潘金秋 牛璐 徐依東

摘要：目前不少地區(qū)的醫(yī)療保障基金出現(xiàn)了收支不平衡甚至收不抵支的問題，醫(yī)?；鹗轻t(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮為民報(bào)銷服務(wù)功能的基礎(chǔ)，醫(yī)保參保擴(kuò)面和關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)更是確保醫(yī)療保障基金收入持續(xù)穩(wěn)定的有效方式，本文在廣泛收集和整理相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，基于大數(shù)據(jù)開展了醫(yī)保參保擴(kuò)面及關(guān)系轉(zhuǎn)移相關(guān)問題的信息化研究。

關(guān)鍵詞：參保擴(kuò)面;關(guān)系轉(zhuǎn)移;信息化研究

國家醫(yī)療保障局自成立以來，為完善醫(yī)療保障制度做了大量卓有成效的工作，不僅通過解決許多歷史遺留問題為特殊困難群體提供保障，而且對促進(jìn)社會和諧、確保社會安定、克服疫情影響都發(fā)揮了積極作用。目前，醫(yī)保基金存在較大的壓力，亟需借助大數(shù)據(jù)針對醫(yī)保參保擴(kuò)面和關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)為醫(yī)保工作提質(zhì)增效[1]。

一、參保擴(kuò)面方面

（一）存在問題

一是參?；A(chǔ)數(shù)據(jù)梳理方面。在核三系統(tǒng)的平穩(wěn)運(yùn)行下，各單位、靈活就業(yè)人員、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳工作有序開展，但是各地區(qū)進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保登記的單位數(shù)量與市場監(jiān)管部門注冊的企業(yè)數(shù)量仍存在一定的數(shù)量差距，本地區(qū)未進(jìn)行參保登記的企業(yè)具體信息不足，對于開展單位參保擴(kuò)面工作缺少數(shù)據(jù)支撐。

二是養(yǎng)老醫(yī)療數(shù)據(jù)同步方面。在各地醫(yī)保部門成立以后，信息系統(tǒng)中的養(yǎng)老與醫(yī)療數(shù)據(jù)完成分離，伴隨出現(xiàn)養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)繳納不同步的問題，一部分單位有選擇的繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)而暫停繳納醫(yī)療保險(xiǎn)，也有一部分新單位在人社部門辦理完養(yǎng)老保險(xiǎn)參保登記和勞動合同備案后，就不再去醫(yī)保部門辦理醫(yī)保參保登記手續(xù)，借助養(yǎng)老醫(yī)療數(shù)據(jù)同步核查將是醫(yī)保部門開展擴(kuò)面工作的一個(gè)重要方向。

三是擴(kuò)面數(shù)據(jù)與稅務(wù)報(bào)稅數(shù)據(jù)結(jié)合方面。國家做出由稅務(wù)部門進(jìn)行社保費(fèi)征收的戰(zhàn)略決策，旨在提高社保費(fèi)征收的效率和質(zhì)量。當(dāng)下醫(yī)療保險(xiǎn)征繳數(shù)據(jù)與稅務(wù)報(bào)稅系統(tǒng)中數(shù)據(jù)未能實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，對于企業(yè)為職工進(jìn)行報(bào)稅但未繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的情形不能實(shí)時(shí)洞察，解決好數(shù)據(jù)不同步問題也將成為做好參保擴(kuò)面工作的重要著力點(diǎn)。

（二）意見建議

醫(yī)療保險(xiǎn)工作數(shù)據(jù)量大、任務(wù)重，在全省實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)籌的大趨勢下，要充分借助大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢對醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行清理、排查和整合。

一要定位基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。通過比對市場監(jiān)管部門的單位注冊信息與醫(yī)保系統(tǒng)中的參保單位信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)應(yīng)該參加醫(yī)保登記而未登記的單位信息，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)與人社養(yǎng)老參保信息、勞動合同備案信息互聯(lián)互通，及時(shí)掌握各單位社會保險(xiǎn)繳納同步情況，為有針對性的開展醫(yī)保擴(kuò)面工作提供依據(jù);

二要有針對性排查問題數(shù)據(jù)。積極探索現(xiàn)行體制下醫(yī)保征收工作的創(chuàng)新方式，借助單位報(bào)稅系統(tǒng)數(shù)據(jù)和單位醫(yī)保征繳數(shù)據(jù)聯(lián)合排查，了解單位選擇性為職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的情況，為醫(yī)保參保擴(kuò)面執(zhí)法提供事實(shí)依據(jù)。

二、數(shù)據(jù)治理方面

（一）存在問題

一是數(shù)據(jù)冗余問題。目前核心平臺三版中的很多數(shù)據(jù)都是信息系統(tǒng)多代更迭升級過程中累計(jì)下來的數(shù)據(jù)，也有部分?jǐn)?shù)據(jù)是養(yǎng)老、醫(yī)療數(shù)據(jù)分離過程中留下的數(shù)據(jù)，其中不少數(shù)據(jù)早已棄用，系統(tǒng)運(yùn)行過程中就出現(xiàn)了一個(gè)身份證號對應(yīng)系統(tǒng)中多條數(shù)據(jù)，造成不少參保人員因數(shù)據(jù)異常、無法綁定主鍵等原因無法完成即時(shí)報(bào)銷，也讓不少參保人員使用手機(jī)等快捷繳費(fèi)方式繳納保費(fèi)時(shí)無法完成支付，數(shù)據(jù)冗余問題已經(jīng)成為醫(yī)保參保、醫(yī)保報(bào)銷工作過程中亟需解決的問題。

二是數(shù)據(jù)錯(cuò)誤問題。在目前運(yùn)行的系統(tǒng)中，由于多年以來原始數(shù)據(jù)的采集并沒有直接借助信息化的手段，造成很多數(shù)據(jù)與參保人員真實(shí)的信息不符，有身份證號碼正確姓名錯(cuò)誤的問題，也有身份證號碼個(gè)別位數(shù)出錯(cuò)的問題，還有兩個(gè)身份證號碼名字互串的問題，這些都給參保人員使用醫(yī)保、享受待遇帶來了不便。

三是數(shù)據(jù)同步問題。數(shù)據(jù)同步效率的高低直接反映著兩個(gè)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口改造的穩(wěn)定可靠程度，經(jīng)過各個(gè)部門的通力合作和不懈努力，醫(yī)保系統(tǒng)與稅務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)已基本實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)上傳，但仍然存在一定程度的不穩(wěn)定，單位完成外網(wǎng)核定繳費(fèi)業(yè)務(wù)核三平臺顯示上傳稅務(wù)成功后，稅務(wù)部門仍無法接收到數(shù)據(jù)，只能由單位撤銷核定重新多次上傳才能完成業(yè)務(wù)，大大降低了醫(yī)保部門的工作效率，數(shù)據(jù)同步亟需提高傳輸效率和穩(wěn)定性。

（二）意見建議

如果說醫(yī)療保障工作是機(jī)體，那么醫(yī)保信息系統(tǒng)就是這個(gè)機(jī)體的軀干，數(shù)據(jù)就是機(jī)體的細(xì)胞。面對源源不斷的數(shù)據(jù)增量，暴露出不少信息問題，數(shù)據(jù)治理要求越來越高[2]。

一要構(gòu)建信息系統(tǒng)高效數(shù)據(jù)庫。數(shù)據(jù)冗余需要業(yè)務(wù)人員和信息工程師通力協(xié)作，精確識別出系統(tǒng)中的有用數(shù)據(jù)和棄用數(shù)據(jù)，及時(shí)清理垃圾數(shù)據(jù)，采取更有效算法提高數(shù)據(jù)的查詢和存儲效率，有針對性的解決數(shù)據(jù)冗余問題;

二要完善信息系統(tǒng)容錯(cuò)機(jī)制。醫(yī)保信息系統(tǒng)擁有海量數(shù)據(jù)，積極探索使用手機(jī)APP進(jìn)行信息完善修改是解決數(shù)據(jù)錯(cuò)誤問題的有效可行方式，由參保人員登錄各自APP軟件，修改錯(cuò)誤數(shù)據(jù)并上傳有效附件，由系統(tǒng)進(jìn)行審核審批，保證錯(cuò)誤修改的針對性和及時(shí)性;同時(shí)，升級完善醫(yī)保系統(tǒng)和稅務(wù)系統(tǒng)的接口程序是有效提升數(shù)據(jù)同步質(zhì)量的有效途徑，對于傳輸過程中出現(xiàn)的問題點(diǎn)從程序?qū)用嫱晟扑惴?、從硬件方面升級設(shè)備，確保數(shù)據(jù)同步持續(xù)穩(wěn)定。

三、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、全省及跨省通辦方面

（一）存在問題

一是醫(yī)療關(guān)系轉(zhuǎn)移信息化水平較低。醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移現(xiàn)在仍然采用開具參保憑證、信息變更表，郵寄聯(lián)系函的方式開展工作，不僅在速度較為緩慢，而且容易出現(xiàn)寄送錯(cuò)誤，引起參保人員不滿，影響醫(yī)保部門的形象，搭建省內(nèi)及跨省醫(yī)保轉(zhuǎn)移信息化平臺來解決醫(yī)療關(guān)系轉(zhuǎn)移問題迫在眉睫。

二是異地就醫(yī)結(jié)算方面。在信息化大數(shù)據(jù)席卷全球的浪潮中，醫(yī)保信息化建設(shè)也不斷享受著大數(shù)據(jù)發(fā)展帶來的紅利。全省及跨省異地就醫(yī)結(jié)算的實(shí)現(xiàn)，讓參保人員不再來回奔波，切實(shí)展現(xiàn)了醫(yī)保為民的初衷。但是面對當(dāng)下跨省結(jié)算必須出具社保卡的現(xiàn)狀，由于各地醫(yī)保卡所屬銀行不統(tǒng)一、刷卡器具相互匹配程度、銀行卡磁條等問題，讓不少跨省就醫(yī)的參保人員在異地結(jié)算窗口無法實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，醫(yī)?？▽?shí)體卡的限制問題正在影響著參保人員的就診結(jié)算體驗(yàn)。

（二）意見建議

醫(yī)保業(yè)務(wù)的全省及跨省通辦是惠及每一個(gè)參保人員的重要工作，面對越來越多的網(wǎng)上辦理、掌上辦理，醫(yī)保全省及跨省通辦業(yè)務(wù)有著一定的壓力。

一要搭建醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移信息化平臺。省內(nèi)及跨省醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移信息化平臺建設(shè)是打通醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移便民服務(wù)“最后一公里”的關(guān)鍵，構(gòu)建“網(wǎng)上申請-網(wǎng)上發(fā)函-網(wǎng)上辦理”的即時(shí)關(guān)系轉(zhuǎn)移模式，將大大縮短業(yè)務(wù)辦理的時(shí)限和提高醫(yī)保部門辦事形象，讓參保群眾在辦理過程中有更多獲得感;

二要打破實(shí)體卡限制壁壘。全省及跨省異地就醫(yī)結(jié)算特別是跨省結(jié)算要求必須使用醫(yī)保卡插卡結(jié)算，在一定程度上受到實(shí)體卡的限制，醫(yī)保電子憑證的推廣應(yīng)用給解決這個(gè)問題帶來了契機(jī)，積極探索使用醫(yī)保電子憑證進(jìn)行全省及跨省異地結(jié)算，不僅便于實(shí)現(xiàn)對參保人員身份核查，而且可以擺脫對實(shí)體卡的限制，還給參保人員提供了便利。對于不便取得醫(yī)保電子憑證的幼兒和老年人，打破部門間數(shù)據(jù)壁壘借助人臉識別技術(shù)與醫(yī)保電子憑證實(shí)現(xiàn)關(guān)聯(lián)融合，將為醫(yī)保電子憑證全面覆蓋應(yīng)用提供更多場景[3]。

結(jié)語

綜上所述，在大數(shù)據(jù)浪潮席卷社會各個(gè)領(lǐng)域的大形勢下，醫(yī)保參保擴(kuò)面及關(guān)系轉(zhuǎn)移只有借助信息化手段實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，圍繞參保群眾，堅(jiān)持精準(zhǔn)精細(xì)，持續(xù)創(chuàng)新工作，不斷探索醫(yī)療保障服務(wù)的新方法、新路徑，才能為參保群眾提供更加方便、快捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

[1]何毅.醫(yī)保"擴(kuò)面"進(jìn)程、職退比與基金結(jié)余管理——基于省際面板數(shù)據(jù)的研究[J].保險(xiǎn)研究，2012，000（005）：97-110.

[2]陸春吉，李亞子，任慧玲.我國醫(yī)療保險(xiǎn)信息化發(fā)展[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2016，037（007）：57-61.

[3]陳剛，劉婷婷，劉道寒.醫(yī)保擴(kuò)面征繳的實(shí)踐與思考——以湖北省為例[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2014（11）：35-38.