許淑華 李 敏 唐小冬

贛南醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，江西贛州 341000

偏癱為神經(jīng)科常見(jiàn)疾病之一，多由外傷、心腦血管疾病等原因?qū)е律窠?jīng)損傷、壞死，進(jìn)而引起神經(jīng)功能、肢體運(yùn)動(dòng)功能等障礙，降低患者日常活動(dòng)能力，給家庭產(chǎn)生較大負(fù)擔(dān)，患者需堅(jiān)持康復(fù)治療，盡快恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能，提高日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量[1]。常規(guī)護(hù)理方式缺乏特異性和針對(duì)性，無(wú)法根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)節(jié)護(hù)理干預(yù)方案，患者主觀積極性較差，且較多患者存在矛盾心理，做出不利于恢復(fù)的行為，導(dǎo)致恢復(fù)效果不理想[2]。跨理論模型（trans-theoretical model，TTM）是指根據(jù)每位患者各自的實(shí)際情況和需求，設(shè)計(jì)對(duì)應(yīng)的干預(yù)方案，達(dá)到患者行為改變目的，動(dòng)機(jī)性訪談（motivational interviewing，MI）是以患者為中心，具有針對(duì)性和指導(dǎo)性的進(jìn)行溝通，從而改變患者矛盾心理[3]。本研究旨在探討TTM 結(jié)合MI 對(duì)患者自我效能和肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月—2020年6月贛南醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院收治的86 例偏癱患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（43 例）和實(shí)驗(yàn)組（43 例）。對(duì)照組中，男20 例，女23 例；年齡40～69 歲，平均（59.34±6.13）歲；病程6 個(gè)月～3年，平均（1.64±0.31）年；腦血管性偏癱30 例，外傷性偏癱13 例。實(shí)驗(yàn)組中，男18 例，女25 例；年齡40～68 歲，平均（59.27±6.08）歲；病程7 個(gè)月～3年，平均（1.65±0.30）年；腦血管性偏癱31 例，外傷性偏癱12 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①偏癱患者經(jīng)X 線計(jì)算機(jī)斷層攝影或磁共振成像診斷存在外傷或腦血管病[4]；②年齡40～70 歲；③患病后未進(jìn)行心理干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他器官嚴(yán)重疾病者；②無(wú)意識(shí)或存在精神疾病，意識(shí)不全者；③預(yù)計(jì)住院時(shí)間不足1 個(gè)月者；④依從性較差，無(wú)法配合本次治療者。所有患者及家屬均知情并簽署知情同意書(shū)；本研究經(jīng)贛南醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

為避免不同干預(yù)方法相互影響，兩組患者分病房進(jìn)行護(hù)理。

對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括健康心理教育、藥物護(hù)理、偏癱患處康復(fù)訓(xùn)練、日常飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等。

實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合TTM 結(jié)合MI 干預(yù)，干預(yù)方式如下。

①成立干預(yù)小組。組內(nèi)人員均通過(guò)TTM 和MI 培訓(xùn)。②意圖轉(zhuǎn)變期。與偏癱患者進(jìn)行溝通，了解患者對(duì)于偏癱處肢體恢復(fù)情況的需求，指出肢體活動(dòng)能力增強(qiáng)后的優(yōu)點(diǎn)，和患者若不配合訓(xùn)練導(dǎo)致可能產(chǎn)生的結(jié)果，說(shuō)明患者實(shí)際行為與其需求相矛盾處，激發(fā)患者積極性，中途保持與患者溝通，及時(shí)了解患者心理狀況，避免患者再次產(chǎn)生不良情緒；以上干預(yù)進(jìn)行30～60 min/次，1 次/2d，進(jìn)行1～3 次。③行為改變期。讓患者明確自己需求后，與患者共同制定日常訓(xùn)練計(jì)劃，根據(jù)計(jì)劃，護(hù)理人員輔助偏癱患者執(zhí)行，并根據(jù)年齡、病情等將患者分為8 個(gè)小組，每組5～7 例，每周進(jìn)行1 次小組活動(dòng)，活動(dòng)包括健康知識(shí)教育、組內(nèi)交流分享、計(jì)劃結(jié)果反饋、針對(duì)性答疑等環(huán)節(jié)。

兩組干預(yù)時(shí)間均為1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的自我效能感水平、日常生活活動(dòng)能力、生活質(zhì)量、肢體運(yùn)動(dòng)功能。

①自我效能感水平評(píng)估。使用自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）進(jìn)行評(píng)估[5]，共包括10 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目1～4 分，完全正確為4 分，大部分正確為3 分，部分正確為2 分，完全不正確為1 分，滿分40 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者自我效能感越好。②日常生活活動(dòng)能力評(píng)估。使用Barthel 指數(shù)（barthel index，BI）進(jìn)行評(píng)估[6]，包括進(jìn)食、洗澡、個(gè)人衛(wèi)生、穿衣、大便控制、小便控制、轉(zhuǎn)移、行走、輪椅操作、上下樓梯10 個(gè)條目，每個(gè)條目分為完全依賴0 分、大量幫助2 分、中量幫助5 分、少量幫助8 分、完全獨(dú)立10 分，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高表示日常生活活動(dòng)能力越好。③生活質(zhì)量評(píng)估。使用成人用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷-74（generic quality of life inventory-74，GQOL-74）進(jìn)行評(píng)估[7]，從身體功能、心理功能、物質(zhì)生活等20 個(gè)方面共74 個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)項(xiàng)目分為1～5 分，1分表示最差，5 分表示最好，滿分370 分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。④肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估。使用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）進(jìn)行評(píng)估[8]，從上肢、腕部、手部、下肢等四個(gè)方面共50 個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)項(xiàng)目0～2 分，總分100分，根據(jù)分?jǐn)?shù)分為4 級(jí)，50 分以下為Ⅰ級(jí)，表示患者嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙；50～84 分為Ⅱ級(jí)，表示患者明顯運(yùn)動(dòng)障礙；85～90 分為Ⅲ級(jí)，表示患者中度運(yùn)動(dòng)障礙；91～99 分為Ⅳ級(jí)，表示患者輕度運(yùn)動(dòng)障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自我效能水平、日常生活活動(dòng)能力、生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者的GSES、BI、GQOL-74 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)1 個(gè)月后，兩組的GSES、BI、GQOL-74 評(píng)分高于本組干預(yù)前，且實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者自我效能水平、日常生活活動(dòng)能力、生活質(zhì)量的比較（分，±s）

表1 兩組患者自我效能水平、日常生活活動(dòng)能力、生活質(zhì)量的比較（分，±s）

組別GSES 評(píng)分BI 評(píng)分GQOL-74 評(píng)分實(shí)驗(yàn)組（n=43）干預(yù)前干預(yù)1 個(gè)月后t 值P 值對(duì)照組（n=43）干預(yù)前干預(yù)1 個(gè)月后t 值P 值19.45±3.67 28.69±4.16 10.922<0.001 42.51±4.58 68.67±6.75 21.030<0.001 203.45±18.21 307.34±19.67 24.415<0.001 t 干預(yù)前組間比較值P 干預(yù)前組間比較值t 干預(yù)后組間比較值P 干預(yù)后組間比較值19.51±3.68 26.22±3.98 8.117<0.001 0.076 0.940 2.813 0.006 42.48±4.55 64.38±6.52 18.062<0.001 0.132 0.895 2.998 0.004 204.16±18.25 294.27±19.13 22.349<0.001 0.181 0.857 3.124 0.002

2.2 兩組患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的比較

干預(yù)1 個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組FMA 評(píng)級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的比較[n（%）]

3 討論

偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練存在一定難度，且進(jìn)展較慢，導(dǎo)致患者容易產(chǎn)生消極矛盾心理，出現(xiàn)不利于康復(fù)的行為[9]，且每位患者各自病情和心理狀況并不相同，常規(guī)同種護(hù)理方式難以達(dá)到較理想的護(hù)理效果[10]，因此需要研究使用貼合患者實(shí)際情況的方案進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。

常規(guī)護(hù)理進(jìn)行健康心理、康復(fù)訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)等護(hù)理干預(yù)，可一定程度上幫助偏癱患者恢復(fù)部分自我效能感受和肢體運(yùn)動(dòng)能力，但無(wú)法根據(jù)患者需求及情況調(diào)節(jié)干預(yù)方案，使患者積極性和配合度不高，矛盾心理難以解決，導(dǎo)致干預(yù)效果不夠理想[11]。TTM 結(jié)合MI 是目前臨床應(yīng)用廣泛的護(hù)理干預(yù)模式，TTM 可先將偏癱患者的行為分為不同的干預(yù)改變階段，首先通過(guò)MI 與患者進(jìn)行深入溝通，了解患者心理及需求，再制定相應(yīng)計(jì)劃從而達(dá)到較理想干預(yù)效果[12]。本研究中，干預(yù)1 個(gè)月后實(shí)驗(yàn)組GSES 評(píng)分高于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組FMA 評(píng)級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示TTM 結(jié)合MI 干預(yù)模式可有效提高偏癱患者自我效能感知和肢體運(yùn)動(dòng)能力。究其原因，通過(guò)MI 與偏癱患者深入溝通，了解并消除患者矛盾心理，說(shuō)明治療和康復(fù)訓(xùn)練的優(yōu)點(diǎn)，從而激發(fā)患者改變行為的主動(dòng)性[13]。且有研究[14-16]表明，針對(duì)性護(hù)理干預(yù)可提高偏癱患者肢體功能，TTM 結(jié)合MI 設(shè)計(jì)的具有針對(duì)性和個(gè)體化干預(yù)計(jì)劃，可增強(qiáng)患者自信，提高其自我效能感，從而減少對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的抗拒心理，避免不良行為，有效提高康復(fù)訓(xùn)練效果。

改善偏癱患者日常生活能力、提高生活質(zhì)量是護(hù)理干預(yù)的主要目的。TTM 結(jié)合MI 護(hù)理模式有效提高偏癱患者自我效能感受、治療積極性，提升肢體運(yùn)動(dòng)能力，從而提高其生活能力和質(zhì)量[17]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)1 個(gè)月后實(shí)驗(yàn)組BI、GQOL-74 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示TTM 結(jié)合MI對(duì)改善患者日常生活能力和質(zhì)量具有較好效果。原因可能在于TTM 結(jié)合MI 能根據(jù)患者行為舉動(dòng)和深入溝通了解其產(chǎn)生不良行為原因和心理狀態(tài)，對(duì)不同狀態(tài)偏癱患者采取不同調(diào)整行為方法，改善患者自我效能感受水平。且有研究[18-19]表明，TTM 結(jié)合MI 可增強(qiáng)患者依從性，提高其生活自理能力，從而恢復(fù)偏癱患者日常生活能力，提高生活質(zhì)量。但本研究仍存在局限性，個(gè)體差異導(dǎo)致護(hù)理人員制定不同的干預(yù)方案，不夠規(guī)范合理。另外，本研究無(wú)家屬參與，在未來(lái)研究中可納入家屬，滿足患者家庭護(hù)理效果。

綜上所述，跨理論模型結(jié)合動(dòng)機(jī)性訪談可提高偏癱患者自我效能感受，幫助恢復(fù)患者患處肢體運(yùn)動(dòng)能力，從而提高日常生活能力和生活質(zhì)量，值得進(jìn)一步推廣。