張海娟，孫璐璐，許艷蕾

子宮破裂是產科極為嚴重的并發(fā)癥之一，常發(fā)生在妊娠晚期或分娩時，嚴重威脅母親和胎兒的生命安全。子宮破裂的發(fā)生率各國報道不一致，與妊娠相關的子宮破裂發(fā)生率約1.0/10 000～7.8/10 000[1]。不同國家、不同時期子宮破裂的高危因素各不相同，高收入國家妊娠期子宮破裂最常見于有剖宮產史婦女，而資源貧乏的國家則多常見于梗阻性難產、不當?shù)漠a科干預或操作、產檢不規(guī)律以及缺乏產科急診處置條件等[2]。妊娠期及分娩時發(fā)生的子宮破裂多表現(xiàn)為胎心異常和突發(fā)的劇烈腹痛，對于產后發(fā)現(xiàn)的子宮破裂，大多出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)。由于其發(fā)病率低，尤其是無明顯高危因素患者發(fā)生子宮破裂更為罕見，臨床表現(xiàn)和體征不典型，因此容易造成漏診、誤診，從而導致嚴重的不良結局。本文通過分析1 例分娩期非瘢痕子宮產后發(fā)現(xiàn)的子宮破裂，探討其發(fā)生時的早期癥狀和體征，以期能做到早期識別和及時救治。

1 病例報告

患者 女，34 歲，因二胎孕足月頭位，不規(guī)律下腹痛1 h后，于2019 年6 月1 日22∶05 入院。患者平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期30 d，末次月經(jīng)2018 年9 月12 日，預產期2019 年6 月19 日。門診定期孕檢，妊娠期順利，無異常。入院前1 h 無誘因出現(xiàn)不規(guī)律下腹痛，無陰道出血及排液。既往體健，否認手術、外傷、輸血史，否認藥物及食物過敏史，無家族遺傳史。25 歲結婚，配偶體健，2011 年行妊娠早期人工流產1 次，過程順利。2013 年孕足月順娩一女活嬰，體質量3 500 g，過程順利，胎盤胎膜自行娩出，完整，無產后出血及產褥感染史。否認其他宮腔操作史及子宮手術史。查體：體溫36.5 ℃，脈搏80 次/min，呼吸21 次/min，血壓120/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心肺聽診未聞及異常，腹膨隆，宮高33 cm，腹圍95 cm，可觸及不規(guī)律宮縮，宮體無壓痛，頭位，胎心140 次/min，規(guī)律。宮頸Bishop 評分5 分，估計胎兒大小3 000 g。初步診斷：孕37+3周第二胎頭位，先兆臨產。給予陰道試產，患者自然臨產，監(jiān)測胎心、宮縮及產程進展，產程及病情經(jīng)過見表1、圖1、圖2。

圖1 子宮破裂

圖2 子宮破裂修補后

表1 病情發(fā)展過程

2 討論

2.1 危險因素子宮破裂是產科急危重癥，危險因素包括：①人口學因素，包括高齡、多產等；②子宮畸形，子宮發(fā)育異常；③梗阻性難產，包括骨盆狹窄、頭盆不稱、軟產道梗阻、胎位異常和巨大兒等均可導致胎先露下降受阻，子宮下段過分伸展變薄發(fā)生子宮破裂；④婦產科干預，前次剖宮產史、前次子宮肌瘤剝除史等子宮手術史，人工流產術、宮腔鏡下子宮縱隔電切術等宮腔操作史，其他還有宮角楔形切除術、單側輸卵管切除術等。產科干預包括縮宮素引產、陰道助產等。有文獻報道，前次子宮手術史是子宮破裂最常見的危險因素。多因素分析顯示，在無瘢痕子宮的孕婦中，宮底壓力、胎盤形成異常和分娩年齡大于40 歲是子宮破裂的高危因素。產科干預導致子宮破裂發(fā)病率上升，但無法完全解釋子宮破裂的原因。多因素Logistic回歸分析顯示，縮宮素加強宮縮、前次剖宮產導致的子宮瘢痕、前列腺素類或前列腺素聯(lián)合縮宮素引產是子宮破裂發(fā)生率增加的危險因素[3]。本病例不存在上述高危因素的任何一種，在分娩過程仍然發(fā)生了子宮破裂，對早期診斷提出了新挑戰(zhàn)。

2.2 臨床表現(xiàn)子宮破裂的典型表現(xiàn)是胎心異常、腹痛、陰道出血三聯(lián)征，但這些體征往往與其他生理產科的表現(xiàn)難以鑒別[4]，尤其是沒有明顯高危因素的孕婦。有研究報道，胎心監(jiān)護異常是子宮破裂最常見的臨床表現(xiàn)，發(fā)生率為66%～75%。單可記等[5]發(fā)現(xiàn)子宮破裂前胎心異常發(fā)生率為87.5%。子宮破裂的另外一個主要臨床表現(xiàn)為腹痛，主要表現(xiàn)為腹痛節(jié)律消失和持續(xù)性腹痛等。其他臨床表現(xiàn)還包括：電子胎心監(jiān)護異常圖形、宮縮消失、血尿、孕婦心動過速、低血壓、暈厥或休克、胎先露異常改變、腹部輪廓改變等。國外一篇綜述分析顯示，子宮收縮力的改變可先于子宮破裂或與子宮破裂同時發(fā)生，包括子宮過度刺激、陣痛頻率下降、子宮強直性痙攣的基線上升或下降等，但尚無典型的改變模式[6]。

2.3 經(jīng)驗教訓本例看似沒有高危因素的二胎、前次陰道分娩史孕婦，子宮破裂卻悄悄地發(fā)生了，在分娩后9 h 被診斷。通過文獻復習和回顧性分析發(fā)現(xiàn)，本病例有兩點被忽視，沒有做到早期識別，一是分娩鎮(zhèn)痛過程中再次出現(xiàn)劇烈疼痛，二是子宮收縮節(jié)律的突然改變。在良好的分娩鎮(zhèn)痛下，分娩過程中再次突發(fā)疼痛一般可考慮為宮縮痛、盆底肌撕裂痛和子宮破裂時平滑肌創(chuàng)傷引起疼痛，但生產過程中子宮破裂導致的疼痛一般很難和正在經(jīng)受的宮縮痛有本質上的區(qū)分。本例分娩后期患者主訴的腹痛難忍，可能就是子宮破裂的表現(xiàn)，很容易被忽視。在即將分娩時出現(xiàn)的強直宮縮，也就是出現(xiàn)了子宮收縮節(jié)律的改變，在臨床上要引起重視。本病例發(fā)病很不典型，在早期很難做出診斷，隨后在出現(xiàn)臨床癥狀和體征時迅速診斷，及時手術，預后良好。無瘢痕子宮史等高危因素的產婦，容易誤診、漏診，注重患者主訴，對異常腹痛進行鑒別和早期識別，時刻警惕子宮破裂的發(fā)生，健全產科應急機制，在做出診斷時迅速反應，是決定子宮破裂預后的關鍵所在。