江澤仙 吳春羚 方 晶 沈佳坤 馬 慧
江西省上饒市人民醫(yī)院血液科,江西上饒 334000
經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)具有導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)、維護(hù)操作簡(jiǎn)便、適用范圍廣、安全性高、導(dǎo)管生物相容性高等優(yōu)勢(shì),能夠?yàn)榛颊咛峁┮粭l有效、安全的靜脈通路,減少反復(fù)穿刺的痛苦,是血液病患者常用的靜脈輸液工具[1-3]。以往臨床常使用傳統(tǒng)手術(shù)刀擴(kuò)皮置管,但易出現(xiàn)滲血、滲液、穿刺點(diǎn)感染等并發(fā)癥,增加PICC 維護(hù)次數(shù)、護(hù)士工作量和患者心理負(fù)擔(dān),部分患者無(wú)法接受[4]。改良送鞘技術(shù)以鈍性分離操作為主,可避免損傷血管、神經(jīng),防止組織過(guò)度擴(kuò)張,減少組織機(jī)能破壞,大大提高了置管安全性,可有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)刀擴(kuò)皮的不足[5-6]。本研究分析B超引導(dǎo)下PICC置管中的改良送鞘技術(shù)在血小板低下患者中的應(yīng)用效果,為臨床穿刺方式選擇提供參考依據(jù)。
選擇2019年6月—2020年6月在上饒市人民醫(yī)院血液科行B超引導(dǎo)下PICC置管的81 例血小板低下患者,按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為傳統(tǒng)組(41 例)和改良組(40 例)。傳統(tǒng)組中,男26 例,女15 例;年齡24~78 歲,平均(45.65±3.45)歲;置管位置:左側(cè)上臂15 例,右側(cè)上臂26 例。改良組中,男27 例,女13 例;年齡22~76 歲,平均(45.58±3.39)歲;置管位置:左側(cè)上臂13 例,右側(cè)上臂27 例。兩組的一般資料相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),患者自愿加入本研究并簽署知情同意書(shū)。
納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)血常規(guī)檢查確診為血小板低下,即血小板計(jì)數(shù)為(3~90)×109/L;②首次化療前置管;③意識(shí)清楚,具備正常的交流能力者;④年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在凝血功能障礙者;②存在PICC 置管絕對(duì)禁忌證者;③置管前3 d 內(nèi)使用肝素、華法林、尿激酶抗凝藥物治療者;④肝腎等重要臟器功能不全者;⑤合并嚴(yán)重心腦血管疾病者;⑥存在精神疾病者。
1.3.1 改良組 使用改良送鞘方法擴(kuò)皮,使用長(zhǎng)60 cm的PICC 導(dǎo)管(三向瓣膜4 Fr 型,美國(guó)巴德公司)、塞丁格組件(美國(guó)BARD 公司)行擴(kuò)皮。先扎止血帶,B超下評(píng)估靜脈,選擇適宜的穿刺部位和穿刺靜脈,最佳穿刺區(qū)域一般為上臂中段1/3 處。將止血帶松開(kāi),取仰臥位,擬穿刺靜脈外展90°,測(cè)量預(yù)定穿刺點(diǎn)至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)距離,再測(cè)量自胸鎖關(guān)節(jié)至同側(cè)第三肋間的長(zhǎng)度,連接心電圖機(jī)。暴露穿刺部位,用含2%的葡萄糖酸氯己定溶液(錦州九泰藥業(yè)有限責(zé)任公司,生產(chǎn)批號(hào):20190521,規(guī)格:250 mL∶50 g)的皮膚消毒液和75%的酒精消毒液(北海國(guó)發(fā)海洋生物產(chǎn)業(yè)股份有限公司制藥廠,生產(chǎn)批號(hào):20190415,規(guī)格:75%/50 mL)無(wú)菌棉球消毒,取出導(dǎo)管,用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管、正壓接頭、連接器,并將導(dǎo)管浸泡于生理鹽水內(nèi)。對(duì)預(yù)穿刺部位用0.2~0.4 mL 的2%利多卡因(湖南爾康制藥股份有限公司,生產(chǎn)批號(hào):20190514,規(guī)格:5 mL∶0.1 g)行局部浸潤(rùn)麻醉,B 超引導(dǎo)下用改良塞丁格組件中的穿刺針穿刺,置入導(dǎo)絲,將穿刺針退出,分離導(dǎo)管鞘和擴(kuò)張器,經(jīng)導(dǎo)絲將擴(kuò)張器送至皮下2 cm 左右處,退出導(dǎo)絲。無(wú)菌紗布?jí)浩?,按原樣重新組裝導(dǎo)管鞘、擴(kuò)張器,隨后將其穿過(guò)導(dǎo)絲,以邊扭轉(zhuǎn)邊遞送的方式推入血管,深度為2~4 cm。將導(dǎo)管鞘留于血管內(nèi),同時(shí)退出導(dǎo)絲、擴(kuò)張器,隨后將導(dǎo)管遞送至預(yù)定長(zhǎng)度,導(dǎo)線(xiàn)一端連接無(wú)菌鱷魚(yú)夾,夾于PICC 金屬導(dǎo)絲末端,另外一端連接心電圖機(jī)上的右上肢電極,使用20 mL 生理鹽水(北京生物制品研究所有限責(zé)任公司,生產(chǎn)批號(hào):20190320,規(guī)格:5.0 mL/支)緩慢沖管,將導(dǎo)管的瓣膜打開(kāi),監(jiān)測(cè)EKG 波形,按照監(jiān)測(cè)結(jié)果防止導(dǎo)管至相應(yīng)刻度。將導(dǎo)絲撤出,修剪導(dǎo)管至相應(yīng)刻度,與連接器連接,抽回血,連接的正壓接頭用20 mL 生理鹽水脈沖式?jīng)_管,正壓封管。穿刺處用無(wú)菌紗布?jí)浩龋_認(rèn)無(wú)出血點(diǎn)后,外貼10 cm×12 cm 的透明敷料(施樂(lè)輝Ⅳ3000)固定導(dǎo)管。
1.3.2 傳統(tǒng)組 使用傳統(tǒng)手術(shù)刀擴(kuò)皮,穿刺針退出后,用改良賽丁格套件組中的手術(shù)刀實(shí)施擴(kuò)皮,刀尖沿導(dǎo)絲進(jìn)入皮膚,沿靜脈方向及角度做一深約3 mm 豎形切口,傷口用無(wú)菌紗布按壓片刻,在導(dǎo)絲上穿皮膚擴(kuò)張器,用邊扭轉(zhuǎn)邊推的方式推入血管,其余操作與改良組相同。
比較兩組置管情況和置管后情況。①置管情況包括一次性置管成功率、送鞘完成時(shí)間、擴(kuò)皮送鞘后即刻出血量、置管即刻疼痛程度。一次性置管成功包括在擴(kuò)皮后將微血管鞘一次性送入血管。疼痛程度使用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale ,VAS)評(píng)估,分值為0~10 分,分值高低與疼痛程度呈正相關(guān)。②置管后情況包括置管后96 h 內(nèi)換藥次數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生情況,后者包括滲血、滲液、穿刺點(diǎn)感染等。
采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
改良組的送鞘完成時(shí)間短于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。改良組的擴(kuò)皮送鞘后即刻出血量少于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。改良組的置管即刻疼痛評(píng)分低于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。
表1 兩組患者置管情況的比較(±s)
表1 兩組患者置管情況的比較(±s)
組別例數(shù)送鞘完成時(shí)間(s)擴(kuò)皮送鞘后即刻出血量(mL)置管即刻疼痛評(píng)分(分)傳統(tǒng)組改良組t 值P 值41 40 9.08±1.87 8.28±1.54 2.099 0.039 2.52±0.64 1.97±0.48 4.367 0.000 2.36±0.71 1.69±0.58 4.645 0.000
改良組的滲血、滲液、穿刺點(diǎn)感染發(fā)生率低于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。
表2 兩組患者置管后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n(%)]
改良組的置管96 h 內(nèi)換藥次數(shù)為(1.09±0.37)次,少于傳統(tǒng)組的(1.28±0.44)次,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.101,P=0.039)。
改良組一次性置管成功率為97.50%(39/40),傳統(tǒng)組一次性置管成功率為100.00%(41/41),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000,P=0.990)。
B 超引導(dǎo)下結(jié)合改良塞丁格技術(shù)是用小號(hào)的塞丁格穿刺針在B 超引導(dǎo)下穿刺靜脈,成功后置入導(dǎo)絲,穿刺針退出,保留導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張器導(dǎo)管鞘,將導(dǎo)絲與PICC 置換,即可完成PICC 置管[7-10]。傳統(tǒng)方式是利用手術(shù)刀擴(kuò)皮置管,即利用手術(shù)刀在穿刺點(diǎn)做一小切口,再行擴(kuò)張器導(dǎo)管鞘的遞送。傳統(tǒng)方法會(huì)切割性損傷穿刺點(diǎn)皮膚和皮下組織,損傷毛細(xì)淋巴管、毛細(xì)血管等,導(dǎo)致患者出現(xiàn)滲液、滲血等并發(fā)癥,易造成穿刺點(diǎn)感染,增加導(dǎo)管固定難度,增加導(dǎo)管脫出等不良情況發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),甚至增加非計(jì)劃拔管率,還會(huì)縮短敷料更換間隔時(shí)間,增加患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),增加置管護(hù)士工作量[11-15]。
本研究結(jié)果顯示,兩組一次性置管成功率無(wú)明顯差異(P>0.05); 改良組的送鞘完成時(shí)間短于傳統(tǒng)組(P<0.05);改良組的擴(kuò)皮送鞘后即刻出血量、置管96 h 內(nèi)換藥次數(shù)少于傳統(tǒng)組(P<0.05);改良組的置管即刻疼痛評(píng)分低于傳統(tǒng)組(P<0.05);改良組的滲血、滲液、穿刺點(diǎn)感染發(fā)生率低于傳統(tǒng)組(P<0.05),提示改良送鞘技術(shù)中PICC 置管效果與傳統(tǒng)方式相當(dāng),但其能夠減輕患者疼痛程度,提高穿刺安全性。改良送鞘技術(shù)中直接使用改良塞丁格組件的導(dǎo)管鞘的擴(kuò)張器實(shí)施護(hù)皮,取消手術(shù)刀的使用,以導(dǎo)絲作為向?qū)?,用擴(kuò)張器對(duì)穿刺點(diǎn)皮膚和組織實(shí)施鈍性擴(kuò)皮松鞘,建立一個(gè)細(xì)小隧道,利用皮膚彈性暫時(shí)擴(kuò)張穿刺點(diǎn),效果與擴(kuò)皮刀相似[16-18]。待穿刺點(diǎn)周?chē)つw回彈前,通過(guò)擴(kuò)張后的隧道將導(dǎo)管鞘與擴(kuò)張器組建置入血管,效果與手術(shù)刀擴(kuò)皮送鞘相似,導(dǎo)管撤除后皮膚會(huì)自然收縮,緊緊包繞導(dǎo)管和穿刺口,能夠減少局部滲液、滲血和穿刺點(diǎn)感染等情況發(fā)生,提高置管安全性,相應(yīng)的減少置管后換藥次數(shù),同時(shí)可避免手術(shù)刀擴(kuò)皮切割性損傷皮膚和皮下組織,減輕置管即刻疼痛程度[19-20]。另外,改良送鞘技術(shù)的擴(kuò)皮深度、范圍固定,無(wú)需依賴(lài)操作者的經(jīng)驗(yàn)和手法,易于推廣。
綜上所述,B 超引導(dǎo)下改良送鞘技術(shù)實(shí)施PICC置管的一次性置管成功率與傳統(tǒng)手術(shù)刀擴(kuò)皮相當(dāng),能夠減輕患者置管疼痛程度,降低并發(fā)癥發(fā)生率,減少換藥次數(shù),提高置管安全性。