賀 伶，韓振強(qiáng)，林志金，白麗娜，韓 雪，王建國

（1河北省眼科醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科，2河北省眼科醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，3邢臺(tái)市人民醫(yī)院急診科，4邢臺(tái)市人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，河北 邢臺(tái) 054001）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是一種常見慢性睡眠疾病，由于患者在睡眠期間上氣道發(fā)生阻塞或塌陷，從而引起通氣不足或呼吸暫停，并伴有打鼾、呼吸不足、血氧飽和度下降、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂等一系列臨床癥狀[1]。OSAHS 引起的呼吸暫停可導(dǎo)致高血壓、心腦血管疾病以及糖代謝異常，造成多系統(tǒng)和器官損害，嚴(yán)重威脅人類生命健康，早期識(shí)別和適當(dāng)治療是控制該病的主要方式[2-4]。鼻通氣阻力增加與睡眠呼吸障礙關(guān)系密切，約有一半OSAHS 患者存在鼻、咽等上氣道狹窄，鼻腔結(jié)構(gòu)異常是OSAHS主要致病因素之一，糾正患者通氣功能障礙對(duì)于改善患者生活質(zhì)量具有重要意義[5]。既往研究顯示，鼻腔擴(kuò)容術(shù)可糾正鼻腔結(jié)構(gòu)異常，擴(kuò)大鼻腔通氣容積，降低鼻阻力，改善通氣障礙，恢復(fù)正常通氣功能[6]。本研究采用鼻腔擴(kuò)容術(shù)治療OSAHS 患者取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2019年1月-2020年3月河北省眼科醫(yī)院耳鼻喉咽頭頸外科收治的OSAHS 患者89例，其中男性73 例，女性16 例，年齡36～75 歲，平均年齡（53.16±5.25）歲；呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hy?popnea index，AHI）5～15 次/h 31 例，AHI 16～30 次/h 45 例，AHI>30 次/h 13 例。所有患者均存在鼻塞、白天嗜睡，注意力不集中、夜間打鼾及呼吸暫停等癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合OSAHS 診斷和外科治療指南標(biāo)準(zhǔn)[7]，多導(dǎo)睡眠圖（polysomnogram，PSG）監(jiān)測呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5 次/h；（2）鼻竇CT 及鼻內(nèi)徑檢查存在鼻中隔偏曲，鼻腔外側(cè)發(fā)生肥大、彎曲等結(jié)構(gòu)異?，F(xiàn)象；（3）年齡≥18 歲；（4）鼻內(nèi)鏡結(jié)合鼻竇CT 檢查均存在不同程度口咽平面阻塞；（5）治療前1 個(gè)月未服用影響呼吸功能或睡眠的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近1 月內(nèi)發(fā)生感染；（2）合并有心肺疾??；（3）合并鼻竇炎、鼻腫瘤等導(dǎo)致呼吸功能障礙的疾?。唬?）合并免疫系統(tǒng)疾?。唬?）認(rèn)知功能障礙；（6）上氣道手術(shù)史；（7）先天性頜面部發(fā)育畸形者。

1.2 治療方法所有患者術(shù)前行常規(guī)鼻腔檢查及鼻腔鼻竇CT檢測，明確患者病變程度，評(píng)估鼻咽平面阻塞情況。鼻腔擴(kuò)容術(shù)主要包括鼻中隔成形術(shù)、下鼻甲消融術(shù)、下鼻甲外移術(shù)、中鼻甲內(nèi)移術(shù)及中鼻道雙側(cè)對(duì)稱開放術(shù)等。術(shù)者全身麻醉，氣管插管，在鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)操作，手術(shù)均由同一組醫(yī)師操作。（1）鼻中隔成形術(shù)：于鼻中隔左側(cè)做L形切口，暴露術(shù)野，分離軟骨黏膜，切開軟骨，同時(shí)分離對(duì)側(cè)黏膜，暴露偏曲部位，使用軟骨刀切除偏曲軟骨，查看患者鼻腔通暢情況，檢查中隔居中后，使用膨脹海綿等填塞鼻腔，對(duì)合切口，間斷縫合。（2）下鼻甲部分消融術(shù)：使用等離子低溫射頻消融手術(shù)系統(tǒng)，自鼻甲由前向后進(jìn)行消融，之后消融鼻甲兩側(cè)，同時(shí)注意止血，術(shù)后填塞海綿。（3）下鼻甲外移術(shù)：下鼻甲骨增生患者，使用剝離子骨折下鼻甲骨，向外側(cè)移位。（4）中鼻甲內(nèi)移術(shù)：切除中鼻甲泡性部分，骨折中鼻甲向內(nèi)側(cè)移位。（5）中鼻道雙側(cè)對(duì)稱開放術(shù)：對(duì)中鼻道狹窄患者，可擴(kuò)寬中鼻道。術(shù)后2～3 d 取出填塞海綿，給予抗生素治療，定期清理鼻腔。

1.3 觀察指標(biāo)患者分別于術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月觀察以下指標(biāo)：（1）記錄鼻內(nèi)鏡下表現(xiàn)。（2）PSG監(jiān)測：記錄AHI、鼾聲指數(shù)、最低血氧飽和度（lowest oxygen satu?ration，LSaO2）。（3）鼻聲反射測量：患者自持鼻聲反射儀測量，記錄單側(cè)鼻腔最小截面積（nasal minimum cross-sectional area，NMCA）、NMCA 距前鼻孔的距離（distance of the minimal cross-sectional area from the nostril，DCAN）及0～5 cm 鼻腔容積（nasal cavity in 0-5 cm volume，NCV 0～5）。（4）鼻阻力測量：將壓力管固定在患者一側(cè)前鼻孔，面罩扣于患者面部并固定，保證不漏氣，閉口平靜呼吸，記錄150 Pa 下鼻阻力值，包括鼻腔單側(cè)吸氣阻力（inspiratory resistance，IR），呼氣阻力（exhalation resistance，ER），計(jì)算雙側(cè)總阻力，總阻力=左側(cè)鼻腔阻力×右側(cè)鼻腔阻力/（左側(cè)鼻腔阻力+右側(cè)鼻腔阻力）。（5）術(shù)前通氣功能指標(biāo)與PSG監(jiān)測指標(biāo)的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 89 例OSAHS 患者鼻內(nèi)鏡下表現(xiàn)患者術(shù)前存在鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、中鼻甲反張以及總鼻道狹窄等，術(shù)后6 個(gè)月鼻內(nèi)鏡檢查，可見篩竇竇腔及上頜竇口開放性良好，術(shù)腔上皮化好。

2.2 89 例OSAHS 患者多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測結(jié)果與術(shù)前比較，術(shù)后6 個(gè)月阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、鼾聲指數(shù)明顯減小，最低血氧飽和度（LSaO2）明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。見表1。

表1 89例OSAHS患者多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測結(jié)果（-x±s，n=89）

2.3 89 例OSAHS 患者手術(shù)前后鼻聲反射檢測結(jié)果

與術(shù)前比較，OSAHS患者術(shù)后6個(gè)月單側(cè)鼻腔最小截面積（NMCA）、NMCA 距前鼻孔的距離（DCAN）、0～5 cm 鼻腔容積（NCV 0～5）明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 89例OSAHS患者手術(shù)前后鼻聲反射檢測結(jié)果（±s，n=89）

表2 89例OSAHS患者手術(shù)前后鼻聲反射檢測結(jié)果（±s，n=89）

時(shí)間術(shù)前術(shù)后6個(gè)月t值P值NMCA/cm2 0.29±0.15 0.44±0.21 5.483<0.001 DCAN/cm 2.08±0.36 2.32±0.48 3.774<0.001 NCV 0～5/cm3 5.06±1.24 6.74±1.56 7.953<0.001

2.4 89 例OSAHS 患者手術(shù)前后鼻阻力檢測結(jié)果與術(shù)前比較，OSAHS患者術(shù)后6個(gè)月鼻腔單側(cè)吸氣阻力（IR）、呼氣阻力（ER）、吸氣總阻力、呼氣總阻力明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 89例OSAHS患者手術(shù)前后鼻阻力檢測結(jié)果[±s，Pa/(cm3·s)，n=89]

表3 89例OSAHS患者手術(shù)前后鼻阻力檢測結(jié)果[±s，Pa/(cm3·s)，n=89]

時(shí)間術(shù)前術(shù)后6個(gè)月t值P值IR 0.49±0.21 0.21±0.15 10.236<0.001 ER 0.61±0.26 0.23±0.17 11.540<0.001吸氣總阻力0.18±0.06 0.09±0.03 12.657<0.001呼氣總阻力0.22±0.08 0.10±0.05 12.000<0.001

2.5 術(shù)前通氣功能指標(biāo)與多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測指標(biāo)相關(guān)性分析術(shù)前鼻聲反射指標(biāo)NMCA、DCAN、NCV 0～5與AHI 呈 負(fù) 相 關(guān)，與LSaO2呈 正 相 關(guān)（P<0.05），NMCA、DCAN、NCV 0～5 與鼾聲指數(shù)無明顯相關(guān)性（P>0.05）。鼻阻力檢測指標(biāo)IR、ER、吸氣總阻力、呼氣總阻力與AHI 呈正相關(guān)，與LSaO2呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），IR、ER、吸氣總阻力、呼氣總阻力與鼾聲指數(shù)無明顯相關(guān)性（P>0.05）。見表4。

表4 術(shù)前通氣功能指標(biāo)與多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測指標(biāo)相關(guān)性分析（n=89）

3 討論

OSAHS 是多種心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，OSAHS患者導(dǎo)致的死亡事件較非OSAHS患者明顯升高[8]。OSAHS 病因復(fù)雜，涉及上氣道解剖結(jié)構(gòu)和功能異常、內(nèi)分泌紊亂及炎癥反應(yīng)等多種因素，由于鼻部結(jié)構(gòu)異常及疾病引起的鼻腔狹窄是導(dǎo)致OSAHS 的重要病因之一，與OSAHS 發(fā)生具有相關(guān)性。鼻部阻塞引起鼻阻力增加，上呼吸道阻力上升，咽部負(fù)壓增加引起塌陷，氣流受阻震動(dòng)軟腭，形成鼾聲；鼻阻塞后經(jīng)口呼吸，舌肌和鼻肌活動(dòng)減弱，舌體及下頜骨后墜，阻塞氣道；另外鼻氣流減少后降低對(duì)呼吸抑制的調(diào)節(jié)作用，導(dǎo)致代償性過度通氣，引發(fā)呼吸暫停[9-10]。鼻腔擴(kuò)容術(shù)通過一系列手術(shù)，解除異常結(jié)構(gòu)及占位病變，從多方面改善患者通氣狀況，有助于通氣功能恢復(fù)。術(shù)前鼻通氣功能檢測可準(zhǔn)確判斷阻塞程度，明確解決通氣問題的治療方式，對(duì)于患者手術(shù)治療具有重要指導(dǎo)意義。

鼻聲反射檢查和鼻阻力測量用于評(píng)估鼻內(nèi)部結(jié)構(gòu)，具有較高準(zhǔn)確性，能夠客觀評(píng)估鼻通氣狀況。鼻聲反射檢查利用聲波發(fā)射原理，與前鼻孔連接后，對(duì)發(fā)射聲波進(jìn)行探測，測算鼻腔幾何形態(tài)、不同部位截面積大小以及鼻腔容積，可用于定量、定位診斷鼻阻塞位置[11]。研究顯示，鼻聲反射檢查可以準(zhǔn)確反映鼻咽容積，對(duì)于鼻中隔偏曲行成形術(shù)的患者具有較高臨床價(jià)值[12]。鼻阻力測量主要測定鼻腔內(nèi)氣流通過所遇阻力，臨床用于客觀評(píng)定鼻腔呼吸阻力[13]。鼻阻力主要由狹窄部位決定，阻力增加與上氣道阻塞性呼吸有關(guān)，治療前后進(jìn)行鼻阻力檢測，可準(zhǔn)確評(píng)估OSAHS患者病情及術(shù)后療效。OSAHS患者術(shù)前通過鼻聲反射檢查和鼻阻力測量，能夠明確阻塞部位，進(jìn)而通過鼻腔擴(kuò)容術(shù)糾正鼻中隔偏曲、鼻瓣區(qū)狹窄等降低通氣功能的因素，擴(kuò)大鼻腔通氣容積，恢復(fù)上氣道通氣功能。PSG 監(jiān)測是診斷OSAHS 的金標(biāo)準(zhǔn)，可準(zhǔn)確測定呼吸暫停類型及程度。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后鼻腔異常解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯改善，AHI、鼾聲指數(shù)較術(shù)前明顯減小，LSaO2明顯增加，提示鼻腔擴(kuò)容術(shù)可通過有效減少鼻阻力，增加鼻腔容積，改善患者通氣功能，具有重要臨床價(jià)值。OSAHS 患者存在鼻阻力增加、鼻腔容積減小等癥狀，本研究對(duì)89例患者行鼻腔擴(kuò)容術(shù)，術(shù)后隨訪6 個(gè)月結(jié)果顯示，鼻聲反射檢查指標(biāo)NMCA、DCAN、NCV 0～5 均較治療前明顯增加，而鼻阻力指標(biāo)IR、ER、吸氣總阻力、呼氣總阻力均明顯減小，與相關(guān)文獻(xiàn)[14-15]報(bào)道一致，由此證實(shí)，鼻聲反射檢查和鼻阻力測量可客觀評(píng)估OSAHS患者鼻腔通氣狀況。

OSAHS 發(fā)病與多種因素有關(guān)，鼻腔通暢程度對(duì)患者治療具有重要意義。OSAHS 患者NMCA 減小，鼻腔氣流加快，鼻阻力增加，引起咽腔塌陷，震動(dòng)軟腭，進(jìn)一步導(dǎo)致鼻腔容積減小，鼻阻力繼續(xù)增加，使病情加重[16]。AHI和LSaO2分別反映呼吸障礙和血氧降低程度，與OSAHS 預(yù)后密切相關(guān)。梁秀妮等[17]采用CT 對(duì)OSAHS 患者上氣道成像，認(rèn)為上氣道容積與AHI、LSaO2高低有關(guān)。既往研究顯示，鼻阻力上升是鼻阻塞性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，OSAHS 患者較正常人鼻阻力明顯增加，且與病情嚴(yán)重程度相關(guān)[18-19]。本研究經(jīng)Pearson相關(guān)性分析顯示，鼻聲反射指標(biāo)NMCA、DCAN、NCV 0～5 與AHI 呈負(fù)相關(guān)，與LSaO2呈正相關(guān)，而鼻阻力指標(biāo)IR、ER、吸氣總阻力、呼氣總阻力與AHI 呈正相關(guān)，與LSaO2呈負(fù)相關(guān)，提示OSAHS 患者AHI 增加和LSaO2降低與鼻腔容積減小及鼻阻力增加有關(guān)。

綜上所述，鼻聲反射及鼻阻力可準(zhǔn)確評(píng)估OSAHS 患者鼻通氣功能，術(shù)前檢測有助于了解阻塞平面及病情程度，術(shù)后檢測有利于評(píng)價(jià)治療效果，對(duì)臨床治療具有重要指導(dǎo)意義，可作為臨床常用檢測方法。