李蘭，唐也芝，袁麗，游敏，江濤，楊麗

（德陽(yáng)市第二人民醫(yī)院，四川 德陽(yáng) 618000）

0 引言

老年2型糖尿?。═ypc 2 diabetes mellitus,T2DM）患者維生素D不足的發(fā)生率明顯高于普通人群[1-2]。維生素D的不足將導(dǎo)致骨鈣、磷代謝的異常，常伴有不同程度的骨丟失，無(wú)論血糖控制如何均會(huì)出血骨密度降低的現(xiàn)象[3-4]。老年2型糖尿病患者維生素D不足增加骨質(zhì)疏松的發(fā)病率，給家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重復(fù)旦，因此骨質(zhì)疏松的早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防及早治療有極其重要的意義[5]。為改善老年糖尿病患者骨質(zhì)疏松的情況，除了給予充足的補(bǔ)充鈣之外，尚應(yīng)注重調(diào)整鈣磷代謝的藥物及輔助治療方案，以期促進(jìn)鈣磷的吸收從而減少骨丟失提高骨量。本研究旨在觀察不同的治療方案在合并維生素D不足的老年糖尿病患者中對(duì)骨密度的影響，分析其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取90例于2017年1月至2019年1月期間在我科住院的年齡大于60歲的2型糖尿病患者。記錄受試者一般資料，將測(cè)定的維生素D結(jié)果在12～20ng/mL之間的90例病例隨機(jī)分為A、B、C三組，每組均30例，A組患者年齡為62～85歲，平均年齡為（72.62±8.63）歲，平均病程為（9.46±2.23）年；B組年齡為63～84歲，平均年齡為（72.69±8.67）歲，平均病程為（9.51±2.31）年；C組年齡為61～86歲，平均年齡為（73.12±8.71）歲，平均病程為（9.45±2.33）年。3組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。全部病例符合2017年版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。所有研究對(duì)象存在以下情況時(shí)則不能納入本研究：①精神行為異常，不能配合觀察的。②甲狀腺功能減退或亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退或亢進(jìn)癥、畸形性骨炎、骨軟化癥、成骨發(fā)育不良等影響骨代謝疾病者。③半年內(nèi)有使用過(guò)影響骨代謝藥物的如：降鈣素、雙磷酸鹽、雌激素及雌激素受體調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物。④存在急性感染、重度貧血、惡性腫瘤、腎切除或維持透析長(zhǎng)期服用活性維生素D的患者。⑤有慢性腎病、慢性肝病 、慢性腹瀉等疾病影響骨代謝者。⑥因患有心腦血管疾病后遺癥者或皮膚疾病而無(wú)法接受陽(yáng)光照射者。

1.2 研究方法

A組單用鈣爾奇D 600mg qd(國(guó)藥準(zhǔn)字H10950029，惠氏制藥有限公司，規(guī)格：每片含鈣600毫克 維生素D 125國(guó)際單位)治療。B組在A組治療基礎(chǔ)上加用α骨化醇0.25ug qd（國(guó)藥準(zhǔn)字H10950135，重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，規(guī)格0.25ug）治療。C組在B組治療方法基礎(chǔ)上加以定期照射人工光照補(bǔ)鈣儀治療3個(gè)療程。三組治療時(shí)間均為6個(gè)月。在治療前、治療6個(gè)月后測(cè)定血清鈣、磷指標(biāo)、甲狀旁腺激素、25（OH）D、骨鈣素、I型膠原C肽（β-CTX）、糖化血紅蛋白和L1～4及股骨頸骨密度值。

1.2.1 標(biāo)本收集

所有受試者晨起取空腹血，采用法檢HPLC-MS/MS（液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜）法測(cè)血清25(0H)D含量。根據(jù)25(OH)D含量不同將研究者分為維生素D充足、不足、缺乏，其意義分別為維生素充足為維生素D＞=50nmo/L(20ng/mL)，維生素D不足為其測(cè)值30-49.9nmoL(12～20ng/mL),維生素D缺乏為其測(cè)值＜30nmoL (12ng/mL)。

1.2.2 雙能X線骨密度儀

采用美國(guó)GE公司的雙能X線骨密度檢測(cè)儀檢測(cè)所有患者治療前后的骨密度值，檢測(cè)指標(biāo)包括：腰椎1～4椎體及股骨頸的骨密度。骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)1994年世界衛(wèi)生組織( WHO) 推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，分為正常骨密度、骨量減少、骨質(zhì)疏松，正常骨密度：T＞-1（骨密度值低于同種族、同性別正常成年人峰值骨密度 1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以內(nèi)），骨量減少：-2.5＜T＜-1(骨密度低于1-2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差），骨質(zhì)疏松：T＜-2.5(骨密度低于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或以上）。

1.2.3 人工光照補(bǔ)鈣儀

采用北京市三益源科技開發(fā)有限責(zé)任公司生產(chǎn)鈣迪生補(bǔ)鈣儀對(duì)C組患者四肢末端皮膚進(jìn)行定期照射治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

研究所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。所有的統(tǒng)計(jì)分析中以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雙側(cè)P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后血清鈣、磷代謝比較

三組治療前后血清鈣、磷水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療前，三組的甲狀旁腺激素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，B組和C組甲狀旁腺激素水平顯著降低（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 3組治療前后血清鈣、磷比較(±s)

表1 3組治療前后血清鈣、磷比較(±s)

注：與治療前比，*P＞0.05；與組間比較，#P＞0.05.

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2.2 三組治療前后25（OH）D和糖化血紅蛋白比較

治療前，三組的25（OH）D及糖化血紅蛋白水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，B組及C組的25（OH）D及糖化血紅蛋白水平均有明顯改善（P＜0.05），A組變化不明顯。見(jiàn)表2。

表2 3組治療后25（OH）D、糖化血紅蛋白比較(±s)

表2 3組治療后25（OH）D、糖化血紅蛋白比較(±s)

注：與治療前比，aP＞0.05；與治療前比，*P＜0.05；與組間比較，#P＞0.05.

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2.3 三組治療前后骨密度比較

治療后B組及C組的L1～4及股骨頸骨密度值水平與治療前比較有顯著升高（P＜0.05）；治療后A組的L1～4及股骨頸骨密度值水平與治療前比較無(wú)顯著改變（P＞0.05），但治療后B組與C組間L1～4及股骨頸骨密度值水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 3組治療前后骨密度及骨代謝狀況比較

2.4 三組骨代謝指標(biāo)比較

治療后B組及C組的骨鈣素水平與治療前比較有顯著升高，I型膠原C肽（β-CTX）水平與治療前比較也有顯著降低（P＜0.05），治療后A組的骨鈣素、I型膠原C肽（β-CTX）水平與治療前比較無(wú)顯著改變（P＞0.05）。但治療后B組與C組骨鈣素、I型膠原C肽（β-CTX）水平組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 三組不良反應(yīng)比較

A組出現(xiàn)胃痛及上腹不適各1例（6.7%）。B組食欲減退1例，上腹不適2例（10%）。C組組食欲減退1例，上腹不適各1例，無(wú)手足皮膚過(guò)敏現(xiàn)象（6.7%）。A組、B組、C組不良反應(yīng)發(fā)生率組間進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表4 三組骨代謝指標(biāo)比較(±s)

表4 三組骨代謝指標(biāo)比較(±s)

注：與治療前比，aP＞0.05；與治療前比，*P＜0.05；與A組間比較，#P＞0.05；與B組比較，bP＞0.05.

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3 討論

中國(guó)是一個(gè)幅員遼闊的國(guó)家，近年來(lái)大量對(duì)維生素D的調(diào)查發(fā)現(xiàn)[8]，中國(guó)人群中維生素D的不足或缺乏現(xiàn)象普遍存在。研究顯示，老年糖尿病維生素D的水平明顯低于非糖尿患者群[9,10]，補(bǔ)充維生素D可以降低血糖及糖化血紅蛋白水平[11]。維生素D是人體中一種不可或缺的脂溶性維生素，分為內(nèi)源性維生素D和外源性維生素D，外源性維生素D從食物中攝取，大部分的維生素D是內(nèi)源性維生素D，來(lái)源于皮膚中的7-α脫氫膽固醇，經(jīng)特定波長(zhǎng)的紫外線合成。維生素D在肝臟中轉(zhuǎn)化為25（OH）D3，再經(jīng)腎臟轉(zhuǎn)化為1，25（OH）2D3，亦為活性維生素D。25（OH）D3是維生素D在人體內(nèi)的主要存在形式，臨床上主要通過(guò)測(cè)定血中的水平來(lái)反映維生素D的儲(chǔ)備情況。

本研究顯示，老年性糖尿病患者存在骨質(zhì)疏松現(xiàn)象，其可能原因由以下三方面導(dǎo)致骨質(zhì)疏松：①2型糖尿病患者出現(xiàn)高血糖時(shí)，滲透性利尿作用使血清中大量的鈣、磷離子排出，血中鈣磷濃度降低。低血磷、鈣會(huì)刺激甲狀旁腺分泌，甲狀旁腺的溶骨作用增強(qiáng)，從而影響骨形成與轉(zhuǎn)換，從而導(dǎo)致2型糖尿病患者發(fā)生骨質(zhì)疏松[12,13]。②成骨細(xì)胞表面存在胰島素受體，其具有促進(jìn)骨內(nèi)氨基酸聚集作用，促進(jìn)核苷酸和骨膠原合成，2型糖尿病患者體內(nèi)胰島素缺乏會(huì)導(dǎo)致骨細(xì)胞數(shù)目減少、骨活性降低，從而影響骨形成和轉(zhuǎn)換而造成骨質(zhì)疏松[14]。③老年糖尿病患者病史長(zhǎng)，多合并腎功能損害，使腎臟1-α羥化酶水平降低，1,25（OH）D生成減少，導(dǎo)致腸鈣吸收降低進(jìn)而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松[15-17]。

本研究顯示，鈣劑聯(lián)合維生素D和/或聯(lián)合補(bǔ)鈣儀效果明顯優(yōu)于單純補(bǔ)充鈣劑，且不良反應(yīng)無(wú)明顯增加。已有的臨床研究顯示，單純的補(bǔ)充鈣劑可短期內(nèi)增加骨鈣水平，但并不能很好的提高成骨細(xì)胞活性、增加骨強(qiáng)度，故對(duì)骨密度的改善效果并不佳。因此，能長(zhǎng)期調(diào)節(jié)患者體內(nèi)鈣磷代謝的藥物和方法是改善老年糖尿病并發(fā)骨質(zhì)疏松的關(guān)鍵。α-骨化醇既能增加鈣、磷在腸道內(nèi)吸收，降低患者甲狀旁腺激素水平從而抑制骨吸收，又能增加患者體內(nèi)β-CTX水平，從而促進(jìn)骨基質(zhì)蛋白和骨膠原的合成[18]。鈣迪生補(bǔ)鈣儀是采用模擬太陽(yáng)光中對(duì)人體有益的紫外線照射人體四肢遠(yuǎn)端皮膚，其機(jī)制為模擬太陽(yáng)光中特定波長(zhǎng)的紫外線（290～315nm），照射皮膚可使皮膚上的7-脫氫膽固醇轉(zhuǎn)變成維生素D3，經(jīng)肝腎的羥化酶后轉(zhuǎn)化為活性維生素D3，維生素D3可調(diào)節(jié)小腸對(duì)鈣磷的調(diào)節(jié)，促進(jìn)腸鈣的主動(dòng)吸收，從而調(diào)節(jié)骨轉(zhuǎn)化，促進(jìn)故形成與骨礦化，增加骨密度而有助于防治骨質(zhì)疏松[19,20]。

綜上，本研究結(jié)果顯示單純補(bǔ)鈣治療對(duì)于老年糖尿病合并骨質(zhì)疏松的患者治療效果不佳。鈣劑聯(lián)合維生素D和/或聯(lián)合補(bǔ)鈣儀可促進(jìn)腸鈣主動(dòng)吸收，調(diào)節(jié)骨轉(zhuǎn)化，促進(jìn)骨形成與骨礦化，增加骨密度。通過(guò)此項(xiàng)研究，給我們有力的理論依據(jù)，維生素D和鈣迪生補(bǔ)鈣儀治療對(duì)于老年糖尿病維生素D不足的患者能有效補(bǔ)充維生素D、增加骨密度，提高骨的穩(wěn)定性，減少骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的跌倒、骨折發(fā)生，提高老年糖尿病患者晚年生活質(zhì)量。但是，目前光照儀尚未普遍應(yīng)用，仍有一些需進(jìn)一步提高的技術(shù)問(wèn)題。