孫農(nóng)

【摘要】目的：對(duì)數(shù)字化病案信息技術(shù)用于醫(yī)院病案管理工作中降低書寫不規(guī)范、書寫錯(cuò)誤、返修率的效果進(jìn)行研究分析;方法：研究對(duì)象主要為本院2016年4月至2021年4月期間的300份病案，將2016年4月至2018年4月期間的150份病案作為甲組，將2018年5月至2021年4月期間的150份病案作為乙組，對(duì)甲組實(shí)施常規(guī)管理，對(duì)乙組行數(shù)字化病案信息技術(shù)管理。對(duì)比2組書寫不規(guī)范、書寫錯(cuò)誤以及返修的發(fā)生率、利用率、錯(cuò)漏率以及滿意度。結(jié)果：乙組書寫不規(guī)范、書寫錯(cuò)誤、返修的發(fā)生率以及錯(cuò)漏率比甲組低，利用率以及滿意度比甲組高，且對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在醫(yī)院病案管理工作中實(shí)施數(shù)字化病案信息技術(shù)管理可獲得較為良好的效果，不僅能夠提高利用率及滿意度，并且能夠?qū)鴮懖灰?guī)范、書寫錯(cuò)誤、返修、錯(cuò)漏的發(fā)生率降低，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】數(shù)字化病案信息技術(shù);醫(yī)院病案管理;書寫不規(guī)范;書寫錯(cuò)誤;返修

【中圖分類號(hào)】R197.323 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【DOI】

作為記錄整個(gè)醫(yī)療過程以及護(hù)理過程的關(guān)鍵資料，病案除了是醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療質(zhì)量以及醫(yī)院管理水平的集中體現(xiàn)之外[1]，還對(duì)醫(yī)院信息管理、臨床教學(xué)以及科研等相關(guān)工作的開展發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，同時(shí)，其還能夠在病人就診時(shí)為醫(yī)生提供所需的客觀依據(jù)及資料。隨著醫(yī)療水平的不斷提升[2]，病案在醫(yī)學(xué)研究中的效用也日益凸顯。近些年來，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，信息技術(shù)已經(jīng)在各個(gè)領(lǐng)域中獲得應(yīng)用。為改變傳統(tǒng)病案管理工作中存在的不足及問題，將醫(yī)院病案服務(wù)管理水平提升[3]，必須積極將信息技術(shù)應(yīng)用到醫(yī)院病案管理工作中。有相關(guān)研究報(bào)道表明，將數(shù)字化病案信息技術(shù)應(yīng)用到醫(yī)院病案管理中，除了能夠提升進(jìn)一步儲(chǔ)存效率、管理效率、傳輸效率以及利用效率之外[4]，還可以使醫(yī)療統(tǒng)計(jì)和病案管理的一體化程度得到一定提升，同時(shí)可以使病案信息庫更加完整，促進(jìn)病案信息管理向規(guī)范化、科學(xué)化發(fā)展[5]。基于此，本次研究主要對(duì)數(shù)字化病案信息技術(shù)用于醫(yī)院病案管理工作中降低書寫不規(guī)范、書寫錯(cuò)誤、返修率的效果進(jìn)行研究分析，現(xiàn)匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 資料

研究對(duì)象主要為本院2016年4月至2021年4月期間的300份病案，將2016年4月至2018年4月期間的150份病案作為甲組，將2018年5月至2021年4月期間的150份病案作為乙組。

1.2 方法

對(duì)甲組實(shí)施常規(guī)管理，即根據(jù)醫(yī)院規(guī)定開展相應(yīng)的管理。

對(duì)乙組行數(shù)字化病案信息技術(shù)管理，具體操作為：

（1）積極組織相關(guān)病案信息工作人員開展相應(yīng)的培訓(xùn)，使其專業(yè)知識(shí)水平得到一定提升，同時(shí)確保其對(duì)病案信息管理相關(guān)設(shè)備的使用方法以及操作過程有正確了解，保證相關(guān)工作人員能夠達(dá)到崗位的需求及標(biāo)準(zhǔn)。除此之外，必須對(duì)工作人員的責(zé)任心培養(yǎng)引起重視，確保工作人員在開展實(shí)際工作的時(shí)候具備足夠的耐心以及責(zé)任心，以積極向上、認(rèn)知嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度來面對(duì)工作。

（2）對(duì)所收集的病例展開相應(yīng)的管理，將其錄入病案信息管理系統(tǒng)中，并且將病案的屬性作為依據(jù)，對(duì)病案信息展開劃分。此外，積極對(duì)病案信息實(shí)施相應(yīng)的數(shù)字化管理，引導(dǎo)相關(guān)工作人員積極學(xué)習(xí)快速查詢以及熟練借閱的方法，對(duì)病案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。針對(duì)所發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)其整理分析，并且按照病人的具體情況，來為其制定相應(yīng)的處理方案，確保方案合理性以及科學(xué)性。

（3）合理使用電子病歷。采取計(jì)算機(jī)技術(shù)來對(duì)病案進(jìn)行信息化管理，防止手寫錯(cuò)誤事件的發(fā)生，進(jìn)一步提升病歷質(zhì)量，從而達(dá)到提升工作效率的目的。

（4）積極編制病案查詢系統(tǒng)，將關(guān)鍵詞以及日期作為搜索依據(jù)，方便相關(guān)工作人員能夠及時(shí)查閱、提取病案信息，使病案便捷性以及流通性得到有效保障。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察對(duì)比2組病案管理情況，具體項(xiàng)目包括書寫不規(guī)范、書寫錯(cuò)誤以及返修的發(fā)生率。

（2）觀察對(duì)比2組利用率，具體項(xiàng)目包括科研利用、患者利用以及醫(yī)療保險(xiǎn)利用，總利用率=醫(yī)療保險(xiǎn)+科研利用+患者利用。

（3）觀察對(duì)比2組錯(cuò)漏率，具體項(xiàng)目包括病案損害、資料錯(cuò)誤、病案丟失以及內(nèi)容缺失。

（4）觀察對(duì)比2組滿意度。將本院自制的病案管理工作滿意度調(diào)查表分發(fā)給相關(guān)醫(yī)護(hù)人員，總分100分，得分大于等于90分代表很滿意，得分在60分至89分之間代表一般滿意，得分小于等于59分代表不滿意。（很滿意+一般滿意）/總例數(shù)*100%=總滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)于本次研究產(chǎn)生的數(shù)據(jù)以及所涉及計(jì)算，選擇SPSS21.0軟件，（%）主要用于表示計(jì)數(shù)資料，X 2檢驗(yàn)，P<0.05代表對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比2組病案管理情況

經(jīng)對(duì)比，乙組書寫不規(guī)范、書寫錯(cuò)誤以及返修的發(fā)生率比甲組低，且對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具體對(duì)比情況如表1所示。

2.2 對(duì)比2組病案利用率

經(jīng)對(duì)比，乙組利用率比甲組高，且對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具體對(duì)比情況如表2所示。

2.3 對(duì)比2組病案錯(cuò)漏率

乙組總錯(cuò)漏率比甲組低，且對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具體對(duì)比情況如表3所示。

2.4 對(duì)比2組滿意度

乙組總滿意度比甲組高，且對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具體對(duì)比情況如表4所示。

3 討論

病案主要是用來記錄病人在醫(yī)院中診療的整個(gè)過程，其中主要包括疾病發(fā)生情況、檢查結(jié)果、病案頁面、醫(yī)囑、檢驗(yàn)結(jié)果、病程記錄、護(hù)理記錄以手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)歸情況等[6]，能夠有效反映出醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量以及管理水平。在相關(guān)法律條例以及法律法規(guī)日益完善的同時(shí)，從原則上來說，作為醫(yī)療案件訴訟中關(guān)鍵的法律文書資料，病案應(yīng)當(dāng)保存三十年。若發(fā)生醫(yī)療糾紛，相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將病例復(fù)印，然后將其交給相關(guān)公檢法機(jī)關(guān)、病人以及保險(xiǎn)公司[7]，可見，病案管理工作至關(guān)重要，各級(jí)醫(yī)療工作人員均需對(duì)其引起重視。

近些年來，隨著信息時(shí)代的到來，數(shù)字化技術(shù)以及計(jì)算機(jī)技術(shù)在各種疾病的診療中獲得有效應(yīng)用，病案管理的數(shù)字化發(fā)展是時(shí)代發(fā)展的必然結(jié)果。將數(shù)字化病案信息技術(shù)應(yīng)用到醫(yī)院的病案管理中，不僅能夠使醫(yī)學(xué)資源得到全面的利用，并且可以將病案利用率以及查詢速度提升，同時(shí)為使用人員提供更加真實(shí)、全面、詳細(xì)的病案資料?，F(xiàn)階段，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)體已經(jīng)在自身信息管理系統(tǒng)中構(gòu)建了完善的病案信息系統(tǒng)，其功能主要包括快速檢索以及快速查閱。在一些醫(yī)學(xué)研究中，病案信息系統(tǒng)能夠讓相關(guān)醫(yī)護(hù)人員按照具體的研究?jī)?nèi)容來檢索所需的病案信息資料，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性的選擇。同時(shí)，將病案信息技術(shù)應(yīng)用到醫(yī)院病案管理中，能夠使醫(yī)院病案管理具有更高的科學(xué)性以及規(guī)范性，繼而使病案信息管理水平得到一定程度的提升，最終使醫(yī)院病案信息資料的完整性得到有效保障。采取病案信息技術(shù)進(jìn)行管理能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)醫(yī)療科研項(xiàng)目的隨訪跟蹤，針對(duì)一些隨訪較為頻繁的醫(yī)療項(xiàng)目，醫(yī)護(hù)人員可以借助信訪、家訪、微信以及電話等方式來對(duì)病人實(shí)施定期的跟蹤隨訪[8]。此外，病案信息技術(shù)可進(jìn)一步提升醫(yī)院病案管理的便利性以及實(shí)用性，可幫助醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人的疾病康復(fù)情況、復(fù)診信息有詳細(xì)了解，繼而為后續(xù)治療方案的制定提供一定依據(jù)，確保病人及時(shí)將自身疾病變化情況記錄到醫(yī)療病案信息系統(tǒng)里，在病案信息逐漸趨于完整之后，病案信息的全面性、及時(shí)性以及準(zhǔn)確性都會(huì)得到有效提高。

對(duì)于一些地區(qū)性疾病的研究及調(diào)查而言，病案信息技術(shù)發(fā)揮著關(guān)鍵作用。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)一些特定地區(qū)中的疾病進(jìn)行研究時(shí)，往往需要對(duì)疾病的發(fā)生機(jī)理、發(fā)病機(jī)制以及其他詳細(xì)情況進(jìn)行深入的調(diào)查研究，以此來充分掌握疾病的相關(guān)知識(shí)，確保能夠及時(shí)針對(duì)其制定相應(yīng)的預(yù)防措施以及治療措施。病案信息技術(shù)能夠使疾病研究獲得更多具有一定科學(xué)性、全面性以及詳細(xì)性的資料、依據(jù)，對(duì)特定地區(qū)疾病特征、疾病治療以及疾病預(yù)后的統(tǒng)計(jì)分析極為有利，同時(shí)可對(duì)疾病進(jìn)行良好的處理，確保相關(guān)研究人員能夠直觀地了解疾病實(shí)際分布情況以及醫(yī)學(xué)特征。值得注意的是，病案信息技術(shù)還能夠?qū)︶t(yī)療質(zhì)量進(jìn)行有效評(píng)估，同時(shí)實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療情況的實(shí)時(shí)監(jiān)督，除此之外，在對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)控的過程中，病案信息技術(shù)發(fā)揮的作用不容忽視。借助對(duì)病案內(nèi)容進(jìn)行檢查，能夠幫助醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步分析病人的治療效果、疾病實(shí)際變化情況以及醫(yī)療工作中發(fā)現(xiàn)的缺陷、不足，繼而及時(shí)為其制定相應(yīng)的處理方案，使整體醫(yī)療質(zhì)量得到一定程度的提升，并且使醫(yī)療安全得到有效保障，將醫(yī)療糾紛以及醫(yī)患矛盾的發(fā)生率降低。

在本次研究中，對(duì)甲組實(shí)施常規(guī)的病案管理，對(duì)乙組實(shí)施數(shù)字化病案信息技術(shù)管理，觀察研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，乙組書寫不規(guī)范、書寫錯(cuò)誤、返修的發(fā)生率以及錯(cuò)漏率比甲組低，利用率以及滿意度比甲組高，且對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示數(shù)字化病案信息技術(shù)管理在醫(yī)院病案管理工作中應(yīng)用可獲得較佳效果，除了能夠?qū)鴮懖灰?guī)范、書寫錯(cuò)誤以及返修的發(fā)生率降低之外，還能夠進(jìn)一步提升病案利用率。

綜上所述，在醫(yī)院病案管理工作中實(shí)施數(shù)字化病案信息技術(shù)管理可獲得較為良好的效果，不僅能夠提高利用率，并且能夠?qū)鴮懖灰?guī)范、書寫錯(cuò)誤以及返修的發(fā)生率降低，值得推廣。

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