出，靜置30 min。利用醫(yī)用蒸餾水將洗滌液稀釋20 倍，試劑均處于備用狀態(tài)。之后檢測步驟： ①根據(jù)說明書建HE4 或CA125 標(biāo)準(zhǔn)曲線；②每孔取稀釋后的樣品100 μL，加入各孔；③將酶標(biāo)板封蓋，在37℃條件下靜置120 min；④將酶標(biāo)板中殘留的液體去除，經(jīng)吸水紙拍干，無需清洗；⑤取HE4 或CA125 抗體工作液，以每孔0.1 mL劑量加入各孔，在37℃條件下靜置60 min；⑥經(jīng)洗滌液進(jìn)行3 次洗滌，每次浸泡時(shí)間為1 min；⑦取ABC工作液加入各孔，每孔加入劑量為0.1 mL，空白孔無需添加，在37℃環(huán)境下靜置30 min；⑧經(jīng)洗滌液進(jìn)行5 次洗滌，每次浸泡時(shí)間為1 min； ⑨每孔取0.1 mL TBM 終止液，在37℃環(huán)境下靜置12 min，各孔均取0.1 mL TBM 終止液、顯色液加入，經(jīng)全自動(dòng)酶標(biāo)儀測定光密度值，波長為492 nm。血清HE4 正常范圍為0～150 pmol/L，超過該范圍則視為陽性。CA125 正常范圍為0.01～35 U/mL，超過35 U/mL 視為陽性。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均行病理穿刺，分析良性、惡性病變情況，并據(jù)此分成良性組和惡性組，比較兩組的血清CA125、HE4 水平。

以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析CT 聯(lián)合血清CA125、HE4 診斷與病理診斷的一致性，并計(jì)算相應(yīng)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%； 特異度=真陰性/（假陽性+真陰性）×100%； 準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）/總例數(shù)×100%； 陽性預(yù)測值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%；陰性預(yù)測值=真陰性/（真陰性+假陰性）×100%。

此外，以病理分期為金標(biāo)準(zhǔn)，分析CT 聯(lián)合血清CA125、HE4 對女性盆腔附件包塊術(shù)前分期的評估價(jià)值。并比較不同臨床分期患者的血清CA125、HE4 含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；一致性檢驗(yàn)采用Kappa檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清CA125、HE4 的比較

92 例患者中，有41 例（44.57%）惡性，51 例（55.43%）良性。良性組患者血清CA125、HE4 水平低于惡性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者血清CA125、HE4 比較（±s）

表1 兩組患者血清CA125、HE4 比較（±s）

組別例數(shù)CA125（U/mL）HE4（pmol/L）良性組惡性組t 值P 值51 41 16.91±6.15 451.29±71.68 43.138 0.000 36.89±8.74 218.91±43.87 28.961 0.000

2.2 CT 聯(lián)合血清CA125、HE4 與病理診斷的一致性

CT 診斷盆腔附件惡性包塊的靈敏度為78.05%，特異度為94.12%，準(zhǔn)確度為86.96%，陽性預(yù)測值為91.43%，陰性預(yù)測值為84.21%，與病理診斷一致性為0.732。

血清CA125 聯(lián)合HE4 診斷盆腔附件惡性包塊的靈敏度為65.85%，特異度為92.16%，準(zhǔn)確度為80.43%，陽性預(yù)測值為65.85%，陰性預(yù)測值為92.16%，與病理診斷一致性為0.594。

CT 聯(lián)合血清CA125、HE4 診斷盆腔附件惡性包塊的靈敏度為85.37%，特異度為94.12%，準(zhǔn)確度為90.22%，陽性預(yù)測值為92.11%，陰性預(yù)測值為88.89%，與病理診斷一致性為0.801（表2）。

表2 CT 聯(lián)合血清CA125、HE4 與病理診斷的一致性

2.3 CT 聯(lián)合血清CA125、HE4 及病理診斷對術(shù)前臨床分期的評價(jià)

經(jīng)CT 聯(lián)合血清CA125、HE4 對惡性包塊患者術(shù)前的臨床分期進(jìn)行評價(jià)，33 例與病理診斷相符，總符合率為80.49%，與病理診斷結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 CT 聯(lián)合血清CA125、HE4 及病理穿刺對臨床分期的評價(jià)[n（%）]

2.4 不同臨床分期患者血清CA125、HE4 的比較

Ⅰ期患者的血清CA125、HE4 低于Ⅱ期、Ⅲ期患者，Ⅱ期患者血清CA125、HE4 低于Ⅲ期患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 不同臨床分期患者血清CA125、HE4 的比較（±s）

表4 不同臨床分期患者血清CA125、HE4 的比較（±s）

與Ⅰ期比較，aP＜0.05；與Ⅱ期比較，bP＜0.05

臨床分期例數(shù)CA125（U/mL）HE4（pmol/L）Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期F 值P 值10 13 18 422.39±23.64 448.93±20.06a 483.49±19.84ab 29.206 0.000 34.39±2.75 37.42±2.03a 40.57±3.16ab 16.761 0.000

3 討論

盆腔附件占位性病變以附件炎癥、功能性囊腫、卵巢腫瘤等常見，其中以卵巢腫瘤居多[7]。術(shù)前對其進(jìn)行診斷，并明確臨床分期，有利于選擇更有效的方案予以干預(yù)，改善預(yù)后。目前，CT 在盆腔包塊診斷中應(yīng)用廣泛，它具有分辨率高、定位準(zhǔn)確等特點(diǎn)，可及時(shí)觀察到局部骨骼、脂肪、軟組織、囊液等改變情況[8]。然而，有研究認(rèn)為，CT 對輸卵管積膿容易誤診[9]。輸卵管積膿大多表現(xiàn)為臘腸樣擴(kuò)張，且管壁較厚，管腔內(nèi)壁可觀察到皺壁，呈不對稱擴(kuò)張，有少量腹水，大多伴有卵巢膿腫[10-11]。卵巢內(nèi)部結(jié)構(gòu)分辨難度較大，由于解剖結(jié)構(gòu)欠清晰，易將闌尾膿腫、輸卵管積膿診斷成卵巢惡性病變[12]。因此，臨床還需結(jié)合其他方式對盆腔附件包塊進(jìn)行診斷與鑒別，提高診斷符合率。

本研究結(jié)果顯示，與盆腔附件包塊惡性病變患者相比，良性病變者的血清CA125、HE4 水平明顯降低，且將CT 與血清CA125、HE4 聯(lián)合用于盆腔附件包塊性質(zhì)的鑒別中，取得了較好的效果，與病理診斷一致性較高。CA125 被證實(shí)在輸卵管、子宮內(nèi)膜等組織內(nèi)均存在，一旦上述組織出現(xiàn)異常增生，則可導(dǎo)致CA125 在體液內(nèi)表達(dá)增高[13]。然而，有研究認(rèn)為，部分盆腔良性包塊也可致CA125 上調(diào)，如輸卵管炎、盆腔炎癥等，提示單純通過血清CA125 進(jìn)行診斷，可能效果欠佳[14]。HE4 被認(rèn)為在卵巢癌的病灶組織內(nèi)呈高表達(dá)，其在正常組織內(nèi)呈低表達(dá)，甚至無表達(dá)[15]。有研究指出，HE4 對Ⅰ期盆腔腫瘤的診斷效果由于CA125，且該指標(biāo)不會(huì)受到患者月經(jīng)情況的影響[16]。本研究針對盆腔附件包塊患者采用CT 與血清CA125、HE4 聯(lián)合診斷，效果良好，進(jìn)一步證實(shí)該方案對鑒別盆腔包塊性質(zhì)有重要意義。

通過分析CT 聯(lián)合血清CA125、HE4 對盆腔包塊術(shù)前分期的評估價(jià)值，提示其對盆腔包塊Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期的評價(jià)與病理診斷結(jié)果未見明顯差異，但總符合率仍低于病理診斷。有研究認(rèn)為，與B 超相比，CT對術(shù)前惡性包塊的評估價(jià)值更高，它能完整體現(xiàn)病灶組織與鄰近組織的關(guān)系，明確周圍組織是否受到侵襲[17-18]。此外，血清CA125、HE4 對盆腔包塊分期的評價(jià)也有一定價(jià)值，隨著臨床分期越高，腫瘤侵襲性越強(qiáng)，二者在血清內(nèi)的表達(dá)水平越高。因此，在日后的盆腔附件包塊性質(zhì)鑒別、術(shù)前分期評估中，可將CT 與血清CA125、HE4 聯(lián)合應(yīng)用，為疾病干預(yù)提供依據(jù)。本研究雖初步得出結(jié)論，但仍存在局限，如樣本量較小，且所納入血清指標(biāo)項(xiàng)目有限，因此還需擴(kuò)大樣本量、增加觀察項(xiàng)目以建立對盆腔附件包塊的診斷模型，從而獲得更為可靠的結(jié)論。

綜上所述，CT 聯(lián)合血清CA125、HE4 可對盆腔附件包塊進(jìn)行有效鑒別，與病理診斷一致性較高，且三者聯(lián)合用于評價(jià)盆腔包塊術(shù)前分期中的效果較好。此外，本次研究納入病例數(shù)偏少，未來還需增加病例數(shù)予以分析。