沙熱扎提·依沙江，王蒙蒙，冉謀

（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院高血壓科，新疆 烏魯木齊 830011）

0 引言

原發(fā)性高血壓?。‥ssential Hypertension，EH）作為全球疾病負擔的三大危險因素之一，受環(huán)境和遺傳因素的影響。EH慢性并發(fā)癥中腎損傷的發(fā)病率較高，是終末期腎?。‥RDS）的主要原因[1]。高血壓病與腎損傷既是因果關系，也是互為促進關系，血壓升高可引起腎損傷，腎損傷可使血壓進一步升高進而加重心腦血管等靶器官的損傷，呈惡性循環(huán)[2]。研究表明[3-4]，由于腎臟具有強大的儲備和代償能力，損傷早期癥狀難以識別、腎功常規(guī)檢測指標正常，當出現(xiàn)臨床癥狀及檢測指標升高時，腎損傷往往已到達較為嚴重的程度。尿微量白蛋白肌酐比值（urine micro-albumin creatinine ratio，UACR）是EH患者早期腎損傷較為敏感指標，也是心腦血管不良事件的獨立預測因子[5]。因此，尋找高血壓患者UACR的影響因素，早期采取干預措施延緩或逆轉靶器官損傷及其進一步發(fā)展有著非常重要的意義。

1 研究對象、分組與方法

1.1 研究對象

嚴格按照納排標準選取2015年4月至2017年11月于新醫(yī)大一附院高血壓科住院并明確診斷為EH的患者共444例（女性139例，男性305例）。根據(jù)《中國高血壓防治指南2010年版》建議，24小時尿微量白蛋白肌酐比值＜3mg/mmol為尿微量白蛋白肌酐比值正常（EH組），24小時尿微量白蛋白肌酐比值≥3mg/mmol為尿微量白蛋白肌酐比值增高（EH+UACR組）。

納入標準：（1）均符合《中國高血壓防治指南2010年版》[1]中高血壓的診斷標準；（2）年齡18-65歲；（3）經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準后，自愿參與該研究并且簽署知青同意書患者。

排除標準：（1）明確的繼發(fā)性高血壓；（2）腎臟原發(fā)性疾?。唬?）嚴重心、肝、腎功能不全；（4）內(nèi)分泌系統(tǒng)相關及代謝性疾病；（5）慢性消耗性疾??；（6）口服腎毒性藥物；（7）因各種原因無法配合完成該研究及臨床資料不全者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料的收集

包括性別、年齡、測量身高、體重，計算體重指數(shù)(BMI)，吸煙及飲酒史、家族史。

1.2.2 血液指標測定

所有研究對象抽取空腹肘靜脈血（隔夜空腹＞8h），采用羅氏C8000全自動生化儀測量甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）、同型半胱氨酸（Hcy）、胱抑素C（CysC）、維生素D（VitD）。

1.2.3 尿微量白蛋白肌酐比值（UACR）測定

患者正常飲食，當日清晨8點，排掉首次小便，此后每次小便全部留在清潔的容器中，次日清晨8點記錄容器中尿量，搖勻后取留10-20mL尿標本送檢，采用貝克曼Dxc800全自動生化分析儀檢測24hACR。

1.2.4 血壓測量

采用美國welch Allyn動態(tài)血壓監(jiān)測儀6100監(jiān)測，血壓測量為白天間隔30min、夜間間隔60 min，記錄24h平均舒張壓(24hDBP)和24h平均收縮壓（24hSBP）。

1.2.5 心率測量

采用美國welch Allyn動態(tài)心電圖監(jiān)測儀6100監(jiān)測，記錄24h平均心率（24hPP）。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗；EH患者UACR與各指標之間的相關性采用Parson相關性分析；EH患者UACR的危險因素采用二分類logistic回歸模型分析，以上檢驗均為雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

兩組間性別、吸煙史、飲酒史、家族史、24h平均心率、尿素氮、肌酐、尿酸、總膽固醇、低密度脂蛋白、血清胱抑素C、同型半胱氨酸、維生素D比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組間年齡、高血壓病程、24平均收縮壓、24h平均舒張壓、BMI、甘油三酯、高密度脂蛋白差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 一般資料比較

2.2 原發(fā)性高血壓患者UACR影響因素的Pearson相關性分析

Pearson相關性分析顯示：24h平均收縮壓、24h平均舒張壓、尿素氮、肌酐、甘油三酯、總膽固醇與原發(fā)性高血壓患者ACR呈正相關（r分別為0.247、0.189、0.180、0.133、0.311、0.153，均P＜0.05），見表2和表3。

2.3 原發(fā)性高血壓患者UACR影響因素的Logistic回歸分析

Logistic回歸分析結果顯示：24hSBP和TG是EH患者UACR增高的獨立危險因素，并較高的24hSBP和TG更易出現(xiàn)UACR的增高，見表4。

表2 原發(fā)性高血壓患者UACR與一般資料之間的相關性分析

表4 原發(fā)性高血壓患者UACR影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

原發(fā)性高血壓以動脈血壓升高為特征的慢性疾病。高血壓腎損傷主要機制為良性或惡性腎小動脈硬化，同時伴有不同程度的腎小球及腎小管的損害。高血壓腎損傷特征性表現(xiàn)為微量白蛋白尿，測定UACR并探索其影響因素在預測及評估腎損傷程度中起重要作用[2]。大量調(diào)查研究表明[6-8]，高血壓腎損傷的危險因素較多，單純的控制血壓避免腎損害遠遠不夠，早期發(fā)現(xiàn)其影響因素、識別高危個體非常重要。因此，本研究探討EH患者UACR的危險因素，以期臨床診斷、早期預防及綜合治療提供可行、可靠的理論依據(jù)。

本研究一般資料結果顯示，24h平均收縮壓、24h 平均舒張壓、甘油三酯、BMI較高及年齡、高密度脂蛋白較低的原發(fā)性高血壓患者更易出現(xiàn)UACR增高。初步推測血壓、血脂水平和超重在高血壓腎損害中起重要作用，因此，高血壓患者需要控制血壓的同時關注血脂水平和體質量指數(shù)。Pearson相關性分析結果顯示，24hSBP、24hDBP、尿素氮、肌酐、甘油三酯及總膽固醇與原發(fā)性高血壓患者ACR呈正相關。進一步行Logistic回歸分析，結果顯示：24hSBP是EH患者UACR增高的獨立危險因素，并較高的24hSBP更易出現(xiàn)UACR的增高，與Xie[9]、陳李薩[10]等人研究結果一致。同時TG也是EH患者UACR增高的獨立危險因素，與Raikou[11]等人的研究結果一致。

24hSBP增加高血壓早期腎損傷風險的可能機制為[10,12-14]：①收縮壓升高直接導致腎小球內(nèi)壓力升高，使之形成高壓力、高灌注、高濾過狀態(tài)引起腎小球硬化。②通過增加交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加腎血管收縮力及阻力使腎血流量減少，腎小球和腎小管缺血性損傷引起早期腎損傷。③通過激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）并釋放血管緊張素II（AngII）、前列腺素（PG）等血管活性物質，使腎小球系膜細胞增殖、分泌和收縮，從而引起腎小球硬化及濾過屏障的破壞。④長期高收縮壓促使血管壁增厚、血管平滑肌細胞增生，損傷內(nèi)皮細胞屏障完整性和細胞通透性，加重腎損傷。

TG引起高血壓患者早期腎損傷的可能機制為[15-16]：①甘油三酯是動脈粥樣硬化的危險因素，通過促進腎內(nèi)大血管及微血管硬化和改變腎內(nèi)脂肪酸結構引起腎小球硬化；②腎小球脂質沉積可引起單核/巨噬細胞的聚集及活化、增強氧化應激、破環(huán)內(nèi)皮細胞功能，從而引起腎損傷；③通過增加血漿粘度影響腎小球血流動力學加重腎損傷。

綜上所述，EH患者早期腎損害與24hSBP和TG有關。所以在臨床工作中針對24hSBP和TG較高的患者更應積極控制危險因素，并定期行UACR測定評估高血壓腎臟早期損害。