盧舒雨 黃惠橋 李 宏 陶品月

廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院護(hù)理部，廣西南寧 530007

我國(guó)心血管疾病人數(shù)為2.9 億，其中冠心病有1100 萬，且患者數(shù)量仍持續(xù)增長(zhǎng)，其是導(dǎo)致患者殘疾和死亡的首要原因[1]。心臟康復(fù)是心血管病二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵組成部分，其中運(yùn)動(dòng)處方為其核心內(nèi)容[2]。規(guī)律的運(yùn)動(dòng)能夠改善心血管疾病患者心肺功能、運(yùn)動(dòng)能力，降低心血管疾病死亡率[3-5]。以往心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)方式多以有氧運(yùn)動(dòng)為主，近年研究發(fā)現(xiàn)，抗阻運(yùn)動(dòng)能夠提高左心室舒張壓，改善心肌缺血和外周血管功能，并增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)能力[6-8]?？棺柽\(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)方法包括彈力帶、啞鈴等，其中彈力帶在我國(guó)冠心病患者進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)研究中應(yīng)用廣泛。但國(guó)內(nèi)外相關(guān)抗阻運(yùn)動(dòng)研究的運(yùn)動(dòng)方法多不統(tǒng)一。本研究通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，探討彈力帶參與的抗阻運(yùn)動(dòng)與常規(guī)運(yùn)動(dòng)相較在冠心病患者心臟康復(fù)中的效果差異，為冠心病患者進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案的運(yùn)動(dòng)方法提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象為冠心病或冠心病經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后的患者；②彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)組干預(yù)措施為彈力帶參與的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)；③對(duì)照組干預(yù)措施為單一的常規(guī)運(yùn)動(dòng)；④主要結(jié)局指標(biāo)包括運(yùn)動(dòng)耐力（6 分鐘步行試驗(yàn)）和心肺功能（峰值攝氧量、無氧閾、左心室射血分?jǐn)?shù)、峰值氧脈搏、左室舒張末期內(nèi)徑、峰值功率）。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①綜述、病例報(bào)告等非對(duì)照研究；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，未能獲取全文的文獻(xiàn)，不相關(guān)文獻(xiàn)；③結(jié)局指標(biāo)不符合；④文獻(xiàn)質(zhì)量低下；⑤研究對(duì)象≤10 例。

1.3 檢索策略

以檢索主題詞和關(guān)鍵詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，英文檢索詞：Coronary Disease、Cardiac Rehabilitation、Resistance Training、Elastic Band、Weight-Lifting Strengthening Program；中文檢索詞：冠心病、心臟康復(fù)、抗阻運(yùn)動(dòng)、力量訓(xùn)練、彈力帶。由2 名研究者對(duì)PubMed、Web of Science、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，檢索時(shí)間為自建庫(kù)至2020 年10 月。

1.4 文獻(xiàn)資料提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2 名研究者獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選和數(shù)據(jù)資料提??；如遇分歧則由第3 位研究者討論解決。資料提取包括一般資料（第一作者、發(fā)表年份等）；樣本信息（樣本量）、干預(yù)措施（運(yùn)動(dòng)方式、頻率、強(qiáng)度）、結(jié)局指標(biāo)。采用Cochrane 風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具[10]對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性結(jié)果報(bào)告和其他偏倚來源。滿足以上所有標(biāo)準(zhǔn)為A 級(jí)（低度風(fēng)險(xiǎn)偏倚）；部分滿足為B 級(jí)（中度風(fēng)險(xiǎn)偏倚）；全不滿足為C 級(jí)（高度風(fēng)險(xiǎn)偏倚）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用RevMan 5.3 軟件對(duì)提取的文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行meta 分析，采用Q 檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)對(duì)納入研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若I2≤50%，P≥0.1，則認(rèn)為各研究同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型；若I2≥50%，P≤0.1，則認(rèn)為各研究存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

共檢索文獻(xiàn)976 篇，最終納入12 篇文獻(xiàn)[11-22]，均為中文文獻(xiàn)，流程圖見圖1。12 篇納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。納入文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為B 級(jí)，因以運(yùn)動(dòng)鍛煉作為干預(yù)措施，故在盲法分配和實(shí)施方面難以做到研究者和研究對(duì)象的雙盲法。12 篇文獻(xiàn)中均提到了“隨機(jī)”二字，其中10 篇[11-14,17-22]闡明了隨機(jī)分配序列的具體方法；所有文獻(xiàn)均對(duì)結(jié)局進(jìn)行了完整的報(bào)道，明確報(bào)道失訪及退出的原因。質(zhì)量評(píng)價(jià)見圖2。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 meta 分析

2.2.1 彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)患者心肺功能影的響 共10 項(xiàng)研究[11-14,16-17,19-22]從峰值攝氧量、無氧閾、左心室射血分?jǐn)?shù)3 個(gè)方面比較彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病患者心肺功能的影響，峰值攝氧量（I2=86%，P ＜0.000 01）及左心室射血分?jǐn)?shù)（I2=86%，P ＜0.0001）各研究結(jié)果間有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型比較；無氧閾各研究結(jié)果間同質(zhì)性較好（I2=29%，P=0.21），采用固定效應(yīng)模型比較。結(jié)果顯示彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)組峰值攝氧量[MD=4.01，95%CI（2.62，5.41），P ＜0.000 01]、無氧閾[MD=2.35，95%CI（2.01，2.69），P ＜0.000 01]、左心室射血分?jǐn)?shù)[MD=8.35，95%CI（5.42，11.28），P ＜0.000 01]高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖3～5。

圖3 彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)峰值攝氧量影響的meta 分析

圖4 彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)無氧閾影響的meta 分析

圖5 彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)左心室射血分?jǐn)?shù)影響的meta 分析

2.2.2 彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)患者運(yùn)動(dòng)能力的影響 共5 項(xiàng)研究[13-15,18,22]從6 分鐘步行試驗(yàn)方面比較彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病患者運(yùn)動(dòng)能力的影響，各研究結(jié)果間有異質(zhì)性（I2=93%，P ＜0.000 01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型比較。結(jié)果顯示，彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)組6 分鐘步行試驗(yàn)距離[MD=59.09，95%CI（32.52，85.66），P ＜0.0001]長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖6。

圖6 彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)6 分鐘步行試驗(yàn)影響的meta 分析

3 討論

納入文獻(xiàn)[11-22]中，研究對(duì)象均為冠心病或冠心病PCI 術(shù)后的患者，干預(yù)措施均為有彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)參與的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)，干預(yù)時(shí)間為4～48 周，頻率為2～3 次/周。部分納入文獻(xiàn)[14-16,18,22]中每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間為30～50 min，部分納入文獻(xiàn)[11-13,17,19-21]中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以1RM Brog 疲勞評(píng)分、心率儲(chǔ)備法作為依據(jù)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)循序漸進(jìn)。為了患者安全考慮，每次正式運(yùn)動(dòng)前后應(yīng)增加5～10 min 熱身及放松活動(dòng)。

3.1 彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病患者心肺功能的效果

本研究結(jié)果顯示，有彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)參與的心臟康復(fù)在改善患者心肺功能、提高運(yùn)動(dòng)能力方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。峰值攝氧量是反映心肺功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可用于評(píng)價(jià)心臟病患者的心力衰竭程度、預(yù)后及康復(fù)訓(xùn)練的效果，峰值攝氧量的增加有助于提高冠心病患者的生存率[23-24]。無氧閾是監(jiān)控運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與評(píng)價(jià)心肺功能的重要指標(biāo)，無氧閾水平的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度相當(dāng)于最大攝氧量強(qiáng)度的60%左右，是保證患者在心肺適應(yīng)度內(nèi)進(jìn)行有氧安全運(yùn)動(dòng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[25]。無氧閾的增加提示患者機(jī)體利用氧能力及耐受能力得到提高。左心室射血分?jǐn)?shù)的增加均可直接影響患者的心輸出量。

3.2 彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病患者運(yùn)動(dòng)能力的效果

6 分鐘步行試驗(yàn)與冠心病患者的死亡率存在獨(dú)立的反比關(guān)系[26]，是評(píng)估冠心病患者運(yùn)動(dòng)功能和判斷預(yù)后的有效客觀指標(biāo)[27]。峰值功率也是用于評(píng)價(jià)心功能和運(yùn)動(dòng)活動(dòng)能力的常用指標(biāo)，峰值功率越高，表示患者運(yùn)動(dòng)能力越好[28]。本研究結(jié)果顯示，彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)參與的心臟康復(fù)在改善患者6 分鐘步行試驗(yàn)方面的效果更為明顯，由此推斷彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)可改善血管危險(xiǎn)因素，增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)能力，降低死亡率。

3.3 局限性

①本研究的納入文獻(xiàn)在樣本量、干預(yù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、頻率上均存在差異，可能造成最終測(cè)量指標(biāo)有所誤差；②文獻(xiàn)檢索可能存在不全面問題；③各研究選擇的測(cè)量指標(biāo)、測(cè)量時(shí)間點(diǎn)的不同，以及部分納入的研究樣本量較小，可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚。

4 結(jié)論

彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)參與的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)有助于改善患者心肺功能、提高運(yùn)動(dòng)能力。且彈力帶具有安全性高、有效性好、可行性強(qiáng)、不受場(chǎng)地及天氣限制、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)低的特點(diǎn)，更適合我國(guó)抗阻運(yùn)動(dòng)康復(fù)的開展。因此在冠心病的康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療中，可以建議患者適當(dāng)?shù)脑黾訌椓Э棺桧?xiàng)目，聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)形成個(gè)性化訓(xùn)練方案，為臨床冠心病患者心臟康復(fù)提供更好的方法，促進(jìn)患者康復(fù)效果，提高生活質(zhì)量。