江澤仙 吳春羚 方 晶 沈佳坤 馬 慧

江西省上饒市人民醫(yī)院血液科，江西上饒 334000

經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）具有導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)、維護(hù)操作簡(jiǎn)便、適用范圍廣、安全性高、導(dǎo)管生物相容性高等優(yōu)勢(shì)，能夠?yàn)榛颊咛峁┮粭l有效、安全的靜脈通路，減少反復(fù)穿刺的痛苦，是血液病患者常用的靜脈輸液工具[1-3]。以往臨床常使用傳統(tǒng)手術(shù)刀擴(kuò)皮置管，但易出現(xiàn)滲血、滲液、穿刺點(diǎn)感染等并發(fā)癥，增加PICC 維護(hù)次數(shù)、護(hù)士工作量和患者心理負(fù)擔(dān)，部分患者無(wú)法接受[4]。改良送鞘技術(shù)以鈍性分離操作為主，可避免損傷血管、神經(jīng)，防止組織過(guò)度擴(kuò)張，減少組織機(jī)能破壞，大大提高了置管安全性，可有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)刀擴(kuò)皮的不足[5-6]。本研究分析B超引導(dǎo)下PICC置管中的改良送鞘技術(shù)在血小板低下患者中的應(yīng)用效果，為臨床穿刺方式選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月—2020年6月在上饒市人民醫(yī)院血液科行B超引導(dǎo)下PICC置管的81 例血小板低下患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為傳統(tǒng)組（41 例）和改良組（40 例）。傳統(tǒng)組中，男26 例，女15 例；年齡24～78 歲，平均（45.65±3.45）歲；置管位置：左側(cè)上臂15 例，右側(cè)上臂26 例。改良組中，男27 例，女13 例；年齡22～76 歲，平均（45.58±3.39）歲；置管位置：左側(cè)上臂13 例，右側(cè)上臂27 例。兩組的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者自愿加入本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)血常規(guī)檢查確診為血小板低下，即血小板計(jì)數(shù)為（3～90）×109/L；②首次化療前置管；③意識(shí)清楚，具備正常的交流能力者；④年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在凝血功能障礙者；②存在PICC 置管絕對(duì)禁忌證者；③置管前3 d 內(nèi)使用肝素、華法林、尿激酶抗凝藥物治療者；④肝腎等重要臟器功能不全者；⑤合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；⑥存在精神疾病者。

1.3 方法

1.3.1 改良組 使用改良送鞘方法擴(kuò)皮，使用長(zhǎng)60 cm的PICC 導(dǎo)管（三向瓣膜4 Fr 型，美國(guó)巴德公司）、塞丁格組件（美國(guó)BARD 公司）行擴(kuò)皮。先扎止血帶，B超下評(píng)估靜脈，選擇適宜的穿刺部位和穿刺靜脈，最佳穿刺區(qū)域一般為上臂中段1/3 處。將止血帶松開(kāi)，取仰臥位，擬穿刺靜脈外展90°，測(cè)量預(yù)定穿刺點(diǎn)至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)距離，再測(cè)量自胸鎖關(guān)節(jié)至同側(cè)第三肋間的長(zhǎng)度，連接心電圖機(jī)。暴露穿刺部位，用含2%的葡萄糖酸氯己定溶液（錦州九泰藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：20190521，規(guī)格：250 mL∶50 g）的皮膚消毒液和75%的酒精消毒液（北海國(guó)發(fā)海洋生物產(chǎn)業(yè)股份有限公司制藥廠，生產(chǎn)批號(hào)：20190415，規(guī)格：75%/50 mL）無(wú)菌棉球消毒，取出導(dǎo)管，用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管、正壓接頭、連接器，并將導(dǎo)管浸泡于生理鹽水內(nèi)。對(duì)預(yù)穿刺部位用0.2～0.4 mL 的2%利多卡因（湖南爾康制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20190514，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）行局部浸潤(rùn)麻醉，B 超引導(dǎo)下用改良塞丁格組件中的穿刺針穿刺，置入導(dǎo)絲，將穿刺針退出，分離導(dǎo)管鞘和擴(kuò)張器，經(jīng)導(dǎo)絲將擴(kuò)張器送至皮下2 cm 左右處，退出導(dǎo)絲。無(wú)菌紗布?jí)浩?，按原樣重新組裝導(dǎo)管鞘、擴(kuò)張器，隨后將其穿過(guò)導(dǎo)絲，以邊扭轉(zhuǎn)邊遞送的方式推入血管，深度為2～4 cm。將導(dǎo)管鞘留于血管內(nèi)，同時(shí)退出導(dǎo)絲、擴(kuò)張器，隨后將導(dǎo)管遞送至預(yù)定長(zhǎng)度，導(dǎo)線(xiàn)一端連接無(wú)菌鱷魚(yú)夾，夾于PICC 金屬導(dǎo)絲末端，另外一端連接心電圖機(jī)上的右上肢電極，使用20 mL 生理鹽水（北京生物制品研究所有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：20190320，規(guī)格：5.0 mL/支）緩慢沖管，將導(dǎo)管的瓣膜打開(kāi)，監(jiān)測(cè)EKG 波形，按照監(jiān)測(cè)結(jié)果防止導(dǎo)管至相應(yīng)刻度。將導(dǎo)絲撤出，修剪導(dǎo)管至相應(yīng)刻度，與連接器連接，抽回血，連接的正壓接頭用20 mL 生理鹽水脈沖式?jīng)_管，正壓封管。穿刺處用無(wú)菌紗布?jí)浩龋_認(rèn)無(wú)出血點(diǎn)后，外貼10 cm×12 cm 的透明敷料（施樂(lè)輝Ⅳ3000）固定導(dǎo)管。

1.3.2 傳統(tǒng)組 使用傳統(tǒng)手術(shù)刀擴(kuò)皮，穿刺針退出后，用改良賽丁格套件組中的手術(shù)刀實(shí)施擴(kuò)皮，刀尖沿導(dǎo)絲進(jìn)入皮膚，沿靜脈方向及角度做一深約3 mm 豎形切口，傷口用無(wú)菌紗布按壓片刻，在導(dǎo)絲上穿皮膚擴(kuò)張器，用邊扭轉(zhuǎn)邊推的方式推入血管，其余操作與改良組相同。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組置管情況和置管后情況。①置管情況包括一次性置管成功率、送鞘完成時(shí)間、擴(kuò)皮送鞘后即刻出血量、置管即刻疼痛程度。一次性置管成功包括在擴(kuò)皮后將微血管鞘一次性送入血管。疼痛程度使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale ，VAS）評(píng)估，分值為0～10 分，分值高低與疼痛程度呈正相關(guān)。②置管后情況包括置管后96 h 內(nèi)換藥次數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生情況，后者包括滲血、滲液、穿刺點(diǎn)感染等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置管情況的比較

改良組的送鞘完成時(shí)間短于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。改良組的擴(kuò)皮送鞘后即刻出血量少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。改良組的置管即刻疼痛評(píng)分低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者置管情況的比較（±s）

表1 兩組患者置管情況的比較（±s）

組別例數(shù)送鞘完成時(shí)間（s）擴(kuò)皮送鞘后即刻出血量（mL）置管即刻疼痛評(píng)分（分）傳統(tǒng)組改良組t 值P 值41 40 9.08±1.87 8.28±1.54 2.099 0.039 2.52±0.64 1.97±0.48 4.367 0.000 2.36±0.71 1.69±0.58 4.645 0.000

2.2 兩組患者置管后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

改良組的滲血、滲液、穿刺點(diǎn)感染發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者置管后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

2.3 兩組患者置管后換藥次數(shù)的比較

改良組的置管96 h 內(nèi)換藥次數(shù)為（1.09±0.37）次，少于傳統(tǒng)組的（1.28±0.44）次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.101，P=0.039）。

2.4 兩組患者一次性置管成功率的比較

改良組一次性置管成功率為97.50%（39/40），傳統(tǒng)組一次性置管成功率為100.00%（41/41），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=0.990）。

3 討論

B 超引導(dǎo)下結(jié)合改良塞丁格技術(shù)是用小號(hào)的塞丁格穿刺針在B 超引導(dǎo)下穿刺靜脈，成功后置入導(dǎo)絲，穿刺針退出，保留導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張器導(dǎo)管鞘，將導(dǎo)絲與PICC 置換，即可完成PICC 置管[7-10]。傳統(tǒng)方式是利用手術(shù)刀擴(kuò)皮置管，即利用手術(shù)刀在穿刺點(diǎn)做一小切口，再行擴(kuò)張器導(dǎo)管鞘的遞送。傳統(tǒng)方法會(huì)切割性損傷穿刺點(diǎn)皮膚和皮下組織，損傷毛細(xì)淋巴管、毛細(xì)血管等，導(dǎo)致患者出現(xiàn)滲液、滲血等并發(fā)癥，易造成穿刺點(diǎn)感染，增加導(dǎo)管固定難度，增加導(dǎo)管脫出等不良情況發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至增加非計(jì)劃拔管率，還會(huì)縮短敷料更換間隔時(shí)間，增加患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加置管護(hù)士工作量[11-15]。

本研究結(jié)果顯示，兩組一次性置管成功率無(wú)明顯差異（P＞0.05）； 改良組的送鞘完成時(shí)間短于傳統(tǒng)組（P＜0.05）；改良組的擴(kuò)皮送鞘后即刻出血量、置管96 h 內(nèi)換藥次數(shù)少于傳統(tǒng)組（P＜0.05）；改良組的置管即刻疼痛評(píng)分低于傳統(tǒng)組（P＜0.05）；改良組的滲血、滲液、穿刺點(diǎn)感染發(fā)生率低于傳統(tǒng)組（P＜0.05），提示改良送鞘技術(shù)中PICC 置管效果與傳統(tǒng)方式相當(dāng)，但其能夠減輕患者疼痛程度，提高穿刺安全性。改良送鞘技術(shù)中直接使用改良塞丁格組件的導(dǎo)管鞘的擴(kuò)張器實(shí)施護(hù)皮，取消手術(shù)刀的使用，以導(dǎo)絲作為向?qū)?，用擴(kuò)張器對(duì)穿刺點(diǎn)皮膚和組織實(shí)施鈍性擴(kuò)皮松鞘，建立一個(gè)細(xì)小隧道，利用皮膚彈性暫時(shí)擴(kuò)張穿刺點(diǎn)，效果與擴(kuò)皮刀相似[16-18]。待穿刺點(diǎn)周?chē)つw回彈前，通過(guò)擴(kuò)張后的隧道將導(dǎo)管鞘與擴(kuò)張器組建置入血管，效果與手術(shù)刀擴(kuò)皮送鞘相似，導(dǎo)管撤除后皮膚會(huì)自然收縮，緊緊包繞導(dǎo)管和穿刺口，能夠減少局部滲液、滲血和穿刺點(diǎn)感染等情況發(fā)生，提高置管安全性，相應(yīng)的減少置管后換藥次數(shù)，同時(shí)可避免手術(shù)刀擴(kuò)皮切割性損傷皮膚和皮下組織，減輕置管即刻疼痛程度[19-20]。另外，改良送鞘技術(shù)的擴(kuò)皮深度、范圍固定，無(wú)需依賴(lài)操作者的經(jīng)驗(yàn)和手法，易于推廣。

綜上所述，B 超引導(dǎo)下改良送鞘技術(shù)實(shí)施PICC置管的一次性置管成功率與傳統(tǒng)手術(shù)刀擴(kuò)皮相當(dāng)，能夠減輕患者置管疼痛程度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少換藥次數(shù)，提高置管安全性。