羅 杰 周 帆 黃云峰 袁金剛 陳 風(fēng) 李 帆

湖北省黃岡市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北黃岡 438000

三叉神經(jīng)痛是一種常見于神經(jīng)外科的疾病，其疼痛的分布部位及特點(diǎn)較為典型，隨著年齡增長(zhǎng)，此疾病的發(fā)生率也逐漸升高[1]。三叉神經(jīng)痛患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為三叉神經(jīng)支配區(qū)的刀割樣、電擊樣劇烈疼痛，可反復(fù)發(fā)作，隨著病情加重，疼痛的頻率逐漸加重[2]。目前，微血管減壓術(shù)（microvascular decom pression，MVD）是治療三叉神經(jīng)痛的首選治療方法，其中經(jīng)枕下乙狀竇后入路枕骨切除是實(shí)施MVD 治療的常規(guī)開顱方法，手術(shù)步驟相對(duì)簡(jiǎn)單，但由于手術(shù)過程中需要較大的骨窗面積，手術(shù)結(jié)束后患者易發(fā)生皮下積液、腦脊液漏等并發(fā)癥[3]。近些年，經(jīng)乙狀竇后鎖孔入路實(shí)施開顱手術(shù)治療的方法逐漸被應(yīng)用于臨床，但術(shù)中識(shí)別關(guān)鍵孔以星點(diǎn)作為參照仍不夠精確[4]。本研究對(duì)該入路進(jìn)行改良，同時(shí)比較改良鎖孔入路與常規(guī)骨瓣入路在三叉神經(jīng)痛MVD 中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析黃岡市中心醫(yī)院神經(jīng)外科2017年2月—2019年6月行MVD 治療的57 例三叉神經(jīng)痛患者的病歷資料，根據(jù)手術(shù)方法不同分為常規(guī)骨瓣入路組（30 例）和改良鎖孔入路組（27 例）。常規(guī)骨瓣入路組中，男10 例，女20 例；平均年齡（66.5±6.2）歲；平均病程（2.1±0.5）年。改良鎖孔入路組中，男8 例，女19 例；平均年齡（67.1±6.9）歲；平均病程（2.2±0.4）年。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)顱腦影像學(xué)檢查（CT 或MRI）確診，臨床癥狀均符合原發(fā)性三叉神經(jīng)痛相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②所有患者均符合MVD 治療適應(yīng)證；③所有患者年齡均＞18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他因素所致的三叉神經(jīng)痛；②合并顱腦良惡性腫瘤或其他疾病的患者；③術(shù)后未隨訪觀察或臨床資料不全的患者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 常規(guī)骨瓣入路組 患者取側(cè)臥位作為手術(shù)體位，MVD 采取經(jīng)枕下乙狀竇后入路，作1 個(gè)弧形手術(shù)切口跨橫竇皮膚，逐層切開相應(yīng)組織后對(duì)枕動(dòng)靜脈予以離斷處理，仔細(xì)剝離骨膜，范圍為上方一直到上項(xiàng)線以上，注意要將星點(diǎn)完全暴露清楚，下方則一直要到下項(xiàng)線以下，根據(jù)星點(diǎn)的定位情況，在其下方部位予以鉆顱手術(shù)操作。首先選擇銑刀醫(yī)療器械將患者的顱骨組織銑開，注意上方需要完全暴露橫竇下緣外側(cè)以及乙狀竇后緣等，進(jìn)而形成骨窗，隨后仔細(xì)將硬腦膜組織剪開。將腦脊液緩慢釋放出來后，充分暴露患者的小腦絨球組織及三叉神經(jīng)，并且徹底松解三叉神經(jīng)。

1.2.2 改良鎖孔入路組 患者取側(cè)臥位作為手術(shù)體位，將2 個(gè)腹肌溝頂點(diǎn)作為手術(shù)中點(diǎn)，前上以及后下等方向均需要延長(zhǎng)，長(zhǎng)度為5 cm 左右，枕動(dòng)靜脈及骨膜剝離范圍同常規(guī)骨瓣入路組。選擇關(guān)鍵孔進(jìn)行鉆顱手術(shù)操作，首先選擇銑刀醫(yī)療器械將患者的顱骨組織銑開，形成骨窗后仔細(xì)將硬腦膜組織剪開，待顱內(nèi)壓力水平下降至理想范圍后，平行巖上竇的方向，逐漸向深部位置予以暴露處理；詳細(xì)觀察顱腦內(nèi)相關(guān)的神經(jīng)及動(dòng)脈，在顯微鏡的監(jiān)控狀態(tài)下，采取水密方式縫合處理患者的硬腦膜組織；最后將骨瓣組織回納進(jìn)入患者骨窗內(nèi)，縫合皮膚及皮下組織。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[6]判斷兩組患者的臨床療效，具體如下。①治愈：患者顏面部疼痛癥狀完全消失，無(wú)疾病發(fā)作的表現(xiàn)；②明顯緩解：患者顏面部疼痛癥狀完全消失，偶有疾病發(fā)作的表現(xiàn)，但不需使用藥物進(jìn)行治療；③部分緩解：患者顏面部疼痛癥狀有所減輕，但經(jīng)常有疾病發(fā)作的表現(xiàn)，仍需使用藥物進(jìn)行治療；④無(wú)效：患者顏面部疼痛癥狀未出現(xiàn)明顯改善或有加重趨勢(shì)。治療總有效率=（治愈+明顯緩解）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 隨訪及并發(fā)癥觀察

所有患者術(shù)后均隨訪12 個(gè)月，詳細(xì)記錄兩組患者出現(xiàn)顱內(nèi)血腫、顱神經(jīng)麻痹、皮下積液、顱內(nèi)感染、腦脊液漏、眩暈/聽力下降等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效的比較

改良鎖孔入路組的治療總有效率（88.89%）高于常規(guī)骨瓣入路組（66.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

改良鎖孔入路組的顱內(nèi)血腫、顱神經(jīng)麻痹、皮下積液、顱內(nèi)感染、腦脊液漏、眩暈/聽力下降等并發(fā)癥總發(fā)生率（14.81%）低于常規(guī)骨瓣入路組（36.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制主要為三叉神經(jīng)受到局部血管組織壓迫作用后，神經(jīng)發(fā)生脫髓鞘病理改變，相鄰神經(jīng)軸突之間則形成假突觸。由于脫髓鞘病變的神經(jīng)極易出現(xiàn)自發(fā)性興奮現(xiàn)象，進(jìn)而通過假突觸遞至相鄰的神經(jīng)軸突，出現(xiàn)交叉興奮或短路，最終形成神經(jīng)大發(fā)作表現(xiàn)[7]。MVD 是顯微鏡下外科治療三叉神經(jīng)痛的手術(shù)方法，其移開壓迫三叉神經(jīng)的血管組織，同時(shí)在血管與三叉神經(jīng)間墊入墊棉，從而明顯緩解術(shù)后顏面疼痛程度，術(shù)中不需離斷處理三叉神經(jīng)，最終確保后者的組織結(jié)構(gòu)完整性和正常生理功能[8]。相關(guān)研究認(rèn)為[9]，MVD 具有療效顯著、疾病復(fù)發(fā)率低及神經(jīng)受損較輕等多種優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)患者顱骨骨瓣的損傷較重，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，對(duì)臨床應(yīng)用造成限制。因此，急需尋找一種合適的手術(shù)入路以減輕顱骨損傷及降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

常規(guī)骨瓣入路以星點(diǎn)作為切除骨窗的參照定位，其準(zhǔn)確性不高，可出現(xiàn)較大的誤差，手術(shù)過程中極易對(duì)橫竇及乙狀竇等組織造成損傷，出血的風(fēng)險(xiǎn)性較高，且骨瓣組織較大，可發(fā)生皮下積液、顱內(nèi)血腫等多種并發(fā)癥[10-11]。近些年，對(duì)手術(shù)過程中的參照定位提出更高的要求[12-13]。本研究中，改良鎖孔入路組將關(guān)鍵孔作為切除骨窗的參照定位，使得開顱手術(shù)步驟變得比較簡(jiǎn)便，開關(guān)顱及手術(shù)操作的暴露時(shí)間明顯縮短，且出血量較少，術(shù)后病情恢復(fù)時(shí)間快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著性下降。本研究結(jié)果顯示，改良鎖孔入路組的治療總有效率高于常規(guī)骨瓣入路組，且改良鎖孔入路組的顱內(nèi)血腫、顱神經(jīng)麻痹、皮下積液、顱內(nèi)感染、腦脊液漏、眩暈/聽力下降等術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)骨瓣入路組（P＜0.05），提示改良鎖孔入路組療效更為顯著，且改良鎖孔入路可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。分析原因，常規(guī)骨瓣入路的常見并發(fā)癥為皮下積液及腦脊液漏，也是導(dǎo)致顱內(nèi)感染及非感染性頭痛的重要原因。改良鎖孔入路可納入骨瓣組織，故有效預(yù)防切口漏的發(fā)生，而還納骨瓣組織有助于降低張力性皮下積液發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)性[14]。此外，改良鎖孔入路還具有以下優(yōu)點(diǎn)[15-16]。①開關(guān)顱操作步驟簡(jiǎn)便迅速，骨瓣組織缺損的范圍相對(duì)較??；②術(shù)中可細(xì)微調(diào)控顯微鏡的監(jiān)視角度，從而明顯減少不必要的顱腦組織損傷；③手術(shù)切口位于較為隱蔽的部位，受到年輕女性患者的青睞。

綜上所述，三叉神經(jīng)痛MVD 中采用改良鎖孔入路的治療效果優(yōu)于常規(guī)骨瓣入路，且改良鎖孔入路術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)骨瓣入路。本研究還存在一些不足之處，如研究病例數(shù)較少，以后還需繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，此外，還需繼續(xù)觀察兩組患者術(shù)后的遠(yuǎn)期療效。