王芳芳 蘇 暢 王 寧 劉大銘
遼寧省人民醫(yī)院超聲科,遼寧沈陽 110016
隨著人們生活水平的提高,人們的健康意識也在不斷的提高,甲狀腺體檢已成為常規(guī)檢查。因此,甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率大大提高。甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷提到議事日程。高頻超聲能檢出20%-70%的結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)中5%~15%為惡性結(jié)節(jié)[1-2]。況且甲狀腺結(jié)節(jié)的組織病理學(xué)結(jié)構(gòu)復(fù)雜,不僅良性結(jié)節(jié)亞型多,惡性結(jié)節(jié)也有多種病理亞型[3],超聲圖像存在重疊現(xiàn)象[4],給診斷帶來一定困難。由于超聲技術(shù)的進(jìn)步,超聲彈性成像技術(shù)迅速發(fā)展,其中聲觸診組織成像與量化技術(shù)(virtual touch imaging and quantification,VTIQ)在甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷中體現(xiàn)一定的價值,本研究旨在探討VTIQ 技術(shù)在甲狀腺TI-RADS4類結(jié)節(jié)中的診斷價值。
選取2017年10月—2020年3月在遼寧省人民醫(yī)院就診行甲狀腺超聲檢查的93 例患者(108 個甲狀腺TI-RADS4類結(jié)節(jié))作為研究對象。其中男26例,女67 例;年齡22~76 歲,平均(49.5±11.7)歲;病程0.5~7年;均未合并其他重大疾病。所有患者行超聲檢查前均簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。
納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)過常規(guī)超聲檢查,僅選取常規(guī)超聲診斷為TI-RADS4類的結(jié)節(jié),診斷標(biāo)準(zhǔn)參考Kwak等[5]的文獻(xiàn),并同時進(jìn)行超聲彈性成像檢查;②均進(jìn)行外科手術(shù)切除,并取得可靠的病理結(jié)果;③術(shù)前未經(jīng)過治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①有嚴(yán)重的器官疾病,不能平靜呼吸者;②既往有過甲狀腺手術(shù)病史;③結(jié)節(jié)囊性成分超過25%者。
采用S3000 彩色多普勒超聲診斷儀(德國西門子公司)進(jìn)行甲狀腺檢查,探頭型號9L4,內(nèi)配備有超聲彈性成像功能,探頭分辨率0.1 mm。
1.2.1 常規(guī)超聲檢查 患者仰臥位,平靜呼吸,盡量避免吞咽動作,充分暴露頸部,明確甲狀腺結(jié)節(jié)的位置,數(shù)量,大小及基本特征?;咎卣靼ǎ簝?nèi)部回聲,邊界,形狀,縱橫比,鈣化。彩色多普勒觀察結(jié)節(jié)的血供情況。依據(jù)Kwak 等[5]的分組標(biāo)準(zhǔn)對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行TIRADS 分級。具體標(biāo)準(zhǔn)如下,TI-RADS1:正常甲狀腺;TIRADS2:良性,無惡性征象;TI-RADS3:可能良性,無惡性征象;TI-RADS4:可疑惡性,又細(xì)分為TI-RADS4a(可能良性,一個惡性征象)、TI-RADS4b(可能惡性,兩個惡性征象)、TI-RADS4c(高度可疑惡性,三個或四個惡性征象);TI-RADS5:高度惡性,五個惡性征象。選取TI-RADS4類的結(jié)節(jié)進(jìn)行超聲彈性成像檢查。
1.2.2 彈性成像檢查 將診斷為TI-RADS4類的結(jié)節(jié)置于取樣框中心,調(diào)節(jié)取樣框大小,使感興趣區(qū)大于結(jié)節(jié)2~3 倍,啟動彈性成像模式,即VTIQ。取得VTIQ 圖像后,先進(jìn)行圖像質(zhì)量分析。啟動VTIQ 質(zhì)量控制系統(tǒng),如VTIQ 圖像為均勻的綠色說明圖像質(zhì)量良好,如VTIQ 圖像為黃色或紅色代表圖像質(zhì)量差,需重新采集圖像。測量結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊正常甲狀腺組織的剪切波速度(shear wave velocity,SWV),測量5 次,取平均值。所有檢查均由一名經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師獨(dú)立完成。
以術(shù)后病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn),觀察TI-RADS 分類方法及超聲彈性成像方法診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性情況。計算兩種方法的準(zhǔn)確度、特異度、靈敏度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。靈敏度=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%; 特異度=真陰性/(假陽性+真陰性)×100%;準(zhǔn)確度=(真陽性+真陰性)/總例數(shù)×100%;陽性預(yù)測值=真陽性/(真陽性+假陽性)×100%,陰性預(yù)測值=真陰性/(真陰性+假陰性)×100%。
采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。并繪制ROC 曲線,明確最佳診斷閾值及診斷效能。
93 例患者共108 個TI-RADS4類結(jié)節(jié)中,惡性結(jié)節(jié)68 個,均為甲狀腺乳頭狀癌;良性結(jié)節(jié)共40 個,其中甲狀腺腺瘤6 個,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫30 個,橋本氏甲狀腺炎2 個,亞急性甲狀腺炎2 個。
TI-RADS4類結(jié)節(jié)以病理為金標(biāo)準(zhǔn)具體診斷細(xì)節(jié)見表1。以TI-RADS4a 類判斷為良性結(jié)節(jié),4b 或4c類判斷為惡性結(jié)節(jié),其靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確度分別為:77.94%、55.00%、74.65%、59.46%及69.44%。
表1 TI-RADS4類甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷與病理對照
甲狀腺良性結(jié)節(jié)的SWV 為(2.73±0.27)m/s,惡性結(jié)節(jié)的SWV 為(3.37±0.86)m/s,正常甲狀腺組織的SWV 為(2.34±0.40)m/s。良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)的SWV比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.56,P<0.01);良性結(jié)節(jié)與正常甲狀腺組織的SWV 比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.01,P<0.01); 惡性結(jié)節(jié)與正常甲狀腺組織的SWV 比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.32,P<0.05)。
繪制ROC 曲線,取得的約登指數(shù)為60.8%,對應(yīng)的SWV 判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的截斷值為2.895 m/s,曲線下面積為0.857。以SWV≥2.895 m/s 作為判定甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的節(jié)點,其靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確度分別為:80.88%、75.00%、84.61%、69.77%及78.70%(圖1,封三)。
圖1 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)SWV 的ROC 曲線
如TI-RADS4a 類結(jié)節(jié)其SWV≥2.895 m/s,將其升為4b 類,如TI-RADS4b 類結(jié)節(jié)其SWV<2.895 m/s,將其降為4a 類。TI-RADS 分類與超聲彈性成像聯(lián)合診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的效能高于二者單獨(dú)應(yīng)用(圖2,封三)。
圖2 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)TI-RADS 分類與超聲彈性成像技術(shù)聯(lián)合的ROC 曲線(見內(nèi)文第138 頁)
據(jù)流行病學(xué)調(diào)查,甲狀腺結(jié)節(jié)總患病率為12.6%[6]。主要原因是甲狀腺超聲檢查的普及,至甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐年上升。由于超聲的安全,操作簡單,廉價使得超聲已經(jīng)成為甲狀腺的常規(guī)檢查方法,并成為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷的主要手段。由于甲狀腺結(jié)節(jié)惡性發(fā)生比率在5%~15%之間,早期診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性對患者選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄓ葹橹匾猍7]。根據(jù)Kwak 等進(jìn)行的TI-RADS 分類,甲狀腺4 類結(jié)節(jié)惡性概率為3%~95%,范圍跨度比較大,對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷精確度差[8],需要進(jìn)一步細(xì)化,提高診斷效能。超聲彈性成像的發(fā)展在一定程度上給予了幫助。
甲狀腺TI-RADS 分類方法根據(jù)結(jié)節(jié)的形狀,邊緣,回聲,鈣化及內(nèi)部結(jié)構(gòu)等特征進(jìn)行分類,已廣泛應(yīng)用,為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷提供了比較可靠的方法[9-10],尤其是TI-RADS3 類及5 類結(jié)節(jié)基本診斷明確,但是,對于TI-RADS4類結(jié)節(jié)的診斷存在比較大的差異性,惡性范圍大,診斷的準(zhǔn)確率不高,故本研究主要針對此類結(jié)節(jié)進(jìn)行進(jìn)一步分析。
超聲彈性成像是超聲評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的一項新技術(shù)。近年來有多篇文獻(xiàn)報道[10-12]。傳統(tǒng)的壓迫式彈性成像由于其人為因素干擾大導(dǎo)致測量結(jié)果不準(zhǔn)確,已經(jīng)被新的剪切波彈性成像技術(shù)所代替。剪切波彈性成像是超聲探頭向甲狀腺發(fā)射聲輻射波,使感興趣區(qū)域內(nèi)的組織或病灶產(chǎn)生振動、變形或移位,這些變形或移位通過SWV 體現(xiàn),剪切波在不同組織內(nèi)傳播速度不同。SWV 與組織或病灶的硬度呈正相關(guān)。本研究中應(yīng)用的是聲觸診組織量化與成像技術(shù),是彈性成像技術(shù)中最先進(jìn)的技術(shù),其優(yōu)點是人為因素少,無需加壓,可同時進(jìn)行多點測量,無取樣框固定的限制,測量的準(zhǔn)確性提高。甲狀腺良性結(jié)節(jié)內(nèi)部多為濾泡細(xì)胞及膠原成分,因此相對較軟,SWV 較低,而惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部常常由纖維組織、血管組織等組成,相對較硬,SWV 較高。有研究[13]報道,甲狀腺結(jié)節(jié)硬度越大,其惡性風(fēng)險越高。
本研究結(jié)果顯示,甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的SWV 高于良性結(jié)節(jié)(P<0.05)。假陽性結(jié)節(jié)分析原因,可能是病程反復(fù)發(fā)展所致的“僵尸”結(jié)節(jié),其內(nèi)部出血、玻璃樣變、纖維化、機(jī)化、炎癥反應(yīng)等使組織硬度增加,彈性增強(qiáng)。假陰性結(jié)節(jié)分析其原因多為結(jié)節(jié)內(nèi)部有出血、液化造成的囊性變;或者結(jié)節(jié)體積較小,結(jié)節(jié)內(nèi)部的纖維組織成分較少,或者結(jié)節(jié)位置相對較深,聲輻射力衰減造成。
以SWV≥2.895 作為甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷節(jié)點,與以往的研究結(jié)果相似[14-15]。其靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確度分別為:80.88%、75.00%、84.61%、69.77%及78.70%,均高于TI-RADS診斷系統(tǒng),但二者差異不大。將二者聯(lián)合應(yīng)用后其診斷效能高于單獨(dú)應(yīng)用,起到了取長補(bǔ)短的作用,為患者之后的治療提供了幫助。
本研究也具有一定的不足之處,第一,本研究為單中心研究,樣本量較小,僅代表小范圍內(nèi)的表現(xiàn),尚需要進(jìn)行擴(kuò)大樣本量,進(jìn)行多中心研究。第二,惡性結(jié)節(jié)的病理成分單一,均為甲狀腺乳頭狀癌。雖然甲狀腺乳頭狀癌是最常見的內(nèi)分泌腫瘤,占甲狀腺惡性腫瘤的90%[16],但其他類型的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的超聲彈性成像及超聲造影特點也需要進(jìn)一步研究[17]。第三,本研究中甲狀腺結(jié)節(jié)大小范圍在0.3~3.0 cm 之間,沒有將其細(xì)化再分,需進(jìn)一步研究不同大小結(jié)節(jié)的超聲彈性成像及超聲造影的特點。
綜上所述,在TI-RADS 分類基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用超聲彈性成像在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面具有更高的診斷價值。