陳廣進 李美紅 鄒培源 楊慶邦 莊冬明

廣東省陽江市中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東陽江 529500

緩慢性心律失常是指以靜息心率低于60 次/min為主要特征的各種心律失常的總稱[1]。其病因多見于冠心病、心肌炎、心肌病、風心病、先心病等結(jié)構(gòu)性心臟病或者非器質(zhì)性疾病引起的心臟傳導系統(tǒng)異常[2]。國外學者研究認為冠心病導致的竇房結(jié)動脈缺血為主要原因[3]。緩慢性心律失常嚴重時可有生命危險，目前西藥治療該類疾病雖有一定的效果，但毒副作用大，永久性心臟起搏器植入由于價格昂貴，技術(shù)要求高，限制了其推廣和應(yīng)用[4]。因此，尋求中醫(yī)中藥的方法成為目前研究的重要方向。緩慢性心律失常屬于中醫(yī)學“心悸”“怔忡”等范疇，臨床常表現(xiàn)為心悸、胸悶、氣短、疲乏，并多伴有面白、眩暈、昏厥等病證，本研究基于對緩慢性心律失常的中醫(yī)病因病機的深入分析，認為其病因病機以虛損為本，邪實為標，虛實夾雜。其中心腎陽虛為致病之本，血瘀為致病之標，同時夾雜痰濁、寒凝等邪氣[5]。故以溫陽益氣活血為治療大法，自擬溫陽益氣活血方，并配合穴位貼敷中醫(yī)傳統(tǒng)特色治療，客觀評價該治療方法對緩慢性心律失常的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1—12月陽江市中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的60 例診斷為陽虛血瘀型緩慢性心律失常的患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為治療組與對照組，每組各30 例。治療組中，男18 例，女12 例；年齡36～70 歲，平均（57.3±4.7）歲；合并糖尿病4 例，高血壓13 例，冠心病5 例。對照組中，男17 例，女13 例；年齡35～70 歲，平均（55.9±3.6）歲；合并糖尿病3 例，高血壓14 例，冠心病4 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)陽江市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，參與研究者均知情同意。

1.2 診斷標準

中醫(yī)診斷標準：根據(jù)我國衛(wèi)生部2002年頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》中關(guān)于陽虛血瘀證型的相關(guān)規(guī)定[6]。主癥：①胸悶痛、心悸或畏寒肢冷；②精神萎靡、氣短乏力、體倦懶言；③舌淡或紫暗，苔白；④脈沉細遲或遲緩。次癥：①面色晄白或晦暗，口唇紫暗；②腰膝酸軟或痛；③眩暈或黑蒙、暈厥。符合主癥的3 項患者具備①③項主癥兼2 項次癥即可診斷。

西醫(yī)診斷標準：參照林果為等[7]主編的第15 版《實用內(nèi)科學》 中的關(guān)于竇性心動過緩、房室傳導阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等的有關(guān)內(nèi)容而制定。

1.3 納入標準

①患者符合中西醫(yī)診斷標準；②患者年齡35～70歲，無性別限制；③自愿參加本課題的研究。

1.4 排除標準

①已安裝心臟起搏器者；②由甲減、電解質(zhì)紊亂或藥物引起的緩慢性心律失常者；③合并有嚴重的心功能不全、腦血管疾病或肝腎功能不全者；④心動過緩伴有其他類型的快速性心律失常者。

1.5 終止標準

①受試者未按醫(yī)囑服藥或自行停藥，導致療程不全無法判斷療效者；②受試者不能耐受實驗或?qū)χ兴幍绕渌幬镞^敏者；③受試者在服藥過程中出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)或由于其他原因不能參加試驗者；④服藥過程中病情加重者；⑤因各種原因退出本試驗者。

1.6 方法

治療組患者給予口服溫陽益氣活血方： 制附子15 g、干姜10 g、巴戟天10 g、桂枝10 g、黃芪20 g、黨參15 g、丹參15 g、當歸10 g、炙甘草10 g，均來源于陽江市中醫(yī)醫(yī)院中藥房，上述中藥1 劑加清水約500 mL煎至150 mL。由陽江市中醫(yī)醫(yī)院煎藥室按此標準進行煎煮，裝袋密封，由專人分給患者服用，1 劑/d，療程4周。同時配合穴位貼敷療法：穴位貼敷使用的藥貼由本科室使用藥用白酒（九江雙蒸酒，乙醇濃度：25.9%vol）調(diào)配吳茱萸粉末，然后取2 g 放在2 cm×2 cm 大小膠布分別貼在內(nèi)關(guān)、心俞，1 貼/d，2 h/次，療程4 周。

對照組患者給予口服西藥硫酸沙丁胺醇片（商品名：舒喘靈片；蘇州弘森藥業(yè)有限公司；生產(chǎn)批號：022160604）2 mg，3 次/d，共4 周。

1.7 觀察指標及評價標準

比較兩組患者治療前后的中醫(yī)證候積分、中醫(yī)證候總有效率、靜息心率、24 h 動態(tài)心電圖最低心率、平均心率、總心搏數(shù)及不良反應(yīng)總發(fā)生率。①中醫(yī)證候積分。根據(jù)中醫(yī)證候積分量表[8]記錄治療前、治療后各項中醫(yī)癥狀的積分情況，總分92 分，分值越低提示癥狀越輕微，分值越高提示癥狀越嚴重。②中醫(yī)證候總有效率。中醫(yī)證候總療效根據(jù)療效指數(shù)進行評定[9]：療效指數(shù)≥95%為痊愈； 療效指數(shù)≥70%且<95%為顯效；療效指數(shù)≥30%且<70%為有效；療效指數(shù)<30%為無效。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%?？傆行剩?）=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③不良反應(yīng)包括血壓波動、血小板減少、肝功能異常、腎功能異常。

1.8 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分的比較

治療前，兩組患者的中醫(yī)癥候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，治療組患者的中醫(yī)癥候積分低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；對照組患者的中醫(yī)癥候積分與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，治療組患者的中醫(yī)癥候總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分的比較（分，±s）

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分的比較（分，±s）

組別例數(shù)治療前治療后t 值P 值治療組對照組t 值P 值30 30 58.94±6.14 60.16±4.73 1.39>0.05 20.26±5.47 56.72±3.28 2.53<0.05 2.76 1.64<0.05>0.05

2.2 兩組患者中醫(yī)癥候總有效率的比較

治療組患者的中醫(yī)癥候總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者中醫(yī)癥候總有效率的比較[n（%）]

2.3 兩組患者治療前后靜息心率的比較

治療前，兩組患者的靜息心率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的靜息心率高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后，兩組患者的靜息心率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后靜息心率的比較（次/min，±s）

表3 兩組患者治療前后靜息心率的比較（次/min，±s）

組別例數(shù)治療前治療后t 值P 值治療組對照組t 值P 值30 30 53.81±4.63 54.32±4.72 1.54>0.05 68.35±5.74 69.54±5.29 1.48>0.05 2.15 2.09<0.05<0.05

2.4 兩組患者治療前后24 h 動態(tài)心電圖的比較

治療前，兩組患者的24 h 動態(tài)心電圖平均心率、最低心率和總心搏數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的24 h 動態(tài)心電圖平均心率、最低心率和總心搏數(shù)高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后，兩組患者的24 h 動態(tài)心電圖平均心率、最低心率和總心搏數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表4）。

表4 兩組患者治療前后24 h 動態(tài)心電圖的比較（±s）

表4 兩組患者治療前后24 h 動態(tài)心電圖的比較（±s）

組別例數(shù)平均心率（次/min）最低心率（次/min）總心搏數(shù)（次/24 h）治療組治療前治療后t 值P 值對照組治療前治療后t 值P 值30 47.75±3.29 59.52±4.16 2.53<0.05 38.37±4.14 47.59±3.03 1.96<0.05 72 365.26±6.28 89 345.63±5.39 2.72<0.05 30 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值48.26±2.78 60.23±3.81 2.47<0.05 1.47>0.05 1.56>0.05 39.83±4.26 48.31±3.35 1.84<0.05 1.58>0.05 1.49>0.05 74 914.83±7.92 90 381.21±4.73 2.68<0.05 1.24>0.05 1.27>0.05

2.5 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

治療組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表5）。

表5 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

隨著人類壽命的延長，現(xiàn)代醫(yī)療水平的不斷提高，越來越多的緩慢性心律失?；颊弑辉\斷，這類患者往往出現(xiàn)心悸、頭暈、胸悶等不適，嚴重者可出現(xiàn)暈厥，甚至猝死等不可預測的風險，如果不采取有效的治療措施，則嚴重影響患者的生活和生存質(zhì)量。目前西醫(yī)常用β 受體興奮劑、M 膽堿受體阻滯劑等提高心率的藥物來治療，但這些藥物不能長期應(yīng)用，否則會出現(xiàn)各種毒副作用及不良反應(yīng)的發(fā)生[10]。起搏器治療可明顯延長患者預估壽命，大幅降低猝死率[11]。但此方法價格昂貴，技術(shù)要求較高，有一定的手術(shù)創(chuàng)傷風險[4]。同時，起搏器治療術(shù)后的維護及其他相關(guān)治療，需要足夠的金錢支持，這些原因都限制了安置起搏器治療的推廣及應(yīng)用，目前臨床上無法被患者廣泛接受與認同。

通過運用中醫(yī)中藥方法解決西藥治療的不足之處是本研究的方向。緩慢性心律失常屬中醫(yī)學“心悸”“怔忡”等范疇，該病病機不離“陽虛血瘀”范疇，上焦陽氣虧虛，導致心氣不足，心陽不振；下焦陽氣不足，腎陽失去溫煦運化水液之職，水邪積聚上犯心陽，則引發(fā)心中悸動不安[12]。命門為腎陽之府，腎陽為一身陽氣之根本，心陽為氣血運行之動力，命門火衰為緩慢性心律失常的病因病機[13]。在陽氣虧虛的基礎(chǔ)上，加之氣血運行不暢，寒凝血脈，而導致血脈瘀滯，血瘀內(nèi)停而導致脈率減慢，隨而出現(xiàn)心悸、胸悶、脈遲等病證。正如張景岳《類經(jīng)》言：“尺主陰分，緩為氣衰，澀為血滯，故當病解。解者，困倦難狀之名也，遲緩之狀也。風寒外襲，血凝于脈，則脈道泣滯而為病矣[14]?！惫试摬≈委煵浑x“溫”“通”二字，其中“溫”即溫心腎之陽，“通”即活血通脈[15]。本研究基于對病因病機的深入研究，以溫陽益氣活血為法，自擬溫陽益氣活血方，方中制附子辛、甘，大熱，入心、腎經(jīng)，具有回陽救逆，補火助陽之功效，現(xiàn)代藥理研究認為附子中的去甲烏藥堿能加快心率，對實驗性緩慢型心律失常有改善作用[16]；干姜溫中散寒，回陽通脈，現(xiàn)代藥理學研究表明干姜具有抗氧化、改善局部血液循環(huán)等作用，對于缺血性心律失常具有一定的療效[17]；巴戟天補腎陽，桂枝溫通經(jīng)脈，助陽化氣；黃芪、黨參補中益氣，其中黃芪中的甲苷成分能夠改善內(nèi)膜新生，具有促進血循環(huán)及提高心律的作用[18]；丹參活血通經(jīng)，清心除煩，現(xiàn)代藥理學研究認為丹參含有的丹參酮成分能夠使家兔離體心臟冠狀動脈擴張，血流速度加快，同時能夠加速微循環(huán)，從而血流速率和血流量都有改善[19]；當歸補血活血；炙甘草益氣復脈，治療心動悸、脈結(jié)代。全方合用起到溫補心腎陽氣、活血化瘀通脈之功效。本研究認為穴位貼敷療法能夠通過藥物的吸收作用、激發(fā)經(jīng)氣作用來達到治療的目的[20]。通過刺激特定的腧穴，如內(nèi)關(guān)、心俞等，起到提高心率的作用[21]。在臨床工作中，筆者通過刺激穴位能夠起到調(diào)理氣血、疏通經(jīng)絡(luò)的功效，利用中藥刺激體表相應(yīng)的腧穴，激發(fā)內(nèi)在的經(jīng)絡(luò)傳導，促進機體血液循環(huán)，發(fā)揮經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)整體調(diào)節(jié)作用。

本研究通過內(nèi)服溫陽益氣活血中藥，外用穴位貼敷的治療方法，結(jié)果顯示，治療后，治療組患者的中醫(yī)癥候積分低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），對照組患者中醫(yī)癥候積分與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，治療組患者的中醫(yī)癥候總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后，兩組患者的靜息心率、24 h 動態(tài)心電圖的平均心率、最低心率和總心搏數(shù)高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后，兩組患者的靜息心率、24 h動態(tài)心電圖的平均心率、最低心率和總心搏數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示兩組治療方法均能提高患者的心率，而且療效相當，但治療組患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)較少。

綜上所述，溫陽益氣活血方聯(lián)合穴位貼敷的治療方法能夠提高陽虛血瘀型緩慢性心律失常患者的心率，改善患者的中醫(yī)癥候，而且藥物不良反應(yīng)低，安全性高，值得臨床推廣和應(yīng)用。