吳成四 孫雪峰 張笑石 馬中飛 劉 錚 寧長青

安徽省阜陽市人民醫(yī)院胃腸病區(qū)，安徽阜陽 236000

結(jié)直腸癌發(fā)病率在我國逐年上升，趨于年輕化[1-3]。大多數(shù)患者確診時處于進展期，進展期結(jié)直腸腫瘤的主要臨床治療手段為手術(shù)聯(lián)合化療[4-5]，其中腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)是主要手段[6]，具有術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛輕，并發(fā)癥少等特點，但該手術(shù)對患者身體及心理的創(chuàng)傷仍存在[7]，改善相關(guān)創(chuàng)傷是醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的焦點。加速康復(fù)外科是一種集循證醫(yī)學(xué)、疼痛等多學(xué)科的綜合干預(yù)模式，有利于患者術(shù)后康復(fù)[8-9]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年10 月至2020 年1 月安徽省阜陽市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的85 例進展期結(jié)直腸癌患者為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為試驗組（43 例）和對照組（42 例）。

納入標(biāo)準：①經(jīng)腸鏡、病理學(xué)活檢結(jié)合影像檢查確診為進展期結(jié)直腸癌；②年齡20～85 歲；③TNM 分期為Ⅱ期或Ⅲ期；④患者及家屬依從性良好，入組前簽署知情同意書；⑤符合手術(shù)標(biāo)準（腫瘤切緣：高位腫瘤＞5 cm，低位腫瘤＞2 cm，且無手術(shù)禁忌證）。排除標(biāo)準：①伴有遠處轉(zhuǎn)移；②術(shù)前行新輔助治療；③無法耐受手術(shù)；④嚴重營養(yǎng)不良；⑤近期內(nèi)有腦梗死及心肌梗死；⑥伴有嚴重肝、腎及心臟功能異常；⑦妊娠或哺乳期婦女。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者全麻后，五孔法建立氣腹，腹內(nèi)壓為12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腹腔鏡下完成癌腫切除和淋巴結(jié)清掃，腹壁行5～8 cm 切口，取出標(biāo)本，吻合結(jié)腸直腸，沖凈腹腔。

1.2.2 加速康復(fù)外科干預(yù)方法 對照組行常規(guī)康復(fù)干預(yù)；試驗組行加速康復(fù)外科干預(yù)，①在常規(guī)護理基礎(chǔ)上聯(lián)合人文關(guān)懷。②不進行常規(guī)機械腸道處理，術(shù)前40 min 飲用500 ml 10%葡萄糖溶液，且術(shù)前6 h 禁食，4 h 禁飲。③麻醉采取氣管插管下全麻+硬膜外麻醉。④術(shù)中液體入量控制在1500 ml 以內(nèi)。⑤術(shù)中對輸液和腹腔沖洗液均保溫，同時使用保溫毯。⑥不常規(guī)留置胃管。⑦術(shù)后1 d 拔出導(dǎo)尿管。⑧術(shù)后鎮(zhèn)痛采取羅哌卡因（西安漢豐藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號：1709131、1801221）處理局部傷口及非甾體鎮(zhèn)痛藥物。⑨鼓勵早期進食，清醒后飲少量水，術(shù)后12 h 后進流食；術(shù)后12 h 在醫(yī)護人員指導(dǎo)下進行翻身、坐立活動，次日下床活動。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組術(shù)后首次排氣、下床活動、排便及術(shù)后住院時間。②術(shù)前及術(shù)后7 d 取外周靜脈血，測定血紅蛋白（hemoglobin，Hb）和白蛋白（albumi，ALB）水平。③采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[10]評價患者術(shù)后6、48 h 的疼痛程度；VAS 評分將疼痛程度具體量化，總分0～10 分，得分越高，疼痛越劇烈。④采用EORTC QLQ-C30 測評表[11]對術(shù)前及術(shù)后1 個月生存質(zhì)量評分，包含軀體、情感、認知、角色和社會功能5 個維度，總分0～100 分，評分越高，生存質(zhì)量越好。⑤采用我院自制滿意度調(diào)查表對快速康復(fù)滿意度進行評價，該量表的內(nèi)部一致性評價Cronbach’s α 系數(shù)為0.87，信效度較高；總分100 分，90～100 分為非常滿意，75～89 分為滿意，<75 分為不滿意，滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑥記錄患者術(shù)后感染、腸瘺等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后機體功能恢復(fù)情況比較

試驗組術(shù)后首次排氣時間、下床活動時間、排便時間及術(shù)后住院時間短于對照組（P <0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后機體功能恢復(fù)情況比較（d，）

表2 兩組術(shù)后機體功能恢復(fù)情況比較（d，）

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后7 d ALB、Hb 水平比較

術(shù)前，兩組ALB、Hb 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)后7 d，對照組ALB、Hb 水平低于術(shù)前（P<0.05），試驗組ALB、Hb 水平高于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后7 d ALB、Hb 水平比較（g/L，）

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后7 d ALB、Hb 水平比較（g/L，）

注：與本組術(shù)前比較，aP <0.05。ALB：白蛋白；Hb：血紅蛋白

2.3 兩組術(shù)后VAS 評分比較

試驗組術(shù)后6、48 h VAS 評分低于對照組（P <0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后VAS 評分比較（分，）

表4 兩組術(shù)后VAS 評分比較（分，）

注：VAS：視覺模擬評分法

2.4 兩組術(shù)前及術(shù)后1 個月EORTC QLQ-C30 評分比較

術(shù)前，兩組EORTC QLQ-C30 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)后1 個月，對照組軀體、情感、角色評分高于術(shù)前（P <0.05），試驗組軀體、情感、認知、角色及社會功能評分高于術(shù)前（P <0.05）；且試驗組軀體、情感、角色、認知及社會功能評分高于對照組（P <0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)前及術(shù)后1 個月EORTC QLQ-C30 評分比較（分，）

表5 兩組術(shù)前及術(shù)后1 個月EORTC QLQ-C30 評分比較（分，）

注：t1、P1 值表示兩組術(shù)前比較；t2、P2 值表示兩組術(shù)后1 個月比較

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較

試驗組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P <0.05）。見表6。

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較[例（%）]

2.6 兩組術(shù)后滿意度比較

兩組術(shù)后滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表7。

表7 兩組術(shù)后滿意度比較[例（%）]

3 討論

結(jié)直腸癌發(fā)病率逐漸增高[12]，且發(fā)現(xiàn)時已是進展期[13]，治療方法為腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)[14-17]，較傳統(tǒng)手術(shù)方式創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少[18]，但仍存在術(shù)后導(dǎo)尿、疼痛、應(yīng)激反應(yīng)等。因此，改善患者就醫(yī)體驗，有利于恢復(fù)。加速康復(fù)外科在多種手術(shù)中應(yīng)用，效果較佳，能夠減少疼痛、減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、縮短住院時間，提高生活質(zhì)量[19-21]。

本研究結(jié)果顯示，加速康復(fù)外科干預(yù)后患者術(shù)后首次排氣時間、排便時間及術(shù)后住院時間縮短。傳統(tǒng)觀點認為術(shù)前長時間禁食禁飲可降低患者誤吸風(fēng)險，然而本研究中均無誤吸患者，提示術(shù)前適當(dāng)縮短患者禁食禁飲時間并不會增加誤吸風(fēng)險[22]；而且縮短術(shù)前禁食時間和術(shù)后進食時間，可有效降低因胰島素抵抗引起的分解應(yīng)激反應(yīng)，加快術(shù)后腸功能恢復(fù)[15]；同時術(shù)前不留置胃管可亦減少應(yīng)激反應(yīng)，促進術(shù)后腸功能恢復(fù)[23]。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，減輕了患者術(shù)后疼痛，但據(jù)文獻報道，約25%的患者術(shù)后疼痛依然明顯[24]。本研究試驗組術(shù)后使用羅哌卡因行局部傷口處理，可起到麻醉效果，同時聯(lián)合術(shù)前及術(shù)后心理開導(dǎo)，分散患者注意力，減輕疼痛感，降低患者心理和生理刺激[25]。同時，試驗組術(shù)前4 h 飲500 ml 10%的葡萄糖溶液，未常規(guī)進行機械腸道處理，減少患者不適感及脫水和電解質(zhì)失衡，降低術(shù)后感染風(fēng)險[26]，保溫措施亦可防止術(shù)后感染[27]及凝血功能異常[28-29]。試驗組尿路感染的發(fā)生率低于對照組，與章厚道等[30]研究結(jié)果一致，進一步佐證了術(shù)后及時拔除導(dǎo)尿管可有效降低尿路感染的發(fā)生。另外分析兩組患者ALB 及Hb 變化可知，加速康復(fù)外科干預(yù)創(chuàng)傷小，減少了蛋白的異常分解，利于術(shù)后恢復(fù)。而試驗組EORTC QLQ-C30 評分高與對照組，提示患者的就醫(yī)體驗明顯更積極主動，從而滿意度也明顯升高。

腹腔鏡進展期結(jié)直腸癌根治術(shù)配合加速康復(fù)外科干預(yù)能加快患者術(shù)后腸功能的恢復(fù)，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時間，提高生存質(zhì)量及滿意度。