呂承剛 劉良超 王亞東 程 欣 屠 佳

安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院普通外科，安徽蕪湖 241000

腹股溝疝修補術(shù)是一種較常見的外科手術(shù)，也是治愈腹股溝疝的唯一方法[1]。無張力疝修補術(shù)是最為常見的手術(shù)方式并廣泛應用于臨床[2]，其包含腹腔鏡手術(shù)和開放式手術(shù)兩種方式。隨著腹腔鏡技術(shù)研究的不斷深入，腹腔鏡下疝修補技術(shù)逐漸成熟，其具有創(chuàng)傷小、加速患者恢復和安全性較高等優(yōu)點[3]，與其他術(shù)式相比具備較多臨床優(yōu)勢?；诖?，本研究分析了170 例成人腹股溝疝修復術(shù)中及術(shù)后情況，探討腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補術(shù)（transabdominal preperitoneal，TAPP）較傳統(tǒng)手術(shù)方式的安全性、有效性等，為臨床推廣應用TAPP 提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2020 年4 月在安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）接受手術(shù)的腹股溝疝患者170 例，根據(jù)在院施行手術(shù)方案分為疝環(huán)充填式無張力修補術(shù)（對照組，84 例）和TAPP（觀察組，86 例），其中，觀察組男79 例，女7 例；年齡18～76 歲，平均（52.50±13.15）歲；單側(cè)79 例，雙側(cè)疝7 例；斜疝81 例，直疝4 例；股疝1 例。對照組男76 例，女8 例；年齡22～89 歲，平均（60.85±16.04）歲；單側(cè)80 例，雙側(cè)疝4 例；斜疝78 例，直疝6 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。納入標準：①Nyhus 分型為Ⅰ～Ⅳ型；②單側(cè)或雙側(cè)疝；③精神、認知正常，可配合完成手術(shù)；④均簽署知情同意書，并經(jīng)過我院醫(yī)學倫理委員會批準。排除標準：①患有其他嚴重基礎(chǔ)疾病無法耐受手術(shù)；②復發(fā)疝；③嵌頓、絞窄疝致急性腸梗阻；④既往存在惡性腫瘤史。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù) 采用腰麻麻醉方式，于恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線中點上2 cm 處至恥骨結(jié)節(jié)作6 cm 切口，切開腹外斜肌腱膜，游離精索，小疝囊可完整剝離后還納入腹腔，疝囊較大無法完整剝離時予以橫斷，近端結(jié)扎，遠端前壁切開曠置。將傘形補片修剪合適大小通過內(nèi)環(huán)放入腹膜前間隙，傘柄與腹橫筋膜間斷縫合3～4 針加強內(nèi)環(huán)。直疝疝囊游離后直接納入“海氏三角”并間斷縫合腹橫筋膜。平片放置同Lichtenstein：將預剪裁修平片放置在精索后方，平片尾端縱行剪開后包繞精索成魚尾狀，平片周圍與恥骨結(jié)節(jié)腱膜、腹股溝韌帶、聯(lián)合肌腱、弓狀緣縫合固定，內(nèi)側(cè)超過內(nèi)環(huán)3 cm，下緣超過恥骨結(jié)節(jié)2 cm。逐層縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織、皮膚。

1.2.2 TAPP 患者行全身麻醉，于臍上緣行一10 mm弧形切口，氣腹針穿刺，建立氣腹，置入腹腔鏡。于患側(cè)平臍腹直肌外緣及對側(cè)臍與髂前上棘之間置入兩枚5 mm Trocar。探查對側(cè)有無合并隱匿性疝。在疝環(huán)缺損上緣切開腹膜，緊貼腹膜充分游離腹膜外間隙，內(nèi)側(cè)至恥骨聯(lián)合并過中線，外側(cè)至髂前上棘，上至聯(lián)合建上方≥2 cm，下至恥骨梳韌帶下約2 cm。將疝囊從腹股溝管內(nèi)拉回腹腔，如疝囊較大難以分離，可“T”型切開疝囊，遠端曠置，在精索腹壁化過程中注意保護精索血管、輸精管。用10 cm×15 cm 補片于腹膜外間隙內(nèi)平鋪、覆蓋股環(huán)、閉孔、內(nèi)環(huán)及直疝三角，斜疝疝環(huán)缺損≥4 cm 予醫(yī)用生物膠固定補片?？p合關(guān)閉腹膜，取出戳卡，縫合皮膚。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計患者術(shù)后并發(fā)癥情況，包括異物感、血清腫、臟器損傷、切口感染、術(shù)后慢性疼痛、半年內(nèi)復發(fā)情況。統(tǒng)計患者手術(shù)時間、恢復正常活動時間、術(shù)后住院時間、住院費用及術(shù)后疼痛評分，疼痛評分采用視覺模擬評分法（visual anologue scale，VAS）進行評估：通過游動標尺判斷，其正面是總長10 cm 的滑道，背面是“0～10 的刻度”，數(shù)字越大，疼痛越劇烈，“0”代表無痛，“10”代表疼痛最劇烈。應用時讓患者面對背面刻度，根據(jù)標定物位置確定疼痛程度指數(shù)，其中優(yōu)：0～2；良：3～5；可：6～8；差：＞8[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.2 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較

觀察組術(shù)后疼痛評分低于對照組、術(shù)后恢復正?；顒訒r間、術(shù)后住院時間、及住院費用均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），但觀察組住院費用高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較（）

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較（）

2.3 兩組半年內(nèi)復發(fā)情況

兩組各復發(fā)1 例，復發(fā)率均為1.2%，兩組復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）。

3 討論

20 世紀80 年代Lichtenstein 提倡使用人工合成材料加強腹股溝管后壁的無張力疝修補術(shù)一直沿用至今，目前仍是國內(nèi)外普遍采用的治療腹股溝疝的主要手術(shù)方式之一，并取得良好的效果。疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)是在Lichtenstein 手術(shù)的基礎(chǔ)上，強調(diào)同時加強股溝管后壁和內(nèi)環(huán)，在臨床上也被廣泛使用。隨著腔鏡器械及對腹股溝疝解剖的深入認識，腹腔鏡下腹股溝疝修補術(shù)逐漸被認識和接受，也成為目前較為廣泛使用的手術(shù)方式。尤其對于雙側(cè)腹股溝疝或復發(fā)疝，腹腔鏡下腹股溝疝修補術(shù)被認為是臨床較為推薦的手術(shù)方式[5-6]，并且對于隱匿性疝的發(fā)現(xiàn)具備很好的優(yōu)勢。然而兩種手術(shù)方式各有優(yōu)缺點，有諸多研究比較了兩種手術(shù)方式在手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后疼痛等方面的差異，但仍無推薦的金標準術(shù)式。腹股溝疝修補術(shù)后患者常見并發(fā)癥有切口感染、血清腫、腹腔臟器損傷、異物感、術(shù)后慢性疼痛、復發(fā)等。本研究比較了84 例接受開放無張力疝修補術(shù)和86 例接受TAPP 手術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥情況，相比對照組，觀察組術(shù)后疼痛輕、恢復正?；顒訒r間早、住院時間短，但住院費用較多。在手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率方面兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）。

本研究顯示疝環(huán)充填式手術(shù)組和TAPP 組手術(shù)時間上比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05），和以往文獻報導一致[7-9]。手術(shù)時間的差異很可能與術(shù)者的經(jīng)驗相關(guān)，TAPP 學習曲線較長，需縫合關(guān)閉腹膜，對腔鏡下操作熟練度要求高，早期開展耗時較多[10]。開放無張力疝修補術(shù)操作相對簡單，學習曲線較短，對腹腔內(nèi)臟器干擾少，可降低內(nèi)臟損傷的風險[11]。本研究顯示觀察組術(shù)后恢復正?；顒訒r間和住院時間均較短，因其不需解剖分離腹股溝管，避免損傷周圍組織，故術(shù)后疼痛小，下床活動時間早，有助于患者術(shù)后快速康復，和以前的報道一致[12-14]。本研究中，對照組出現(xiàn)1 例滑疝患者的膀胱損傷。當膀胱形成疝囊的一部分，或當腹膜超出臍內(nèi)側(cè)韌帶時，膀胱損傷風險會增加[15]。觀察組出現(xiàn)1 例小腸損傷。腸道損傷以及腸系膜血管損傷是腹腔鏡手術(shù)的一種少見并發(fā)癥，大多是在建立觀察孔時穿刺時發(fā)生。對于曾接受過下腹部手術(shù)，建立氣腹時盡可能避免盲穿，可選擇小切口逐層進腹，考慮大面積廣泛粘連時果斷選擇開放手術(shù)。疝修補術(shù)后復發(fā)是預后評判的重要指標之一。本研究中，疝環(huán)充填式手術(shù)組與TAPP 組各復發(fā)1 例，復發(fā)率均為1.2%，兩組復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05），和以往的報導一致[16-17]。腹股溝疝修補術(shù)后復發(fā)的原因是多樣且復雜的，有患者自身的危險因素，也有與技術(shù)相關(guān)的因素。有研究發(fā)現(xiàn)無論是對于單側(cè)疝，還是雙側(cè)疝，開放無張力疝修補術(shù)和TAPP 的術(shù)后復發(fā)率并沒有顯著差異[18]。開放手術(shù)切口較大感染增加，易損傷局部皮膚神經(jīng)血管，且大多采用不可吸收縫合線縫合腹壁以加大腹壁強度，術(shù)中過度牽拉、張力較大易導致腹股溝韌帶受損等可能會導致疝術(shù)后異物感明顯、術(shù)后復發(fā)及慢性疼痛。Peitsch[19]認為疝囊游離不充分、網(wǎng)片剪裁過小、補片移位、疝環(huán)過大而網(wǎng)片未固定牢靠可能是導致TAPP 術(shù)后疝復發(fā)的危險因素。有學者研究，采用疝囊橫斷與疝囊剝離的方法處理疝囊，疝復發(fā)率無顯著差異[20-21]。對于較大的斜疝疝囊，腔鏡下不必強行完整剝離，采用“T”型切開后離斷疝囊，可降低出血及輸精管損傷的風險，安全性較高[22-23]。血清腫也可導致局部感染或補片移位，增加住院時間及復發(fā)風險，發(fā)生原因可能與殘留疝囊死腔過大、補片植入、術(shù)者經(jīng)驗、患者自身因素如貧血、凝血功能障礙等多種因素有關(guān)。血清腫大多在1～2 個月內(nèi)自行恢復，必要時可采用抗感染、局部理療、加壓包扎、穿刺抽吸或切開引流等方法。術(shù)后疼痛也是腹股溝疝修補術(shù)后的一項重要評估指標。在本研究中，疝環(huán)充填式手術(shù)組術(shù)后疼痛評分高于TAPP 組（P <0.05）。有研究報道TAPP 無需解剖腹股溝管，且較傳統(tǒng)開放手術(shù)切口較小，腹腔鏡直視下可減少盲目分離，無需縫扎固定補片，減少對骨膜和神經(jīng)的損傷，故可有效促進患者術(shù)后快速康復、減輕術(shù)后疼痛[24-29]。但國外也有文獻報道TAPP 在術(shù)后隨訪1 周內(nèi)的疼痛評分高于Lichtenstein 手術(shù)，其原因可能與TAPP 修補術(shù)中需縫合腹膜切口有關(guān)[30]。

雖然疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)和TAPP 兩種手術(shù)方式的原理相同，但進入腹膜前間隙途徑不一樣。通過對比發(fā)現(xiàn)TAPP 有助于患者術(shù)后快速恢復。疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)在開放狀態(tài)下解剖結(jié)構(gòu)較易辨認，學習曲線較短，且高齡、呼吸、循環(huán)功能較差的患者也可根據(jù)具體情況在局部麻醉下選擇傳統(tǒng)開放手術(shù)，但術(shù)后疼痛較重、恢復正?；顒訒r間較晚。TAPP 進入腹腔、操作空間小、對術(shù)者要求較高、學習曲線較長、需全身麻醉，費用較高，在臨床實際情況中，需要結(jié)合醫(yī)師的熟練度和患者自身情況加以選擇。