王芳芳 蘇 暢 王 寧 劉大銘

遼寧省人民醫(yī)院超聲科，遼寧沈陽 110016

隨著人們生活水平的提高，人們的健康意識也在不斷的提高，甲狀腺體檢已成為常規(guī)檢查。因此，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率大大提高。甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷提到議事日程。高頻超聲能檢出20%-70%的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)中5%～15%為惡性結(jié)節(jié)[1-2]。況且甲狀腺結(jié)節(jié)的組織病理學(xué)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不僅良性結(jié)節(jié)亞型多，惡性結(jié)節(jié)也有多種病理亞型[3]，超聲圖像存在重疊現(xiàn)象[4]，給診斷帶來一定困難。由于超聲技術(shù)的進(jìn)步，超聲彈性成像技術(shù)迅速發(fā)展，其中聲觸診組織成像與量化技術(shù)（virtual touch imaging and quantification，VTIQ）在甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷中體現(xiàn)一定的價值，本研究旨在探討VTIQ 技術(shù)在甲狀腺TI-RADS4類結(jié)節(jié)中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月—2020年3月在遼寧省人民醫(yī)院就診行甲狀腺超聲檢查的93 例患者（108 個甲狀腺TI-RADS4類結(jié)節(jié)）作為研究對象。其中男26例，女67 例；年齡22～76 歲，平均（49.5±11.7）歲；病程0.5～7年；均未合并其他重大疾病。所有患者行超聲檢查前均簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過常規(guī)超聲檢查，僅選取常規(guī)超聲診斷為TI-RADS4類的結(jié)節(jié)，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考Kwak等[5]的文獻(xiàn)，并同時進(jìn)行超聲彈性成像檢查；②均進(jìn)行外科手術(shù)切除，并取得可靠的病理結(jié)果；③術(shù)前未經(jīng)過治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的器官疾病，不能平靜呼吸者；②既往有過甲狀腺手術(shù)病史；③結(jié)節(jié)囊性成分超過25%者。

1.2 方法

采用S3000 彩色多普勒超聲診斷儀（德國西門子公司）進(jìn)行甲狀腺檢查，探頭型號9L4，內(nèi)配備有超聲彈性成像功能，探頭分辨率0.1 mm。

1.2.1 常規(guī)超聲檢查 患者仰臥位，平靜呼吸，盡量避免吞咽動作，充分暴露頸部，明確甲狀腺結(jié)節(jié)的位置，數(shù)量，大小及基本特征?；咎卣靼ǎ簝?nèi)部回聲，邊界，形狀，縱橫比，鈣化。彩色多普勒觀察結(jié)節(jié)的血供情況。依據(jù)Kwak 等[5]的分組標(biāo)準(zhǔn)對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行TIRADS 分級。具體標(biāo)準(zhǔn)如下，TI-RADS1：正常甲狀腺；TIRADS2：良性，無惡性征象；TI-RADS3：可能良性，無惡性征象；TI-RADS4：可疑惡性，又細(xì)分為TI-RADS4a（可能良性，一個惡性征象）、TI-RADS4b（可能惡性，兩個惡性征象）、TI-RADS4c（高度可疑惡性，三個或四個惡性征象）；TI-RADS5：高度惡性，五個惡性征象。選取TI-RADS4類的結(jié)節(jié)進(jìn)行超聲彈性成像檢查。

1.2.2 彈性成像檢查 將診斷為TI-RADS4類的結(jié)節(jié)置于取樣框中心，調(diào)節(jié)取樣框大小，使感興趣區(qū)大于結(jié)節(jié)2～3 倍，啟動彈性成像模式，即VTIQ。取得VTIQ 圖像后，先進(jìn)行圖像質(zhì)量分析。啟動VTIQ 質(zhì)量控制系統(tǒng)，如VTIQ 圖像為均勻的綠色說明圖像質(zhì)量良好，如VTIQ 圖像為黃色或紅色代表圖像質(zhì)量差，需重新采集圖像。測量結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊正常甲狀腺組織的剪切波速度（shear wave velocity，SWV），測量5 次，取平均值。所有檢查均由一名經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師獨(dú)立完成。

1.3 觀察指標(biāo)

以術(shù)后病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，觀察TI-RADS 分類方法及超聲彈性成像方法診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性情況。計算兩種方法的準(zhǔn)確度、特異度、靈敏度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%； 特異度=真陰性/（假陽性+真陰性）×100%；準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）/總例數(shù)×100%；陽性預(yù)測值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%，陰性預(yù)測值=真陰性/（真陰性+假陰性）×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。并繪制ROC 曲線，明確最佳診斷閾值及診斷效能。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果

93 例患者共108 個TI-RADS4類結(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)68 個，均為甲狀腺乳頭狀癌；良性結(jié)節(jié)共40 個，其中甲狀腺腺瘤6 個，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫30 個，橋本氏甲狀腺炎2 個，亞急性甲狀腺炎2 個。

2.2 TI-RADS 分類系統(tǒng)診斷結(jié)果

TI-RADS4類結(jié)節(jié)以病理為金標(biāo)準(zhǔn)具體診斷細(xì)節(jié)見表1。以TI-RADS4a 類判斷為良性結(jié)節(jié)，4b 或4c類判斷為惡性結(jié)節(jié)，其靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確度分別為：77.94%、55.00%、74.65%、59.46%及69.44%。

表1 TI-RADS4類甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷與病理對照

2.3 超聲彈性成像診斷結(jié)果

甲狀腺良性結(jié)節(jié)的SWV 為（2.73±0.27）m/s，惡性結(jié)節(jié)的SWV 為（3.37±0.86）m/s，正常甲狀腺組織的SWV 為（2.34±0.40）m/s。良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)的SWV比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.56，P＜0.01）；良性結(jié)節(jié)與正常甲狀腺組織的SWV 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.01，P＜0.01）； 惡性結(jié)節(jié)與正常甲狀腺組織的SWV 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.32，P＜0.05）。

繪制ROC 曲線，取得的約登指數(shù)為60.8%，對應(yīng)的SWV 判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的截斷值為2.895 m/s，曲線下面積為0.857。以SWV≥2.895 m/s 作為判定甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的節(jié)點，其靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確度分別為：80.88%、75.00%、84.61%、69.77%及78.70%（圖1，封三）。

圖1 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)SWV 的ROC 曲線

2.4 TI-RADS 分類與超聲彈性成像技術(shù)聯(lián)合診斷結(jié)果

如TI-RADS4a 類結(jié)節(jié)其SWV≥2.895 m/s，將其升為4b 類，如TI-RADS4b 類結(jié)節(jié)其SWV＜2.895 m/s，將其降為4a 類。TI-RADS 分類與超聲彈性成像聯(lián)合診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的效能高于二者單獨(dú)應(yīng)用（圖2，封三）。

圖2 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)TI-RADS 分類與超聲彈性成像技術(shù)聯(lián)合的ROC 曲線（見內(nèi)文第138 頁）

3 討論

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，甲狀腺結(jié)節(jié)總患病率為12.6%[6]。主要原因是甲狀腺超聲檢查的普及，至甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐年上升。由于超聲的安全，操作簡單，廉價使得超聲已經(jīng)成為甲狀腺的常規(guī)檢查方法，并成為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷的主要手段。由于甲狀腺結(jié)節(jié)惡性發(fā)生比率在5%～15%之間，早期診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性對患者選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄓ葹橹匾猍7]。根據(jù)Kwak 等進(jìn)行的TI-RADS 分類，甲狀腺4 類結(jié)節(jié)惡性概率為3%～95%，范圍跨度比較大，對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷精確度差[8]，需要進(jìn)一步細(xì)化，提高診斷效能。超聲彈性成像的發(fā)展在一定程度上給予了幫助。

甲狀腺TI-RADS 分類方法根據(jù)結(jié)節(jié)的形狀，邊緣，回聲，鈣化及內(nèi)部結(jié)構(gòu)等特征進(jìn)行分類，已廣泛應(yīng)用，為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷提供了比較可靠的方法[9-10]，尤其是TI-RADS3 類及5 類結(jié)節(jié)基本診斷明確，但是，對于TI-RADS4類結(jié)節(jié)的診斷存在比較大的差異性，惡性范圍大，診斷的準(zhǔn)確率不高，故本研究主要針對此類結(jié)節(jié)進(jìn)行進(jìn)一步分析。

超聲彈性成像是超聲評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的一項新技術(shù)。近年來有多篇文獻(xiàn)報道[10-12]。傳統(tǒng)的壓迫式彈性成像由于其人為因素干擾大導(dǎo)致測量結(jié)果不準(zhǔn)確，已經(jīng)被新的剪切波彈性成像技術(shù)所代替。剪切波彈性成像是超聲探頭向甲狀腺發(fā)射聲輻射波，使感興趣區(qū)域內(nèi)的組織或病灶產(chǎn)生振動、變形或移位，這些變形或移位通過SWV 體現(xiàn)，剪切波在不同組織內(nèi)傳播速度不同。SWV 與組織或病灶的硬度呈正相關(guān)。本研究中應(yīng)用的是聲觸診組織量化與成像技術(shù)，是彈性成像技術(shù)中最先進(jìn)的技術(shù)，其優(yōu)點是人為因素少，無需加壓，可同時進(jìn)行多點測量，無取樣框固定的限制，測量的準(zhǔn)確性提高。甲狀腺良性結(jié)節(jié)內(nèi)部多為濾泡細(xì)胞及膠原成分，因此相對較軟，SWV 較低，而惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部常常由纖維組織、血管組織等組成，相對較硬，SWV 較高。有研究[13]報道，甲狀腺結(jié)節(jié)硬度越大，其惡性風(fēng)險越高。

本研究結(jié)果顯示，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的SWV 高于良性結(jié)節(jié)（P＜0.05）。假陽性結(jié)節(jié)分析原因，可能是病程反復(fù)發(fā)展所致的“僵尸”結(jié)節(jié)，其內(nèi)部出血、玻璃樣變、纖維化、機(jī)化、炎癥反應(yīng)等使組織硬度增加，彈性增強(qiáng)。假陰性結(jié)節(jié)分析其原因多為結(jié)節(jié)內(nèi)部有出血、液化造成的囊性變；或者結(jié)節(jié)體積較小，結(jié)節(jié)內(nèi)部的纖維組織成分較少，或者結(jié)節(jié)位置相對較深，聲輻射力衰減造成。

以SWV≥2.895 作為甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷節(jié)點，與以往的研究結(jié)果相似[14-15]。其靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確度分別為：80.88%、75.00%、84.61%、69.77%及78.70%，均高于TI-RADS診斷系統(tǒng)，但二者差異不大。將二者聯(lián)合應(yīng)用后其診斷效能高于單獨(dú)應(yīng)用，起到了取長補(bǔ)短的作用，為患者之后的治療提供了幫助。

本研究也具有一定的不足之處，第一，本研究為單中心研究，樣本量較小，僅代表小范圍內(nèi)的表現(xiàn)，尚需要進(jìn)行擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心研究。第二，惡性結(jié)節(jié)的病理成分單一，均為甲狀腺乳頭狀癌。雖然甲狀腺乳頭狀癌是最常見的內(nèi)分泌腫瘤，占甲狀腺惡性腫瘤的90%[16]，但其他類型的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的超聲彈性成像及超聲造影特點也需要進(jìn)一步研究[17]。第三，本研究中甲狀腺結(jié)節(jié)大小范圍在0.3～3.0 cm 之間，沒有將其細(xì)化再分，需進(jìn)一步研究不同大小結(jié)節(jié)的超聲彈性成像及超聲造影的特點。

綜上所述，在TI-RADS 分類基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用超聲彈性成像在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面具有更高的診斷價值。