汪 婷

山東省鄒城市人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東鄒城 273500

冠狀動脈粥樣硬化（coronary atherosclerosis，CA）屬于慢性進(jìn)行性血管內(nèi)膜疾病，患者冠狀動脈壁上可堆積大量脂質(zhì)、復(fù)合糖類等物質(zhì)，逐漸形成斑塊，致使管腔狹窄，血流難以正常通過，從而增加心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。降脂是臨床治療CA 的主要手段，可降低血脂水平，減少脂質(zhì)于動脈壁上堆積，阻止斑塊形成。瑞舒伐他汀屬于他汀類降脂藥物，其可限制膽固醇合成，加快血清內(nèi)低密度脂蛋白清除，促使脂核縮小，且該藥能減少斑塊內(nèi)和血管外膜血管新生，促進(jìn)穩(wěn)定斑塊，延緩斑塊進(jìn)一步發(fā)展，從而改善CA 病情，降低不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。但臨床關(guān)于哪種劑量對患者受益最大仍存在較大爭議，既往因考慮安全性問題普遍推薦小劑量用藥，而小劑量對疾病的控制效果不夠理想。大劑量使用是否能在保障安全性的同時(shí)取得良好療效，值得臨床深思。鑒于此，本研究旨在分析不同劑量的瑞舒伐他汀治療CA 的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月—2020年7月鄒城市人民醫(yī)院收治的86 例CA 患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（43 例）和觀察組（43 例）。對照組中，男26 例，女17 例；年齡48～72 歲，平均（58.34±4.76）歲；體重指數(shù)20～26 kg/m2，平均（23.16±1.03）kg/m2；病程6 個月～5年，平均（3.58±0.43）年；基礎(chǔ)疾病：高血壓29 例、糖尿病14 例。觀察組中，男25 例，女18 例；年齡47～71 歲，平均（58.31±4.74）歲；體重指數(shù)20～25 kg/m2，平均（23.12±1.02）kg/m2；病程6 個月～5年，平均（3.62±0.45）年；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?8 例、糖尿病15 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識》[5]中CA 相關(guān)診斷；②經(jīng)冠脈造影確診；③精神狀態(tài)正常；④患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在出血性疾病；②近1 個月內(nèi)使用過他汀類藥物；③肝腎衰竭；④存在嚴(yán)重感染；⑤對本研究用藥過敏。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），本研究經(jīng)鄒城市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均接受控制飲食、戒煙戒酒、擴(kuò)張冠脈等基礎(chǔ)治療。對照組予以小劑量瑞舒伐他汀鈣片（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143338，生產(chǎn)批號：20180613）治療，口服10 mg/d。觀察組予以大劑量瑞舒伐他汀鈣片治療，口服20 mg/d。兩組均用藥3 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察用藥前和用藥3 個月后評價(jià)各項(xiàng)指標(biāo)。①血脂水平：采集兩組5mL 空腹血，離心處理后，以BS-200 型全自動生化分析儀（邁瑞醫(yī)療）測定兩組的三酰甘油（triacylglycerol，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（highdensity lipoprotein cholesterol，HDL-C）變化。②斑塊變化和管腔狹窄程度： 采用DC-N2S 型多普勒超聲儀（邁瑞醫(yī)療）測定兩組斑塊橫切面最大面積變化，并采用數(shù)字血管剪影造影機(jī)測定兩組冠脈管腔狹窄程度變化。③用藥安全性：記錄用藥期間頭痛、咽炎、肌痛等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血脂水平的比較

治療前兩組的血脂水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后的TG、TC、LDL-C 低于治療前，HDL-C 高于治療前，且觀察組治療后的TG、TC、LDL-C 低于對照組，HDL-C 高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組治療前后血脂水平的比較（mmol/L，±s）

表1 兩組治療前后血脂水平的比較（mmol/L，±s）

組別TGTCLDL-CHDL-C觀察組（n=43）治療前治療后t 值P 值對照組（n=43）治療前治療后t 值P 值1.82±0.31 1.31±0.22 28.823＜0.001 5.25±1.12 2.35±0.48 29.323＜0.001 3.87±0.55 1.75±0.32 21.847＜0.001 0.96±0.14 1.86±0.34 16.051＜0.001 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值1.84±0.33 1.58±0.27 21.971＜0.001 0.290 0.773 5.084＜0.001 5.21±1.09 2.88±0.51 24.851＜0.001 0.168 0.867 4.962＜0.001 3.91±0.59 2.04±0.38 17.473＜0.001 0.325 0.746 3.828＜0.001 1.01±0.16 1.52±0.29 10.097＜0.001 1.542 0.127 4.989＜0.001

2.2 兩組治療前后斑塊變化和管腔狹窄程度的比較

治療前兩組的斑塊變化和管腔狹窄程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后的斑塊橫切面最大面積、管腔狹窄程度均小于治療前，且治療后觀察組的斑塊橫切面最大面積、管腔狹窄程度小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組斑塊變化和管腔狹窄程度比較（±s）

表2 兩組斑塊變化和管腔狹窄程度比較（±s）

組別斑塊橫切面最大面積（mm2）管腔狹窄程度（%）觀察組（n=43）治療前治療后t 值P 值對照組（n=43）治療前治療后t 值P 值26.42±3.38 18.02±2.15 13.751＜0.001 58.96±5.43 41.35±4.47 16.419＜0.001 t 治療前組間值P 治療前組間值t 治療后組間值P 治療后組間值26.39±3.35 21.03±2.57 8.324 0.000 0.041 0.967 5.891＜0.001 59.01±5.52 46.52±4.63 11.368 0.000 0.042 0.966 5.268＜0.001

2.3 兩組用藥安全性的比較

對照組出現(xiàn)頭痛1 例、咽炎1 例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.65%（2/43）；觀察組出現(xiàn)頭痛2 例、咽炎1例、肌痛1 例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為9.30%（4/43）。兩組的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.179，P=0.397）。

3 討論

CA 發(fā)病復(fù)雜，臨床認(rèn)為血脂異常是重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，LDL 是構(gòu)成動脈粥樣硬化損傷沉積的脂類，其結(jié)構(gòu)小而致密，可快速進(jìn)入內(nèi)膜組織，并于脂蛋白酶等作用下結(jié)合細(xì)胞外基礎(chǔ)內(nèi)蛋白多糖，從而滯留于動脈壁上[6-8]。久之則造成脂質(zhì)大量堆積，一旦堆積速度超過巨噬細(xì)胞或其他途徑運(yùn)出脂質(zhì)速度時(shí)，脂質(zhì)便逐漸發(fā)展為粥樣斑塊，導(dǎo)致動脈壁狹窄或阻塞。而CA 是心血管疾病的病理基礎(chǔ)，可減慢冠脈內(nèi)血液流速，致使心肌供血發(fā)生障礙，引起心肌細(xì)胞壞死，誘發(fā)冠心病等，故安全有效的降脂治療尤為重要。

瑞舒伐他汀屬于新一代羥甲基戊二酰輔酶A（3-hydroxy-3-methyl glutaryl coenzyme A reductase，HMGCoA）還原酶抑制劑，可競爭性抑制HMG-CoA 還原酶，阻止膽固醇合成，提高膽固醇清除速率，并能促進(jìn)LDL 受體合成，增加體內(nèi)LDL 受體含量，以加速循環(huán)對LDL 清除，從而降低體內(nèi)TG、TC、LDL-C 水平，升高HDL-C 水平[9-11]。瑞舒伐他汀還可通過PI3K/Akt途徑加快內(nèi)皮祖細(xì)胞的動員、分化，增加內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)量，以改善血管內(nèi)皮功能，并能調(diào)節(jié)內(nèi)皮祖細(xì)胞整合素表達(dá)，增強(qiáng)其黏附能力，加快缺血區(qū)毛細(xì)血管再生[12-13]。此外，瑞舒伐他汀還可抑制羥甲基戊二酸通路，減少類異戊二烯代謝產(chǎn)生，從而阻止平滑肌細(xì)胞增殖，穩(wěn)定粥樣斑塊，延緩動脈粥樣硬化進(jìn)展。目前，臨床初始劑量多推薦10 mg/d，雖小劑量可保障臨床用藥安全性，但整體療效有限，降脂效果不夠全面。本研究結(jié)果顯示，兩組治療前的血脂水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后的TG、TC、LDL-C 低于治療前，HDL-C 高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后的TG、TC、LDL-C低于對照組，HDL-C 高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）； 兩組治療前的斑塊變化和管腔狹窄程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組的斑塊橫切面最大面積、管腔狹窄程度小于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后的斑塊橫切面最大面積、管腔狹窄程度小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示大劑量瑞舒伐他汀治療CA 效果更為顯著，利于降低機(jī)體血脂水平，解除冠脈管腔狹窄，縮小粥樣斑塊面積，且未明顯增加不良反應(yīng)。趙圣吉等[14]研究顯示，瑞舒伐他汀治療CA中，大劑量用藥的觀察組TG、TC、LDL-C 低于小劑量用藥對照組，HDL-C 高于對照組，斑塊橫切面最大面積、管腔狹窄程度小于對照組，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相比無差異，提示大劑量瑞舒伐他汀治療CA 的降脂效果優(yōu)于小劑量用藥，可縮小斑塊面積，解除冠脈阻塞，與本研究結(jié)果相一致。分析原因如下，相比于其他他汀類藥物，瑞舒伐他汀結(jié)構(gòu)中含有極性甲磺酰氨基，親水性更強(qiáng)，易被肝靶器官攝入，從而增強(qiáng)抑制HMG-CoA 還原酶作用，加快體內(nèi)血脂水平復(fù)常，且該藥呈現(xiàn)一定劑量依賴性，大劑量使用時(shí)降脂效果更為全面，利于快速代謝體內(nèi)LDL，清除膽固醇，以逆轉(zhuǎn)CA 進(jìn)展[15-16]。此外，該藥具有高肝臟選擇性和低親脂性，不會損害患者肝功能，大劑量使用亦不會產(chǎn)生過度肌肉毒素，且本研究中大劑量使用未明顯增加不良反應(yīng)發(fā)生，故安全性較高。

綜上所述，大劑量瑞舒伐他汀治療CA 效果優(yōu)于小劑量用藥，可快速降低血脂水平，減輕冠脈病變，加快斑塊面積縮小，利于解除冠脈阻塞，且安全性高。